Altersdepression: Arznei essen Seele auf

29. Januar 2015
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Wenn Depressionen mit fortschreitendem Alter zunehmen, sollen oft Antidepressiva Abhilfe schaffen. Doch pharmakokinetische und -genetische Veränderungen im Alter machen eine Therapie mit Psychopharmaka zu einer Herausforderung.

Depressionen im Alter nehmen zu, ebenso wie die Verschreibung von Antidepressiva. Wie eine Studie von Luppa et al. zeigen konnte, liegen die hohen Prävalenzzahlen depressiver Erkrankungen bei über 75-Jährigen bei 7,2 Prozent für eine Major Depression sowie bei 17,1 Prozent für depressive Störungen insgesamt. Die S-3-Leitlinie „Unipolare Depression“ sieht eine Wirksamkeit von Antidepressiva auch für ältere Patienten als belegt an. Diese sollten daher in gleicher Weise behandelt werden wie jüngere. Im Vergleich zu jüngeren Patienten sei das Nebenwirkungsprofil bzw. die Verträglichkeit noch stärker zu beachten, so die Leitlinienautoren. Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden großen Antidepressivagruppen TZA (Trizyklisches Antidepressivum) und SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer), aber auch zu anderen bzw. neueren Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Venlafaxin, Mirtazapin) wurden bislang nicht nachgewiesen. Die Leitlinie rät dazu, „bei älteren Patienten sollte eine Behandlung mit TZA in einer erniedrigten Anfangsdosis begonnen werden.“

SSRI nicht immer geeignet

Veränderte Ausscheidungsverhältnisse, Begleiterkrankungen und insbesondere kardiale Komorbidität beeinflussen die Auswahl der Psychopharmaka im Alter. SSRI und TZA unterscheiden sich grundlegend im Nebenwirkungsprofil. SSRI werden bei vermeintlich besserem Risikoprofil im höheren Lebensalter zunehmend häufiger verordnet, aber auch die Verschreibungszahlen von trizyklischen Antidepressiva zeigen sich konstant. 2011 warnte die Food and Drug Administration (FDA) in den USA davor, dass das SSRI Citalopram dosisabhängig zu einer Störung des Reizleitungssystems des Herzens führen kann. Die Folge ist eine Verlängerung der QTc-Zeit und die damit verbundene Gefahr von ventrikulären Arrhythmien, vor allem Torsades de pointes.

In Deutschland warnte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeinsam mit den Herstellern in einem Rote-Hand-Brief vor dieser Nebenwirkung bei Senioren. Die zugelassene Höchstdosis wurde von 60 mg auf 40 mg reduziert. Für betagte Patienten wurde die Menge noch weiter reduziert. Patienten über 60 Jahre dürfen maximal 20 mg statt 40 mg einnehmen. Vor der gemeinsamen Gabe von anderen potenziell QTc-Zeit verlängernden Medikamenten wird gewarnt. Auch für das strukturverwandte Escitalopram wurden entsprechende Warnhinweise ausgesprochen.

Gut gelaunt gestürzt

In einer Studie von Sterke et al. wurde über die dosisabhängige Zunahme von Sturzereignissen unter Behandlung mit SSRI, bei gleichzeitig an Demenz erkrankten Patienten berichtet. Eine erhöhte Sturzneigung ist allerdings auch unter TZA beschrieben.

SSRI doch bessere Alternative?

In der Priscus-Liste hingegen werden SSRI als Therapiealternative zu TZA genannt. Lediglich Fluoxetin wird hier ausgeklammert. „Die neueren SSRI sind in der Regel besser verträglich und weniger toxisch als die älteren TZA, die im Vergleich zu anderen Antidepressiva eine gleiche Wirksamkeit aufweisen. Andererseits liegen zu den älteren Präparaten meist umfassendere Erfahrungen bezüglich seltener Nebenwirkungen und zur Höhe therapeutisch wirksamer Plasmaspiegel vor“, so die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in ihrer Leitlinie.

