Schmerztherapie: Morphins Gesetz kippt

6. Januar 2015
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Morphin vermittelt einen großen Teil seiner schmerzlindernden Wirkung über Opioidrezeptoren, die sich außerhalb des Gehirns befinden. Zukünftige Medikamente sollen diese Rezeptoren gezielt aktivieren. Patienten müssten dann nicht mehr unter den Opioid-Nebenwirkungen leiden.

Morphin und verwandte Opioide sind unverzichtbare Arzneimittel in der Therapie von starken Schmerzen. Sie haben jedoch viele unerwünschte Nebenwirkungen wie Übelkeit, Müdigkeit und Atemdepression sowie bei längerer Anwendung Verstopfung und die Entwicklung einer Abhängigkeit. Ihre Wirkung entfalten die Opioide, indem sie sich an spezielle Rezeptorproteine auf der Oberfläche von Nervenzellen anlagern und diese dadurch aktivieren. Lange Zeit gingen Wissenschaftler davon aus, dass Opioidrezeptoren nur im zentralen Nervensystem vorkommen, doch in den vergangenen Jahren häuften sich die Hinweise, dass die schmerzlindernde Opioid-Wirkung auch von Rezeptoren weitergeleitet wird, die sich auf Nervenfasern außerhalb des Gehirns befinden.

„Die peripheren Opioidrezeptoren scheinen vor allem eine wichtige Rolle bei länger anhaltenden Schmerzzuständen zu spielen“, sagt Prof. Christoph Stein, Direktor der Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin am Campus Benjamin Franklin der Berliner Charité. „Das können zum Beispiel Entzündungsschmerzen sein, wie sie nach Operationen oder bei der rheumatoiden Arthritis auftreten.“ Seiner Ansicht nach könnten Opioidrezeptoren, die außerhalb des Gehirns lokalisiert sind, einen wichtigen Angriffspunkt für selektive Schmerzmedikamente bilden, die so die schweren Nebenwirkungen der herkömmlichen Opioide umgehen würden.

Hemmung der peripheren Opioidrezeptoren

Um das Potenzial von Wirkstoffen, die gezielt an periphere Opioidrezeptoren binden, besser einschätzen zu können, haben Stein und seine Mitarbeiter nun untersucht, in welchem Ausmaß die schmerzlindernde Wirkung von Morphin überhaupt durch diese Rezeptoren vermittelt wird. „Wir wollten wissen, wie viel des Morphins im Gehirn wirkt und wie viel im restlichen Körper“, erzählt Stein. Im Rahmen einer klinischen Studie maßen die Forscher deshalb das Schmerzempfinden von 50 Patienten nach der Implantation eines künstlichen Kniegelenks. Die Hälfte der Studienteilnehmer erhielt nach der Operation den Wirkstoff Methylnaltrexon, der alle peripheren Opioidrezeptoren spezifisch blockiert und normalerweise bei Patienten zum Einsatz kommt, die an einer durch Opioide ausgelösten Verstopfung leiden. Die andere Hälfte der Studienteilnehmer erhielt ein Placebo-Präparat. Weder die Patienten noch die Forscher wussten, wer zu welcher Gruppe gehörte.

Zusätzlich zur obligatorischen Basis-Morphinmedikation hatten die Probanden dann die Möglichkeit, sich selbst mithilfe einer Pumpe weiteres Morphin zur individuellen Schmerzlinderung zu verabreichen. Wie Stein und seine Mitarbeiter in der Fachzeitschrift PAIN berichten, benötigten Patienten, die Methylnaltrexon erhalten hatten, 40 Prozent mehr Morphin, um schmerzfrei zu sein, als die Patienten aus der Placebo-Gruppe. Um ihren Schmerz zu kontrollieren, verbrauchten die mit Methylnaltrexon behandelten Patienten im Mittel 35 mg des Opioids in den ersten acht Stunden nach der Operation, die Patienten aus der Placebo-Gruppe dagegen nur durchschnittlich 25 mg im gleichen Zeitraum.

Morphinverbrauch erhöht sich nach Blockade

„Wenn man die peripheren Rezeptoren ausschaltet, steigert sich der Morphinverbrauch der Patienten beträchtlich“, so Stein. „Ein bedeutender Anteil der Morphin-Wirkung entfaltet sich außerhalb des Gehirns.“ Der Mediziner schätzt, dass die peripheren Rezeptoren immerhin rund ein Drittel der Schmerzlinderung vermitteln. „Periphere Opioidrezeptor-Agonisten, die nicht ins Gehirn gelangen, könnten deshalb gute klinische Effekte erzielen“, sagt Stein. „Wahrscheinlich wären sie nicht so stark wie die herkömmlichen Opioide, hätten dafür aber auch nicht die typischen Nebenwirkungen.“

Doch bislang sind alle Bemühungen von Pharmafirmen gescheitert, solche Substanzen zu entwickeln. Entweder überwanden die in Frage kommenden Wirkstoffkandidaten die Blut-Hirn-Schranke und zeigten dann die typischen zentralen Nebenwirkungen oder ihre Affinität zu den peripheren Opioidrezeptoren war zu schwach und ihr schmerzlindernder Effekt dadurch zu gering. „Wir müssen andere Konzepte der Wirkstoffentwicklung als bisher verfolgen“, findet Stein. Er und sein Team arbeiten deshalb mit dem chemischen Institut der Freien Universität Berlin zusammen: „Wir verpacken Opioide in Nanopartikel, die aufgrund ihrer Größe nicht durch die Blut-Hirn-Schranke passen“. Auch wenn die Berliner Forscher nicht die einzigen sind, die an alternativen Ansätzen arbeiten, geht Stein davon aus, dass es noch mehrere Jahre dauern wird, bis das erste selektiv wirkende Medikament auf den Markt kommt.

