Meniskusriss: Sprint mit 3D-Print?

23. Januar 2015
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Wie für alle anderen Knorpeldefekte, gilt auch für Meniskusschäden: Der Körper regeneriert sie nur unzureichend. Orthopäden setzen auf chirurgische Verfahren, teilweise ohne Mehrwert für die Patienten. Druckverfahren mit Stammzellen lassen auf neue Therapieoptionen hoffen.

Deutschland hat Knie: Schätzungen zufolge leiden zwischen 30 und 60 Prozent aller Menschen über 60 an Schmerzen im Kniegelenk. Grund genug für häufige Arthroskopien in der orthopädischen Praxis. Weltweit werden pro Jahr rund vier Millionen Arthroskopien mit Débridement oder Lavage durchgeführt. Und bei einer Meniskusruptur sind Teilresektionen Mittel der Wahl. Neue Studien werfen ein schwaches Licht auf die Eingriffe.

Behandlung ohne Benefit

Jetzt hat Moin Khan, Ontario, sieben randomisierte, klinische Studien zum Thema Arthroskopie ausgewertet. Er kam auf insgesamt 805 Patienten. Sie litten an Knieschmerzen, wobei Orthopäden allenfalls eine leichte Gonarthrose diagnostizierten. Endoskopisch oder per MRT ließen sich nur geringfügige Meniskusschäden nachweisen. Khan berichtet in funktioneller Hinsicht von kurzfristigen Erfolgen beim Débridement, verglichen mit konservativen Therapien. Eine statistische Signifikanz konnte er nicht finden. Zu ähnlichen Resultaten kam Khan bei der Auswertung von analogen Schmerzskalen. Auch hier fand der Forscher keinen Mehrwert von Arthroskopien.

OP – nein, danke

Damit nicht genug: Weisen Orthopäden bei Patienten mit Kniegelenkschmerzen einen degenerativen Meniskusriss nach, greifen sie häufig zum Skalpell. Ihre Strategie: gerissene Teile entfernen und Knorpel stabilisieren. Raine Sihvonen aus dem finnischen Tampere fragte sich, ob der Eingriff Sinn macht. Zusammen mit Kollegen nahm er 146 Patienten in eine randomisierte, kontrollierte Studie auf. Alle Teilnehmer hatten Knieschmerzen. Bei ihnen bestand der Verdacht eines Meniskusrisses, aber ohne Gelenkarthrose. Dann folgte eine Arthroskopie mit tatsächlicher oder scheinbarer Teilresektion des Meniskus. Zwölf Monate später hatte sich die Schmerzintensität auf einer Skala mit zehn Punkten um drei Einheiten verringert – in beiden Gruppen, wohlgemerkt. Vor der OP waren es sechs Punkte. Beide Gruppen verbesserten sich auch anhand der Tegner Lysholm Knee Scoring Scale. Ihre Werte stiegen auf der funktionellen Skala von rund 60 auf 80 Punkte an. Auch hier fand Sihvonen keinen Mehrwert hinsichtlich der Teilresektion.

Therapieoptionen: Ein Kessel Buntes

Andere Methoden schnitten mit Ausnahme von NSAIDs keineswegs besser ab. Zuletzt sprach Kent Kwoh aus Tucson, Arizona, Glucosamin jeglichen Mehrwert ab. Hyaluronsäure-Spritzen bekommen in den US-Leitlinien zur konservativen Behandlung der Gonarthrose das Prädikat „unsicher“. Und intraartikuläre Kortikoidinjektionen sind nur geeignet, um Schmerzen kurzfristig zu bekämpfen. Bleibt in schwerwiegenden Fällen noch, einen Spendermeniskus aus Gewebebanken zu verwenden. Künstliche Implantate gewinnen ebenfalls an Bedeutung. Nur liegt der Misserfolg entsprechender Eingriffe je nach Material und Situation nach zehn Jahren bei bis zu 30 Prozent. Jetzt ruhen alle Hoffnungen auf der Wissenschaft. Nach ersten Erfolgen im Tierexperiment setzte C. Thomas Vangsness Jr., Los Angeles, Stammzellen bei Patienten ein. Zusammen mit Kollegen aus sieben Zentren rekrutierte er 55 Teilnehmer. Bei ihnen war zuvor mindestens die Hälfte des medialen Meniskus entfernt worden. Sie erhielten innerhalb von einer Woche postoperativ 50 beziehungsweise 150 Millionen allogene Stammzellen als Bolusinjektion in den Schleimbeutel. In der Kontrollgruppe gab es nur eine zellfreie Lösung. Ärzte untersuchten in größeren Zeitabständen via MRT das Meniskusvolumen und ließen Patienten verschiedene Skalen zur Schmerzwahrnehmung ausfüllen. Während es zu einer signifikanten Linderung von Schmerzen kam, blieb unklar, ob Meniskusgewebe in deutlichem Maße regeneriert worden ist. Als Grund geben die Forscher methodische Mängel an.

