OP: Liegenbleiben, Ihr Entlassungswert ist zu hoch!

30. Januar 2015
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Unabhängig von Alter und Konstitution genesen manche Patienten nach einer OP sehr schnell, andere brauchen deutlich länger, um wieder auf die Beine zu kommen. Daten aus einer Blutprobe könnten künftig Licht ins Dunkel um den voraussichtlichen Heilungsverlauf bringen.

„Können Sie mir sagen, wann ich aus dem Krankenhaus entlassen werde und wann ich wieder zur Arbeit gehen kann?“ Fragen wie diese hören Ärzte wohl am häufigsten von ihren Patienten. „In der Regel dauert die Genesung …“ So oder so ähnlich lautet meist die Antwort, basierend auf der Erfahrung mit Patienten mit ähnlichen Leiden in der gleichen Altersgruppe. Eine schnelle Heilung nach einer Operation bedeutet aber nicht nur für den Patienten Wohlbefinden, sondern auch einen ökonomischen Vorteil durch geringere Pflegekosten und weniger Verlusttage bei der Arbeit.

„In der Regel“ bezeichnet aber selbst bei Patienten mit ähnlichen Voraussetzungen oft eine große Spanne. Wie schnell der frisch Operierte in diesem Zeitraum wieder auf die Beine kommt, war bisher kaum vorherzusagen. Eine Zusammenarbeit zwischen Anästhesisten und Immunologen von der Harvard University hat nun dazu geführt, dass es vielleicht in Zukunft verlässliche Marker gibt, die einen Schnell- vom Langsamgeneser unterscheiden. Zumindest dann, wenn sich die Ergebnisse dieser vorerst kleinen Studie bestätigen.

Trauma: Alarmine schalten Immunsystem an

Fest steht, dass das Immunsystem bei einem Verletzungstrauma wie einer schweren Operation eine bedeutende Rolle bei der Heilung spielt: Innerhalb weniger Stunden rekrutiert die Körperabwehr Neutrophile Granulozyten und Monozyten. Die dazu gehörigen Botenstoffe heißen bezeichnenderweise „Alarmine“, wie etwa HMGB1 (High-Mobility-Group-Protein B1). In der Folge tauchen dann auch Zytokine wie TNFα, IL-1ß und IL-6 auf. Zusammen mit Signalen aus der Umwelt sorgen sie für die Wundheilung und Erholung des Körpers.

Bisher wusste man ungefähr, welche Stoffe dabei im Kreislauf die wichtigen Signale überbringen und welche Immunzellen eine besondere Rolle spielen. Bisher ließ sich wegen fehlender Werkzeuge nicht sagen, was dabei im Einzelnen vor sich geht. Martin Angst und Garry Nolan haben sich zusammengeschlossen und relevante Zellen durch Einzelzell-Massenzytometrie analysiert. Die erst vor wenigen Jahren entwickelte Technik ist eine Art Kombination der gut etablierten fluoreszenzgestützten Durchflusszytometrie und einer massenspektrometrischen Analyse mit stabilen Metall-Isotopen.

Einheitliche Immun-Signatur, unterschiedlich starke Zellaktivität

Die Wissenschaftler suchten sich ein klinisches Modell, das mit einem starken Eingriff und relativ großer Gewebezerstörung verbunden ist. 32 Patienten mit einer Hüftendoprothesen-Implantation spendeten eine Blutprobe eine Stunde vor der Operation sowie drei Proben einen, drei und 30 bis 40 Tage danach. Aus den Antworten auf einen Fragebogen an den Patienten errechnete das Forscherteam dann das Tempo seiner Rehabilitation. Der Studienteilnehmer dokumentierte darin das Ausmaß seiner Schmerzen, Erschöpfung/Fatigue und die Funktion des neuen Hüftgelenks. Die Massenzytometrie charakterisierte parallel dazu die Immunzellpopulationen aus den Blutproben.

Besonders fiel den Forschern dabei die Monozyten-Population mit den Oberflächenantigenen CD11, CD14, CD33 und HLA-DR(low) auf. Obwohl diese Zellen nur ein bis zwei Prozent der gesamten Leukozyten ausmachen, hängt es anscheinend von ihrer Aktivität ab, wie schnell sich der Patient von der Operation erholt. Marker dafür sind vor allem die Transkriptionsfaktoren STAT-3 (Signal transducer and activator of transcription 3), CREB (cAMP response element-binding protein) und NFκB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cell).