SSRI erhöhen das Risiko von Blutungskomplikationen. Unter Kombinationen mit Thrombozytenaggregationshemmern wie ASS oder Clopidogrel steigt dieses Risiko zusätzlich an. Viele ältere Patienten erhalten Diuretika. Unter SSRI steigt bei einer Kombitherapie das Risiko einer Hyponatriämie. Auch auf Calcium haben SSRI einen Einfluss. Die Knochendichte kann unter der Therapie abnehmen und das Risiko einer Osteoporose ansteigen.

Mirtazapin wird neben den meisten SSRI als mögliche Alternative zu TZA in der Priscus-Liste genannt. Wie auch viele TZA kann das Pharmakon zu einer Appetit- und Gewichtszunahme führen. Bei Diabetikern und Adipösen sollte eine Therapie überdacht werden.

TZA nicht für Demente

Laut Empfehlungen der DGPPN sollen TZA bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung nicht verordnet werden. Generell wird keine Kombination mit anderen, potenziell QTc-Zeit verlängernden Medikamenten empfohlen. Auch vom Einsatz bei demenziellen Erkrankungen wird aufgrund der anticholinergen Wirkkomponente mit Gefahr der Delirentwicklung beziehungsweise Verschlechterung der kognitiven Funktionen abgeraten. TZA haben eine geringe therapeutische Breite, bei Patienten mit Suizidgedanken muss eine strenge Nutzen-Risiko-Relation erwogen werden. Ein Blick in die Priscus-Liste erleichtert die Auswahl der Psychopharmaka. Nortriptylin scheint bei älteren Menschen weniger zu orthostatischen Reaktionen zu führen und wird nicht in der Liste aufgeführt. In den DGPPN-Leitlinien wird empfohlen, die Anfangsdosis zu halbieren und gegebenenfalls langsam aufzudosieren und den Plasmaspiegel zu kontrollieren.

Erst testen, dann schlucken

Unabhängig vom Alter des Patienten ist bekannt, dass die Pharmakogenetik einen teilweise erheblichen Einfluss auf die Wirkung und Nebenwirkung von einigen Pharmaka haben kann. Für einige wenige Arzneistoffe ist valide nachgewiesen, dass pharmakogenetische Parameter tatsächlich klinisch bedeutsam sind, u. a. für Tamoxifen, Clopidogrel, Statine, Phenprocoumon und eben Psychopharmaka.

Für den Metabolismus vieler Antidepressiva sind die beiden Cytochrom P450-Enzyme CYP2C19 und CYP2D6 zuständig. Jeder Zweite besitzt eine funktionell auffällige Variante in einem der beiden Gene. Trotz gleicher Dosierung ergeben sich teilweise erhebliche Unterschiede im Blutspiegel. Bei einem Patienten bedeutet dies keine Wirkung, für den anderen erhebliche Nebenwirkungen.

Folgende Metabolisierer-Typen existieren:

  • Langsamer Metabolisierer (poor metabolizer, Abk. PM): kein funktionsfähiges Enzym
  • Intermediärer Metabolisierer (intermediate metabolizer, Abk. IM): intermediäre Menge an funktionsfähigem Enzym
  • Extensiver Metabolisierer (extensive metabolizer, Abk. EM): „normale“ Menge an funktionsfähigem Enzym
  • Ultra-schneller Metabolisierer (ultra-rapid metabolizer, Abk. UM): überschüssige Menge an funktionsfähigem Enzym

Gentest macht Therapie sicherer

Neuroleptika wie beispielsweise Amitriptylin, Imipramin, Risperidon, Haloperidol oder Aripiprazol werden durch das Cytochrom-P450-Enzym CYP2D6 verstoffwechselt. Acht Prozent der europäischen Bevölkerung verfügt nicht über ein aktives Enzym, ein Prozent weist eine extrem hohe Aktivität auf. Über CYP2C9 werden u. a. Doxepin und Fluoxetin metabolisiert. Bei den selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern und den selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSNRI) spielen pharmakokinetische Effekte durch eine veränderte Enzymausstattung nur eine geringe Rolle.