3D-Drucken mit Stammzellen

Aus den USA kommen jetzt neue Impulse, um Stammzellen gewinnbringend einzusetzen. Jeremy J. Mao, New York, greift auf dreidimensionale Druckverfahren zurück. Entsprechende Geräte haben die Medizin seit einigen Jahren revolutioniert – bisher ging es oft um Implantate. Maos Ansatz: Ausgehend von kernspintomographischen Bilddaten des Kniegelenks gestaltete er am Computer den idealen Meniskus. Per angeschlossenem 3D-Drucker entstanden Implantate auf Basis von biologisch abbaubarem Polycaprolacton – mit einer Genauigkeit von zehn Mikrometern. Im Labor gaben Biologen allogene Stammzellen hinzu. Soweit, so bekannt. Im Unterschied zu früheren Experimenten setzen Forscher jetzt zwei Wachstumsfaktoren zu: den CTGF (connective tissue growth factor) und anschließend den TGF beta3 (transforming growth factor beta3). Durch regional unterschiedliche Applikationen erhielten sie tatsächlich ein Implantat mit Typ-II-Kollagen im Kern und Typ-I-Kollagen in der äußeren Schicht. Anschließend bekamen Schafe kollagenhaltige oder proteinfreie, maßangefertigte Implantate. Nach vier bis sechs Wochen hatte sich in der Kollagengruppe neues, meniskusartiges Knorpelgewebe gebildet, nicht aber in der Vergleichsgruppe. Langzeitdaten fehlen bislang. Zwar lassen sich Daten aus dem Tierexperiment nicht immer auf Menschen übertragen. Allerdings spricht viel für den Erfolg von Stammzellen, schon durch ältere Arbeiten. Jenseits aller Zweifel betonen die Autoren, dass es momentan kaum medizinische Alternativen gibt: viele Gründe für eine klinische Studie.

80 Wertungen (4.56 ø)
Forschung, Medizin, Orthopädie

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13 Kommentare:

Dr. med Herbert Hagen
Dr. med Herbert Hagen

Ach vergessen zu 10 : Stimmt nicht. Die Meniskusnaht ist deutlich besser vergütet, was dazu führt das teils völlig unkritisch genäht und getackert wird bei bescheidener Erfolgsquote gegenüber der sachgerechten Teilresektion. Aber die Unikliniker müssen halt was zum Berichten auf dem Kongress haben. Und wenn es mal wieder 13 Fälle sind , die über 6 Monate nachuntersucht wurden ( selbst erlebt). Und man dann bei kritischen Nachfragen als Ignorant dargestellt wird, trotz Verweis auf ca. 10 Tsd. selbst durchgeführte Operationen. Meine Quote Naht / Teilresektion liegt bei gemischtem Patientengut bei ca. 1 zu 150

#13 |
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Dr. med Herbert Hagen
Dr. med Herbert Hagen

Corticoidinjektionen wirken so lange wie die Prostaglandinsynthese beeinflusst wird. ca. 1-4 Wochen. Ändern nichts an der Erkrankung. Hyaluronsäureinjektionen wirken bei bis zu 2. gradigen Knorelschäden gut über mehrere Wochen bis zu 3 Jahren, sind gut belegt und wirken teils ursächlich. Knorpelshaving ist obsolet, die arthroskopische Behandlung von Begleitschäden häufig sinnvoll zum Zeitgewinn vor Endoprothese. Endoprothese ist die endgültige und letzte Lösung mit der dann ca. 75 % der Patienten zufrieden sind. Jedes Verfahren bringt umso bessere Ergebnisse umso besser die Indikation individuell angepasst wurde. Zustimmung zu Kommentar 2.

#12 |
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Dr. med Herbert Hagen
Dr. med Herbert Hagen

zum Artikel: Studien mit Nachverfolgungszeiträumen von 12 Monaten sind schlicht irrelevant. Bei der Arthroseentstehung nach Meniskusschaden denken wir in Dekaden. Die Wirkung der Meniskusteilresektion diesbezüglich ist seit Jahrzehnten gut belegt (Vorteil gegenüber der alten offenen OP seit Mitte der 80 er Jahre belegt). Aus der Natur der Erkrankung werden diese Erfolge in Kniescores die zur Nachuntersuchung von Knieendoprothesen ausgelegt sind nicht erfasst.
Mit Reflexverfahren wie Osteopathie, Akupunktur und Chirotherapie kann ich die Schmerzempfindung gut behandeln aber nicht die Ursache. Wirkung erfahrungsgemäß wenige Tage bis Wochen.