Schon 24 Stunden nach der Operation steigt der Anteil dieser Zellen auf ein Vielfaches an. Bei der Analyse der Zell-Signalwege anhand von Protein-Phosphorylierungsreaktionen zeigten alle Patienten ein weitgehend einheitliches, typisches Muster. Soweit die Gemeinsamkeit unter allen Teilnehmern. Unterschiedlich war jedoch die Aktivierung ihrer Monozyten-Population. Je stärker diese Zellen ihren Metabolismus schon kurz nach dem Trauma ankurbelten, desto länger dauerte es, bis der Patient sich von der OP erholte, gemessen in Schmerzen, Müdigkeit und Funktion der neuen Hüfte. Die Unterschiede bei den Transkriptionsfaktoren trugen zu etwa 40 bis 60 Prozent der Variabilität beim Heilungsprozess bei.

Bessere Zell-Analyse durch Massenzytometrie

Eine solche gleichzeitige Analyse vieler Parameter in ganz unterschiedlichen Zellpopulationen war mit den bisher etablierten Methoden kaum möglich. Während die Durchfluss-Zytometrie maximal 12 bis 15 Parameter analysieren kann, erlaubt die Massenzytometrie 50 und mehr. Statt mit Fluoreszenzmarkern werden dabei die Antikörper und Bindungsproteine mit stabilen Isotopen von seltenen Erden markiert. Ein geeignetes Massenspektrometer kann dann die Marker auf den einzelnen Zellen genau differenzieren. Überlagerungseffekte oder Kreuzreaktionen mit zelleigenen Proteinen wie bei der Fluoreszenz kommen dabei nicht vor.

Bei diesen Experimenten „konnten wir nicht nur die Identität der Immunzellen genau beobachten, sondern auch ihre Gesinnung“, beschrieb Garry Nolan bildlich den Fortschritt in dieser Richtung. Die Antwort des Körpers auf ein Trauma scheint demnach sehr strukturiert zu verlaufen. Dabei fährt der Körper bei der Erholung zuerst die erlernte Immunabwehr und das angeborene Immunsystem hoch. Erst in einer späteren Phase haben dann spezifische B- und T-Zellen einen erleichterten Zugang zur Wunde.

Optimierte Erholungszeit

16 Millionen mal lag 2013 ein Patient auf dem OP-Tisch einer deutschen Klinik. Fast jeder zweite davon ist älter als 65 Jahre. Nicht nur im ökonomischen Sinn spielt die Zeit bis zur vollständigen Genesung eine wichtige Rolle, sondern auch im Hinblick auf eine bessere Lebensqualität nach einer Operation. In den letzten Jahren sind die Klinikaufenthalte auch nach schwereren Eingriffen immer kürzer geworden – dank abgestimmter Pflege und optimierter nachoperativer Therapie. Die Arbeit aus „Science Translational Medicine“ zeigt nun auf einen konkreten physiologischen Marker, der auf eine schnelle oder langsame Rehabilitation hinweist.

Das Team aus Harvard verlautete, als nächsten Schritt nach präoperativen Markern zu suchen, die mit einem schnellen oder langsamen Heilungsprozess zusammenhängen. Möglicherweise, so spekulieren die Autoren beim Blick in ihre Glaskugel, könnte man eines Tages sogar in den entsprechenden molekularen Mechanismus eingreifen, um so zu noch schnellerer Erholungszeit zu kommen.

86 Wertungen (4.63 ø)

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13 Kommentare:

Medizinjournalist

Ich find es es schade, dass Ergebnisse zerrissen werden, bevor sie überhaupt in der Klinik ankommen. Auch wirkungsvolle Medikamente haben irgendwann einmal mit einem Mäuseversuch angefangen.
Zu Ihrer Frage: Man könnte bei den “Langsamgenesern” schauen, was bei Ihrem Immunsystem schlechter (oder auch besser – vielleicht ist es ja gar kein Vorteil schnell gesund zu werden?) läuft und ihnen dann eine andere Therapie zukommen lassen als der anderen Gruppe. Ich jedenfalls fänds von Vorteil, wenn gerade ältere nicht wochenlang in der Klinik liegen müssten und schnell(er) wieder auf die Beine kommen.
“Rausselektieren ” klingt für mich nach politisch sehr belasteter Ideologie. ich finds zwar nicht schlecht, wenn sich aus dem Artikel eine gesundheitspolitische Diskussion entwickelt. Die Absicht dieses Artikels war jedoch nicht im Geringsten politisch. Man kann das natürlich auch so sehen: Jeder gesunde Mensch bringt Ärzten und Kliniken weniger Einkommen….