Der Generikakonzern Stada bietet derzeit vier DNA-Tests (Clopidogrel, Statine, Tamoxifen, Antidepressiva) an. Auch bio.logis ist seit 2012 in Apotheken mit DNA-Tests vertreten. Einen kompletten Fingerabdruck erstellt Humatrix. Molekulardiagnostische Testsysteme können vorhersagen, welches Antidepressivum in welcher Dosierung für den jeweiligen Patienten am besten geeignet ist. Berücksichtigt werden derzeit insgesamt 16 häufig eingesetzte Substanzen aus den Wirkstoffklassen SSRI, SSNRI, Trizyklika und Tetrazyklika. Bei Antidepressiva mit gut untersuchter Pharmakokinetik lässt dies einen Rückschluss auf die individuelle Wirksamkeit zu. Der Test lässt keine Aussage darüber zu, ob das Psychopharmakon zur Diagnose passt. Er sagt voraus, welchen Einfluss die Pharmakogenetik des Patienten auf den Blutspiegel des Pharmakons ausübt. Anhand des ausführlichen Wirkprofils kann der Arzt eine patientenorientierte Therapie einleiten.

Genetik nicht ohne Monetik

Im Rahmen einer Erprobungsregelung übernimmt die Brandenburgische BKK die Kosten für den Statin-Test bei bestimmten Versicherten. Mittlerweile haben sich rund 20 Patienten testen lassen, ein halbes Dutzend Ärzte unterstützt das Projekt. Bei der Kasse ist man trotz der geringen Teilnehmerzahlen zufrieden. Die Tests sind in ausgewählten Apotheken verfügbar und kosten inklusive Laboruntersuchung rund 260 Euro. Dazu kommen die Kosten für den behandelnden Arzt, der die Blutprobe entnimmt und an die Firma Humatrix einschickt. Die Tests erfüllten die Vorgabe des Gendiagnostik-Gesetzes.

Die Techniker-Krankenkasse (TK) sieht das ganz kritisch: „selten gibt es nur richtig-positive und richtig-negative Ergebnisse“. Patienten, die wegen einer Biomarker-Diagnose von einer Therapie ausgeschlossen würden, werde eventuell eine Therapie vorenthalten. „Personalisierte Medizin“ und „individualisierte Medizin“ seien Bezeichnungen, die falsche Hoffnungen weckten. Laut TK sind prospektive Studiendesigns notwendig, um festzustellen, wer von den Analysen profitiert.

Nicht für alle Wirkstoffgruppen relevant

Eine Studie von Wang et al. untersuchte, wie praxisrelevant der Hinweis auf pharmakogenetische Veränderungen in der Fachinformation wirklich ist. Lediglich bei 18 von 119 untersuchten pharmakogenetischen Empfehlungen fand sich tatsächlich eine ausreichende Evidenz dafür, dass der Einsatz der Biomarker das klinische Ergebnis in relevantem Ausmaß beeinflusst.

In der offenen Datenbank PharmGKB sind fast 800 Substanzen dokumentiert, bei denen pharmakogenetische Aspekte die Wirkung beeinflussen. In mehreren Fachinformationen wird eine pharmakogenetische Testung vor einer Therapie empfohlen. Auch wenn die Relevanz der Gentests auch aus monetären Aspekten nicht für jeden Patienten sinnvoll ist, ermöglicht dieses Verfahren eine personalisierte Pharmakotherapie. Besonders bei kritischen Arzneistoffen erscheint das innovative Vortestverfahren sinnvoll. Es ist zu hoffen, dass die Kostenträger sich hinsichtlich der Kostenübernahme kulanter zeigen.

109 Wertungen (4.74 ø)

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16 Kommentare:

Gast
Gast

Sehr geehrter Herr Bastigkeit,
vielen Dank für Ihren Artike. Der Abschnitte “Gentest macht Therapie sicherer” müsste mit “Psychopharmaka …” beginnen.
Mit freundlichen Grüßen
U. Popp

#16 |
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Gast
Gast
#15 |
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Sehr geehrter Herr Bastigkeit,
Amitryptilin und Imipramin sind keine Neuroleptica,
sondern trizyklische Thymoleptica,
die in erfahrenen Händen sehr viel Gutes bewirken können.
B. Philipps, Nervenärztin.