#11 |
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Zu Pauschal…
Meniskusriss ist nicht gleich Meniskusriss.
Und: hoffentlich wird niemand etwas dagegen haben, seinen eigenen Meniskus zu behalten.
Es ist korrekt, dass auch heute noch zu viel reseziert und zu wenig erhalten wird.
Warum wohl?
Weil erstere schneller geht… und der Lohn gleich bleibt, auch wenn man länger arbeitet, z.B. an einer Meniskusnaht.
Ausserdem: die mechanische Schädigung des Knorpels durch die immer wieder erfolgte Incarceriation der abgerissenen Meniskusstücke können auch die so gut gemeinte “Muskelaufbau, Proprioception, Kinesiotape” und andere – übrigens ebenfalls Woodoo – Methoden (nirgeddwo ist es evidence based belegt, dass Physiotherapie überhaupt eine Wirkung hat!!!) verhindert werden.
Also facit: wir machen es, weil dies auch nicht besser (oder schlechter) als jede andere Methode.
Und ein Unterschied gibt es doch: der Schmerz ist schneller weg!
Ich wünsche viel Spass während der 12-24 Monaten, bis der “Soundso” score wieder das gleiche Ergebnis zeigt!

#10 |
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Gast
Gast

Liebe Frau@Birgit Kaemper, lassen Sie sich von einem Unfallchirurgen/Orthopäden einfach mal zeigen wie man den Schmerz bei einer Meniskusläsion einfach nachweist (Stauchschmerz/Kompressionsschmerz).

#9 |
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Einen Punkt gilt es zu korrigieren, die Anwendung der Hyaluronsäure. Es ist richtig, dass in den US Leitlinien (AAOS) keine Empfehlung zu intraartikulären Hyaluronsäureinjektion ausgesprochen wird. Das könnte sich jedoch ändern. In der neuesten Metaanalyse, in der intraartikulären Hyalurone bei über 36000 Patienten zur Anwendung kam und der Beobachtungszeitraum 5 Jahre betrug, wurde als signifikantes Ergebnis der beste Effekt bei den Hyaluron Injektionen gesehen, gefolgt von Cortison Injektionen, dann NSAR, dann Paracetamol.
Die Quellenangabe reiche ich bei Bedarf gern nach

#8 |
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Sollte sich bei der Resorption von Polycaprolacton nicht ein lokal niedriges PH-Milieu ergeben, das sich zellschädigend auswirkt?

#7 |
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Dr. med. Wolfgang Knüll
Dr. med. Wolfgang Knüll

Verzeihung, in diesem Fall würde ich von der Reaktion gern wissen, wo die Skulpturen des Läufers stehen …

#6 |
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Heilpraktikerin

Ich bin Physiotherapeutin und Heilpraktikerin…das nur vorweg…Der Meniskus selbst macht ja keine Schmerzen,sondern ️das Faszien- und Bindegewebe muss behandelt werden! Mit der richtigen Technik kann man viele “Meniskus”-Schmerzen ganz ohne Medikamente oder gar operativen Eingriffen weg”zaubern”. Immer finden sich Verhärtungen oder Verkürzungen in der kniegelenksumgebenden Muskulatur, welche den Druck auf die Meniskii noch erhöhen!Richtig behandelt ist oft nicht mal ein Muskelaufbau notwendig!!!

#5 |
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Prof. Dr. med. Axel Holstege
Prof. Dr. med. Axel Holstege

Es wäre schön, wenn alle Orthopäden sich so kritisch mit der therapeutischen aber auch diagnostischen Arthroskopie auseinandersetzen würden. Das “Glätten” des Gelenks wird leider auch heute noch angeboten und durchgeführt, obwohl hiermit die Kniegelenksarthrose beschleunigt wird. Auch die Injektion von Knorpelaufbau fördernden Substanzen ist -um es vorsichtig zu formulieren- in Studien nicht belegt.

#4 |
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Arzt
Arzt

gemeint für die Arthrose war der medizinisch indizierte Gelenkersatz.

#3 |
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Arzt
Arzt

Dass übertriebener therapeutische Aktionismus bei der Arthroskopie auch schaden kann ist nicht neues und wird heute auch berücksichtigt.
Man kann nicht einfach undifferenziert von “überflüssigen Arthroskopien” in der ganzen Welt sprechen und dann auf Deutschland schließen, das ist schlicht arrogante Unkenntnis.
1) Arthroskopie ist ganz überwiegend Diagnostik
2) In der Meniskuschirurgie ist sie erfolgreich und ohne Alternative
3) Kein Orthopäde macht eine Arthroskopie zur Therapie einer Arthrose.

Da wird also in Unkenntnis der medizinischen Zusammenhänge 2) und 3) durcheinander geworfen.
Allerdings sind Meniskusschäden, vor allem bei jungen sportlichen Menschen häufige Frühauslöser einer Arthroseentstehung. Wird also 2) versäumt, kommt die Arthrose todsicher.
Sowieso eine der häufigsten degenerativen Gelenkschäden, siehe 3) .
Wird die hier besser und preiswerter behandelt als anderswo, schimpfen die Kassen wieder, Herr Michael van den Heuvel!

#2 |
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hm, den angeratenen kniegelenkersatz schiebe ich erstamal auf!

#1 |
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