#13 |
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@ Gast, 31. Januar 17 05:
Bravo! – Ansonsten: der prognostische Nutzen einer solchen Untersuchungskaskade erscheint mir (selbst, wenn sich die Ergebnisse bestätigen sollten) durchaus überschaubar zu sein. Und was den wirtschaftlichen Aspekt angeht: ja, was ist denn nun mit den mutmaßlichen “Langsamgenesern” – will man die rausselektieren??

#12 |
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Gast
Gast

@ Birgit Flottmeier “zicken” können nur Frauen.
Sie müssen auch zwischen den Zeilen lesen lernen.
Man kann weder eine Operation ablehnen, noch die Entlassung ohne Anpassung auf den aktuellen Zustand vornehmen.
Worin also soll genau der Wert eines überaus ominösen “Markers!” liegen, obwohl es mindestens 20 bessere gibt, die seit Jahrzehnten bekannt sind.
Nach den “Abrechnungsregeln” ist sogar eine verlängerte Liegezeit aus “sozialen Gründen” möglich, womit schlicht die “Selbstversorgungssituation” zuhause gemeint ist.
Die Unterschiede in der Genesung sind um so geringer, je “organischer” der Schaden ist,
sprich, die Wundheilung ist auch in höchstem Alter kaum beeinträchtigt, solange keine ernsthafte Unterernährung vorliegt,

und um so größer, je mehr die “psychische” Komponente gemeint ist,
bei der sich immer mehr unwissenschaftliche Beliebigkeit breit macht.
Hier sehe ich viel mehr Handlungsbedarf, weil mit der Explosion der Zahl der “Psychologen” die Krankheitsdiagnosen ebenfalls explodieren,
ein Fass ohne Boden.
Sparen möchte man immer nur im “organischen” Bereich.

mfG

#11 |
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Hat eigentlich irgendjemand den Artikel gelesen, anstatt (mal wieder) drauf los zu polemisieren?
Aussage: 1) Es gibt Unterschiede in der Genesung, denn wir sind alle Individuen.
2) Forschergruppen arbeiten an Markern, die die einzelnen Individuen identifizieren und so den wahrscheinlichen Genesungszeitpunkt sicherer vorhersagen können.
Meine Folgerungen:
a) Sorge: Müssen dann in ferner Zukunft Menschen, die zu den “Langsamgenesern” gehören, höhere Verwicherungsbeiträge zahlen, da vor Abschluss ein solcher Test verlangt wird?
b) Medizinischer, laienhafter Vorschlag zum Nutzen: Patienten, die nicht so wirklich auf die Beine kommen, aber laut Test zu den “Langsamgenesern” lässt man dann Ruhe zur Erholung, während “Schnellgeneser” in der gleichen Situation eher in das “diagnostische Karrussell” eingespannt werden.
Ach übrigens:
Diese Zickerei geht mir und wahrscheinlich auch anderen Nutzern wirklich auf die Nerven!!!
In erster Linie sollte hier doch eine fachliche Diskussion stattfinden!

#10 |
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Heilpraktiker

Ich bin in Uruguay 2 mal am Hueftgelenk operiert worden ( Rueckenmarks Anaesthesie) – Beim ersten Mal 4 Tage Klinik – beim 2 Mal 3 Tage) Jeweils nach Rueckkehr nach Hause sofort mit dem Auto unterwegs. Die ganzen Parameter moegen ja sehr interssant sein – aber ich glaube, dass das Ganze auch auf die persoehliche = psychologische Ausgangssituation abgesehen werden muss. Wer die Schmerzen vor einer OP kennt, kann eigentlich nur noch von einer OP begeistert sein. Und das Bisschen “Gezpiepse” nach einer Hueft-OP sollte wirklich nur den “Memmen” ueberlassen sein. Damit ist der KH Aufenthalt dann auch erklaert…..
Wuensche allen noch zu operierenden gute Hoffnung und Motivation.
Saludos Peter Held