#14 |
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Medizinjournalist

Hallo Herr Dax und Herr Aron,
natürlich haben Sie recht Amitriptylin und Imipramin gehören zur Gruppe der TZA, beim Kürzen des Beitrages ist diese Information verloren gegangen, Danke an die aufmerksamen Leser!

#13 |
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Medizinphysiker

Was Herr Hoffmann schreibt kann ich nur unterstreichen! Aber ob wir die Gesellschaft verändern können? Der Zug ist abgefahren, leider!
Und dann sind Psychopharmaka doch noch ein wenig besser, als Alkohol!
Alkoholabhängigkeit im Alter ist sehr verbreitet!

#12 |
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Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann
Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann

@ Dr, Wolkerstorfer:
Hallo, lesen Sie doch bitte meinen Text noch mal richtig.

Es steht da weder eine Empfehlung zur Selbsttötung drin, noch daß ich das für richtig halte.
Ich habe nur darauf hingewiesen, daß es in einem anderen Kulturkreis (Shintoismus, Buddhismus) die sozial identischen Probleme gibt, nämlich die Vereinsamung und das Gefühl, übrig zu sein. Die Reaktion von Westlern und Ostlern ist aber völlig anders: Bei uns “greift” dann die Pharmazie mit aller ärzlicher Kunst, um “Leiden” zu mindern. Die Ursachen beseitigt man nicht mit Serotoninwiederaufnahmehemmern und vergl. Mitteln.
Besser wäre vermutlich bei depressiven Leuten zunächst mal intensive Gesprächstherapie…., nur, wo und bei wem….? Die Praxen sind dicht.
Also werden ersatzweise div. Mittelchen probiert und eingeworfen. Das Umfeld, das i.d.R. für den mentalen Zustand ursächlich ist, wird nicht behandelt. Geht auch garnicht, dafür hat kein Arzt Zeit. Außerdem kann man das nicht abrechnen….
Geht ein Depressiver zum Arzt, sofern er das überhaupt noch selbst schafft, ist die Aufgabe des Doktors zunächst, ihn am Leben zu halten. Das ist schon schwierig genug. Niemand kann in Köpfe hineinsehen….
Ich weiß nicht, ob man diese Kurve schon mal errechnet hat: Fallzahlen von Depressionen, Psychosen etc. im Abgleich zum sozialen Wandel in den Familien seit 1945., bzw. der Haushaltsbelegung. Es gibt doch immer mehr Leute, die allein wohnen… was soll da schon rauskommen? Es ist definitiv ungesund. Und in die Kirche geht auch keiner mehr…, also muß der Doktor mit dem Rezeptblock ran.

#11 |
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Heilpraktiker Sonja Langer
Heilpraktiker Sonja Langer

Wir leben in einem kleinen, sehr kleinen Ort in der Hohenlohe.

Hier haben “alte” Menschen ihre Aufgaben, sie werden gebraucht, da geht es nicht um Daseinsberechtigung, egal in welcher Form.

Die “Alten” werden gefordert, immer noch, und das tut ihnen gut.

Gebraucht werden und eine Aufgabe haben hält sicher vor manchen Depressionen ab.

Davon mal abgesehen, Schilddrüsenwerte sollten auch mit in Betracht gezogen werden.

Genaueres Hinsehen wäre bestimmt oft wirkungsvoller und nicht so psychopharmakalastig.

Aber wer hat dazu schon bezahlbare Zeit?

Wir werden hoffentlich alle einmal alt.

Und dann? Jeder sollte das Recht haben sein Leben und Ende zu gestalten wie Er/Sie es mag.

Ein respektvolles Miteinander, Sonja Langer, HP

#10 |
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@ Hoffmann: Eugenik im Alter? Und sie als deren Prophet?

Hat ihnen schon wer den Abgang empfohlen?
Damit sie sich und andere nicht mehr nerven und auf der Tasche liegen?

Und sie, Habersetzer?

#9 |
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@Herr Bernd Hoffmann
Danke für Ihr starkes Kommentar.

