Brustkrebs-Chemo: Noch zu viel “Blinde Kuh”

12. März 2012
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Der Blick ins Tumorgenom ist gerade in frühen Krebsstadien deutlich aufschlussreicher als der Befund des Pathologen. Immerhin ändert das Ergebnis eines Multi-Gentests bei frühem Brustkrebs in jedem dritten Fall die Therapieentscheidung. In Deutschland hinken die Leitlinien dieser Entwicklung jedoch noch hinterher.

“Wir erleben derzeit einen Wandel des Therapieansatzes bei Brustkrebs“, sagt Manfred Kaufmann. “Sowohl die Identifizierung der wesentlichen Tumorsubtypen als auch das bessere Verständnis ihrer biologischen Eigenschaften spielen eine immer wichtigere Rolle bei der Therapieentscheidung des Arztes.“ Der Direktor der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe an der Goethe-Universität Frankfurt beschreibt einen Trend bei der Therapieentscheidung, der nicht nur in der Onkologie immer bedeutender wird. In der personalisierten Medizin zeigt sich immer deutlicher, dass es DEN Brustkrebs nicht mehr gibt.

Je nachdem wie aggressiv der Tumor ist und ob er auf seiner Oberfläche entsprechende Zielproteine für effektive Wirkstoffe hat, kann jeweils eine andere Therapie erfolgversprechend sein, ohne die Patientin zu sehr mit Nebenwirkungen zu beschweren. Die klassischen Merkmale für die Geschwulst in der Brust waren bisher Größe, histologischer Subtyp, Grading und Lymphgefäßinvasion. Dazu noch die die Zelloberflächenproteine von Östrogen- und Progesteronrezeptor. Seit einigen Jahren gehört zum Tumortest auch die Bestimmung des Epidermalen Wachstumsfaktors 2 – HER2/neu. Seine Präsenz erlaubt den Einsatz des Antikörpers Trastuzumab.

Schlichtweg übertherapiert

Wenn aber bei frühem Brustkrebs die Lymphknoten frei und nur ganz gering (bis zu drei) befallen sind, ist dann eine Chemotherapie nötig, die Psyche und Körper belastet? Weniger als vier Prozent dieser Patientinnen würden in diesem Stadium von der Chemotherapie profitieren, berichtet Randy Scott von Genomic Health. „Alles deutet darauf hin, dass viele Frauen, bei denen kein Lymphknotenbefall vorliegt, die Belastungen und Nebenwirkungen einer Chemotherapie ertragen müssen, ohne einen gesundheitlichen Nutzen daraus zu ziehen. Sie werden schlichtweg übertherapiert, die Entfernung des Tumors, gegebenenfalls mit Bestrahlung, hätte ausgereicht.“ Das sagt Tjoung-Won Park-Simon, stellvertretende Direktorin der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der medizinischen Hochschule Hannover.

In Deutschland sind etwa 20 Wirkstoffe auf dem Markt, die der Strategie der „Personalisierten Medizin“ entsprechen. Vor ihrem Einsatz steht ein Gentest, der sicherstellen soll, wie hoch die Chancen sind, dass der gewünschte Effekt auch eintritt. Vier davon richten sich gegen das Mammakarzinom. Auch die Wirkung von Tamoxifen lässt sich zusätzlich zum Hormonrezeptor-Status mit einem Test auf die Faktoren HOXB13 und IL17BR besser vorhersagen.

Andere Therapieentscheidung in jedem dritten Fall

Seitdem es inzwischen gang und gäbe ist, das ganze Genom auf Risikofaktoren zu analysieren, spielen Multigentests eine immer größere Rolle – auch bei Brustkebs. Dabei steht ein Test mit 21 Genen (Oncotype DX, Genomic Health) oder 70 Genen (Mammaprint, Agendia) auf dem Markt zur Verfügung. Oncotype prüft mittels RT-PCR das Erbgut auf RNAs von fünf Proliferationsgenen, zwei Faktoren für Gefäßinvasion, zwei Wachstumsfaktoren, vier Hormonrezeptoren und drei anderer Genprodukte. Ein niedriger „Oncotype-Recurrence Score“ bedeutet gute Aussichten für die Patientin und die Möglichkeit, eventuell auf eine Chemotherapie verzichten zu können. Beide Tests sind in den USA schon etabliert und finden sich dort in den Leitlinien wieder, während Deutschland damit noch zögert.