Großes Potenzial in der Frühphase der Schmerzentwicklung

Andere Experten befürworten die Bemühungen, moderne Schmerzmittel ohne zentrale Nebenwirkungen zu entwickeln: „Da in der Akut- und Frühphase der Schmerzentwicklung die peripheren Opioidrezeptoren sehr wichtig sind, würde deren selektive Aktivierung den Patienten viele Nebenwirkungen ersparen“, sagt Prof. Rudolf Likar vom Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin am Klinikum Klagenfurt. „Aber bei chronischen Schmerzpatienten wird die alleinige Aktivierung der peripheren Opioidrezeptoren wohl nicht ausreichen, um den Schmerz vollständig zu unterdrücken.“

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Forschung, Medizin, Neurologie

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8 Kommentare:

Gast
Gast

Grundsätzlich ist eine selektivere Wirksamkeit immer zu begrüßen. Auch bezüglich der potentiellen unerwünschten Wirkungen.
Allerdings ist Schmerz per definitione immer etwas das zentral empfunden wird.
Hat dieser Schmerz eindeutig eine periphere Ursache, so ist es vordringliche ärztliche Aufgabe zu versuchen, diese Ursache zu beseitigen.
Die “symptomatische” Therapie ist streng genommen nur zulässig, wenn die Ursachenbeseitigung nicht möglich ist.
Das wird in unserer oberflächlichen (bequemen) Welt gerne vergessen.

#8 |
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@ Dipl. -biol. Schütt-Berg:
Bitte beachten Sie, dass Abhängigkeit mehr ist, als das Entstehen von Entzugssymptomen nach Absetzen der Substanz. Insbesondere ist Abhängigkeit davon gekennzeichnet, dass ein unabweisbarer Drang oder Zwang zum Konsum der Substanz besteht und eine Tendenz zur Dosissteigerung. Der Konsum wird bei Abhängigkeit auch trotz negativer sozialer und gesundheitlicher Konsequenzen fortgesetzt. Darüber hinaus wird die Beschaffung und der Konsum der Substanz zum beherrschenden Lebensinhalt.
Einige ( ggf. auch starke) Entzugssymptome nach Absetzen sind kein Anzeichen einer Abhängigkeit, gehen mit einer solchen aber bei vielen Substanzen einher.
Wären körperlich manifeste Entzugssymptome das entscheidende Kriterium für Abhängigkeit, dann könnte es z.B. Keine Glücksspielabhängigkeit und keine Abhängigkeit von Kokain geben.

#7 |
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Dipl.-biol. Ulrike Schütt-Berg
Dipl.-biol. Ulrike Schütt-Berg

Dass es keine Abhängigkeitssymptome bei Einnahme und Absetzen von Opioiden gibt, wenn es organische Schmerzen gibt dem möchte ich doch widersprechen. Selbst bei niedriger Dosierung können auch nach kurzer Einnahmezeit (hier nur 3-4 Wochen) Entzugssymptome wie Schweißausbrüche, Übelkeit u.a. auftreten. Meine persönliche Erfahrung mit Morphinen ist, dass einige niedergelassene Ärzte mit den BTM-Mitteln zu leichtfertig experimentieren immer mit dem Hinweis, dass ja bei organischen Schmerzen keine Abhängigkeiten entstehen. Die Entzugserfahrung wiederspricht dem.
Trotzdem ist eine gute Schmerztherapie richtig angewandt eine gute Sache, aber verharmlost werden sollte hier besser nichts…

#6 |
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Dr. med. Annemarie Koch-Holch
Dr. med. Annemarie Koch-Holch

Es ist doch unglaublich wie unsachlich hier argumentiert wird von wegen Abhängigkeit von Morphine .
Es gibt einen alten klinischen Grundsatz: wer organische Schmerzen hat, wird nicht abhängig.
Nach wie vor leiden immer noch viel zu viele Patienten N Schmerzen, weil Ärzte Angst und Unwissen haben über den Einsatz von Morphine
Wo bleibt die Ethik?

#5 |
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sorry; Typo: Es sollte natürlich “irrational” nicht “irraltional” heißen :-)

#4 |
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Ich finde es auch mehr als grenzwertig, die Entwicklung einer Abhängigkeit als eine Nebenwirkung einer Substanz zu bezeichnen (und das auch noch im Bezug zur Länge der Anwendung zu setzen). Es wird langsam mal Zeit, dass sich mehr Aufklärung zum Thema Abhängigkeit durchsetzt, sodass Patienten ggf. nicht mehr unter der irraltionalen Angst vieler Ärzte leiden müssen, ebendiese könnten den Patienten quasi durch Substanzgabe abhängig machen.

#3 |
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Medizinphysiker

…die alten Kamele möchte ich gerne sehen!

#2 |
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Bernd Reich
Bernd Reich

Bei den eingeschränkten Aussichten einer ausreichenden Schmerztherapie im Fall
chronischer, starker Schmerzen kippt Morphins Gesetz noch lange nicht.
Bernd Reich

#1 |
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