#8 |
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Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann
Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann

Die “Senioren” leiden in den meisten Fällen an einer absoluten Sinnentleerung ihres Daseins. Mit Pillen ist die Ursache nicht zu bekämpfen, das ist ein soziales Problem. Man gucke sich doch mal die Patienten in den Verwahranstalten an: körperlich oft in bester Verfassung, aber im Kopf….Abbau von Reaktionen schon ab 60. Ist ja auch klar, wenn der Tagesrhythmus nur noch aus Essen, Fernsehen, Essen, Ausscheiden, Schlafen besteht.
Die japanischen Rentner sind da konsequent: Die Selbstmordquote steigt in den letzten Jahren stark an. Die Leute wohnen allein, Kinder gibts nicht oder kommen nicht zu Besuch, nix zu tun, keine Aufgabe mehr. Da es keine absolut an jedem Lebensfädchen hängenden Christen sind, entscheiden die Leute einfach irgendwann, von einer Existenz in eine andere zu gehen. Keine moralische Entrüstung der Politik, man hat eher Hochachtung vor solchem ritterlichem Verhalten… Es fielen nur die statistischen Werte vor einigen Wochen etwas auf, das war alles.
Unsere Leute in den Verwahranstalten bauen im Kopf schon ab 60 oder noch früher ab. Sie brauchen Ansprache, was zu tun, Aufgaben, denen sie sich zuwenden können. Handvollweise Pillen helfen nicht.

#7 |
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Johannes Dax
Johannes Dax

Sehr geehrter Bastigkeit, bei Amitritylin und Imipramin handelt es sich doch keineswegs um Neuroleptika, wie Sie schreiben, sondern um Medikamente aus der Klasse der trizyklischen Antidepressiva. Ein kurzer Blick in das Doc-Check-Flexikon hätte genügt.

#6 |
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Arzt

“Neuroleptika wie beispielsweise Amitriptylin, Imipramin, Risperidon, Haloperidol oder Aripiprazol….”

Amitriptylin und Imipramin sind keine Neuroleptika, sondern trizyklische Antidepressiva.

#5 |
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Arzt
Arzt

Hallo, sehr geehrter Herr @Dr. Anton Gietl, völlig richtig, das gilt übrigens für jedes Lebensalter und wird noch gefördert durch stumpfsinnige Warnung vor Salz und geringer durch Vegetarismus (K-Überschuss).
Im Alter wird es leider oft “iatrogen” gefördert durch Antihypertonika, die mit Diuretika kombiniert werden.
Decaux G. und Mitarbeiter in Brüssel hat viel darüber publiziert.

#4 |
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Gast
Gast

@Emin Arpaci Drogen machen Hirn kaputt

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Emin Arpaci
Emin Arpaci

Im Alter produziert der Körper zu wenig körbereigene Cannabinoide.wie z.B.Anandamide.
Da bietet sich Hanf an mit verschiedenen Cannabinoiden.
GW-Pharm hat 25 Patente gemacht gegen so gut wie alle Krankheiten.Gegen Depressionen auch.Bayer hat 60MIllionen für die Verkaufsrechte bezahlt.
Sativex ist schon auf dem Markt.Was nichts kosten würde ,welches im Blumentof auf dem Balkon wachsen würde ist für Menschen in Deutschland verboten.In England wachsen die Hanfpflanzen(einige verschiedene Sorten,der Eine mehr Cannabidiol andere Sorte mehr THC,diese werden extrahiert,was auch in der eigenen Küche möglich ist)in Gewächshäüsern…………Da frag ich mich arbeiten die Politiker für die Pharmaindustrie oder für das Volk.Scheinbar bietet die Pharmaindustrie noch mehr.z.B. Job nach der Amtszeit…………………………..

Hunderte Milliarden Euro könnte man sparen wenn die Bürger die Wundermedizin auf dem Balkon oder im Garten anpflanzen dürften.Wir vergessen die frei lebenden Wirbeltiere ,die haben auch ein Endocannabinoidsystem.Sie könnten ein gesünderes und längeres Leben haben wenn Hanf frei wachsen dürfte.

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Dr. Anton Gietl
Dr. Anton Gietl

Eine zusätzliche wichtige NW der SSRI im Alter ist die Hyponatriämie

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