Auf Crashkurs: Herzmedikation und Antibiotika

16. Februar 2012
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Die stetig zunehmende Resistenz von Keimen macht Innovationen im Bereich der Antibiotika zwingend notwendig. Neben einem großen Wirkungsspektrum und einer guten Verträglichkeit wird nicht selten die Bedeutung eines geringen Interaktionsrisikos übersehen.

Kaliumspiegel im Blick behalten

Besonders kritisch wird es, wenn die therapeutische Breite der Begleitmedikation gering ist. Und so wundert es nicht, dass Antibiotika besonders mit Herzmedikamenten bedrohliche bis lebensgefährliche Wechselwirkungen auslösen können.

Spironolacton als kaliumsparendes Diuretikum kann bei Überdosierung den Kaliumspiegel bedenklich in die Höhe treiben und Rhythmusstörungen auslösen. Da auch Trimethoprim-Sulfamethoxazol eine kaliumretinierende Wirkung hat, kann sich eine mit diesen Antibiotika therapierte Blasenentzündung bedrohlich aufs Herz auswirken.

Kanadische Forscher führten eine Fallkontrollstudie mit dem Parameter „Krankenhauseinweisung wegen Hyperkaliämie“ als Endpunkt durch. Über einen Zeitraum von 18 Jahren wurden über 6000 derartiger Klinikeinweisungen bei älteren Patienten dokumentiert, die Trimethoprim-Sulfamethoxazol erhalten hatten. Über 300 dieser Kaliumentgleisungen waren in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer Antibiotikatherapie aufgetreten. Verglichen mit einer Therapie mit Amoxicillin war das Risiko für eine schwere Kaliumentgleisung 12-fach höher. Etwa 60 % der Klinikeinweisungen wären vermeidbar gewesen, hätte der erstbehandelnde Arzt gegen die bakterielle Infektion (Zystitis) etwas anderes als Trimethoprim-Sulfamethoxazol gegeben. Nitrofuratoin steigert auch den Kaliumspiegel, jedoch nicht so extrem. Unter Norfloxacin wurde ein Kaliumanstieg nicht beobachtet.

Clarithromycin zwingt zum Interaktionscheck

Das Makrolidantibiotikum Clarithromycin hat sich besonders zur Therapie atypischer Pneumonien bewährt und wird auch ausgedehnt zur Helicobactereradication eingesetzt. Es ist in der Lage, zahlreiche schwere bis lebensbedrohliche Interaktionen auszulösen. Patienten die das Antiarrhythmikum Disopyramid einnehmen, solle keinesfalls Clarithromycin verordnet werden.

Paar et al. von der Medizinischen Universitätsklinik Bonn berichten im Lancet über eine lebensbedrohliche Wechselwirkung zwischen Clarithromycin und Disopyramid. Eine 74-jährige Patientin wurde wegen eines chronischen, Helicobacter-pylori-positiven Duodenalgeschwürs mit Clarithromycin, Metronidazol und Omeprazol therapiert. Die Patientin nahm weiterhin seit 7 Jahren 2mal/d 200 mg Disopyramid wegen Herzrhythmusstörungen. Bis zum Beginn der Eradikationstherapie war das QT-Intervall ebenso wie die Nierenfunktion normal. Sechs Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie kollabierte die Patientin infolge Kammerflimmern. Nach erfolgreicher Reanimation zeigte sich eine deutliche QT-Verlängerung. Das Serum-Kalium betrug 3,0 mmol/I; eine U-Welle war nicht erkennbar. Obwohl die Hypokaliämie therapiert wurde, normalisierte sich das QT-lntervall erst innerhalb von drei Tagen.

Clarithromycin, aber auch Erythromycin, können den Metabolismus von Disopyramid durch Beeinflussung der Cytochrome CYP3A inhibieren. Da Omeprazol und Metronidazol andere Zytochrome inhibieren, war Clarithromycin rasch als Metabolismushemmer von Disopyramid ausgemacht. Die nach Absetzen von Disopyramid gemessene Plasmahalbwertszeit war mit 40 Stunden im Vergleich zu 9 Stunden erheblich verlängert. Da eine U-Welle fehlte und die Kaliumentgleisung moderat war, müssen andere Gründe der Interaktion für das Kammerflimmern verantwortlich gewesen sein.

Clarithromycin interagiert auch besonders heftig mit dem Gichtmittel Colchicin, jeder zehnte Patient bezahlt diese Kombitherapie mit seinem Leben. Die extrem enge therapeutische Breite des Mitosehemmstoffes aus der Herbstzeitlosen wird mit Colchicin noch enger.

Frauen flimmern häufiger

Eine Vielzahl von Arzneistoffen kann zu einer Veränderung der QT-Zeit im EKG führen. Durch eine Hemmung kardialer Kalium-Kanäle wird die QT-Zeit verlängert. Das entstehende Long-QT-Syndrom oder kurz LQT-Syndrom ist ein wichtiger Risikofaktor für die Auslösung von Herzrhythmusstörungen. Diese können in seltenen Fällen zu Kammerflimmern und zum plötzlichen Herztod führen. Das bis 2007 etablierte Antitussivium Clobutionol musste wegen dieser Nebenwirkung das Apothekenregal räumen.

Besonders Frauen sind von dieser Art der Neben- und Wechselwirkung betroffen. Über 70 Prozent der iatrogen induzierten LQT-Arrhythmien sind weiblich. Vermutlich haben Frauen eine geringere Repolarisationsreserve als Männer. Außerdem ist ihre QTc-Zeit bereits unter Ruhebedingungen etwas länger als die von Männern.

Antibiotika, die eine QT-Zeit-Verlängerung hervorrufen können:

  • Azithromycin
  • Ciprofloxacin
  • Clarithromycin
  • Erythromycin
  • Levofloxacin
  • Moxifloxacin
  • Ofloxacin
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol

Roxithromycin und Telithromycin sind bei QT-Zeit-Verlängerung absolut kontraindiziert

Fett weg, Muskel auch

Für Patienten die Statine enthalten, sollten Makrolide unbedingt gemieden werden. Die ABDA-Datenbank stuft diese Wechselwirkung als schwerwiegend ein. Es besteht die Gefahr von heftigen Myopathien und einer Rhabdomyolyse.

Chinolone: neue Interagieren weniger

Fluorchinolone haben sich in der Therapie von Pneumokokkeninfektionen bewährt. Alle Chinolone haben die Eigenschaft mit mehrwertigen Metallionen schwerlösliche Komplexe zu bilden. Einige der älteren Chinolone besitzen eine deutliche Hemmwirkungen auf Arzneimittel-metabolisierende Enzyme vom Typ CYP 1A2. Für Moxifloxacin wurde nachgewiesen, dass es den Wirkstoffspiegel von Digoxin steigern kann. Vermutlich werden Transporteiweiße wie das P-Glycoprotein beeinflusst.

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Kardiologie, Medizin

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