#9 |
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Gast
Gast

wir operieren am liebsten kerngesunde Patienten,
mit ausgezeichneten “Markern”

#8 |
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Gast
Gast

@Ralf-Dietmar Kallweit also vieviel EURO bekommt der niedergelassene Facharzt, der auch noch operiert, sonst wird es zu billig,
vom Steuerzahler für den Bau und die apparative Einrichtung seiner Praxis, Klimatisierung für den Op bitte nicht vergessen!
(0 EURO)
Und wieviel das Krankenhaus?
(ALLES)
Und dann wissen Sie doch sicher wieviel so eine stationäre Leistenhernie “bringt”,
verglichen mit einer ambulanten (1/4)
???

#7 |
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Weitere medizinische Berufe

Fallpauschalen hin, Anregung (oder fast Zwang, wenn ich Herrn Hoffmann richtig verstehe) zum Länger-im-KH-verweilen hängt vermutlich auch mit der Versicherung zusammen. Privat: bitte lieber länger, GKV: bitte bald Betten wieder freimachen. Kostenzwang im Krankenhaus ist wirklich nicht zu unterschätzen.
Vielleicht sind dann die im Artikel vorgestellten “objektiven” physiologischen Marker, die auf eine schnelle oder langsame Rehabilitation hinweisen, nützlich.

#6 |
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Rettungsassistentin

Na, das hört sich doch gut an, oder? Ich überlege nur die ganze Zeit, warum wir dann regelmäßig Patienten aus einer Reha – Klinik notfallmäßig wieder in eine Akutklinik einliefern, da diese viel zu früh entlassen wurden und keiner der Patienten verstehen konnte, daß man in einer Reha – Klinik keine oder nur mäßige Wundversorgung durchführen kann, keine EKG – Ableitungen deffinieren kann / oder will vorsichtig gesagt. Theorie und Praxis momentan … da klaffen Welten …
Die Fallpauschale macht´s möglich …

#5 |
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Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann
Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann

@Herr Kallweit
Daß Sie sich trauen, sowas öffentlich mitzuteilen… hoffentlich haben Sie einen guten Anstellungsvertrag….
Komme gerade als Pat. aus so einem medizinischen Supermarkt, genannt Stadtkrankenhaus. Es gilt: hat der Rettungsdienst jemanden gebracht, bleibt der so lange da wie möglich, wir finden schon was und notfalls noch was anderes. Wenn Pat. gehen möchte, werden strenge ärztliche Bedenken geäußert, bis er erschrickt, und freiwillig eine Woche verlängert. Essen ist ja gut, die Schwestern nett…
So geht das in den Kliniken. Wie war das mit der Kostenexplosion im Gesundheitswesen?

#4 |
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Rettungssanitäter

Entschuldigung,
mein Kommentar galt dem Kommentar von ” Arzt” (29.Januar 2015 um 17:58)

#3 |
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Rettungssanitäter

So ein Unfug … haben Sie die letzten Jahre im Krankenhaus mal nur einen Tag gearbeitet? Sagt Ihnen der Begriff. ( zu deutsch) Fallpauschale was? Nee ? das glaube ich .Und schön weiter träumen bitte.
Aber wenn es da besser ist gehen Sie doch da hin.

#2 |
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Arzt
Arzt

in USA wird bereits ca. 80% ambulant operiert,
das geht allerdings nicht nur von den Ökonomen aus, sondern auch von den Patienten selbst.
Ich hab hier in Deutschland einer Patientin mal angeboten nach einer (endoskopischen) Gallenblasenentfernung am nächsten Tag nach Hause zu gehen,
darauf war Sie allerdings beleidigt und wollte sich beim Verwaltungsleiter über mich beschweren, ha, ha.
Bei uns wird das ja eher auch (politisch) behindert.
Komplett staatsfinanzierte Krankenhäuser sollen zunehmend selbstfinanzierte Praxiskliniken ersetzen.
Teure Staatsmedizin.

#1 |
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