Einen weiteren Expertengeprüften und -befürworteten Test bietet etwa die Frauenklinik der Medizinischen Hochschule in Hannover an. Der ELISA-Assay überprüft den Urokinase Plasminogen Aktivator (uPA) und dessen Antagonisten PAI-1 und erlaubt ebenfalls eine Einschätzung, ob eine Chemotherapie bei nodal-negativem Brustkrebs notwendig ist.

Decision Impact: Test beeinflusst die Arztentscheidung

Nicht immer sind beispielsweise kleine Tumoren harmlos und große aggressiv. Dass sich Ärzte zunehmend auf Genomanalysen verlassen, zeigen mehrere „Decision Impact Studien“. Ärzte änderten demnach bei mehr als ein Drittel der Fälle von frühem Brustkrebs ihre Therapieentscheidung und strichen die Chemotherapie, nachdem ein Gentest der Patientin eine günstige Aussicht bescheinigte. Bei rund vier Prozent der Fälle verordneten sie allerdings zusätzlich zur Hormontherapie auch noch eine Chemotherapie.

Diese Entwicklung dürfte auch an den deutschen Leitlinien-Autoren zur Diagnostik bei Brustkrebs nicht vorbeigehen, obwohl für viele Experten beide Tests noch nicht allerstrengste Validierungsmaßstäbe erfüllen. Neben den amerikanischen Fachleuten der ASCO und NCCN raten inzwischen auch hochrangige internationale gynäkologische Onkologen der internationalen St. Gallener Brustkrebskonferenz zum Gentest, insbesondere zum 21-Gen-Check. Aber auch die strengen S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und der Deutschen Krebsgesellschaft dürften bei Neufassung Mitte diesen Jahres wohl auch ein besonderes Augenmerk auf die neuen Charakterisierungsmethoden legen.

3.000 Dollar pro Lebensjahr

Neben deutschen Skeptikern sind aber auch die Krankenkassen mit der Erstattung des diagnostischen Hilfsmittels noch recht zurückhaltend. Für den Oncotype-Test läuft seit letzten Jahr an elf Zentren ein Modellversuch mit 400 Patientinnen, der von der AOK Rheinland/Hamburg unterstützt wird. Die Konkurrenz aus den Niederlanden hat inzwischen auch einige Kostenübernahme-Verträge mit Krankenkassen geschlossen. Schließlich übernehmen einige Kassen auch den uPA/PAI-1-Test.

Ein großes Problem dabei dürften die relativ hohen Preise sein, die im vierstelligen Euro-Bereich liegen. Für amerikanische Patientinnen werden pro gewonnenem Lebensjahr (QUALY = quality-adjusted life-years) für den Oncotype-Test rund 3.800 Dollar fällig, für den Mammaprint-Assay rund 2900.

Dass sich Gentests als wichtiger Ratgeber bei der Brustkrebs-Therapieentscheidung durchsetzen, daran zweifelt kaum mehr ein Onkologe. Letzte Widerstände sollen große prospektive Studien ausräumen, an denen die Tests teilnehmen (ADAPT, TAILORx, RxPONDER, PlanB). Die Ergebnisse werden jedoch zum Teil erst in einigen Jahren bekannt sein. Bis dahin könnten neue Untersuchungsstrategien für das Genom die jetzt verwendeten Tests ablösen. Denn die Suche nach neuen zuverlässigen Markern für die personalisierte Therapie bei Brustkrebs ist noch lange nicht zu Ende.

Lesen Sie hier den ersten Teil der Serie – Brustkrebs: Next Generation Sequencing.

97 Wertungen (4.1 ø)
Medizin, Onkologie

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6 Kommentare:

Nichtmedizinische Berufe

Ich habe mich für das volle Programm entschieden. Bei meiner Tumorkonferenz haben sich 4 Ärzte gegen und 4 Ärzte für eine Chemo entschieden. Für mich war entscheiden: was wäre wenn ich ein Rezidiv bekomme, würde ich mich dann fragen, hätte ich bloß eine Chemo gemacht! Ja, genau das würde ich tun also habe ich eine Chemo gemacht und weiß das ich alles versucht habe. Ich bin die 5 in der Familie die unter 50 Brustkrebs bekommen hat, in einem Zeitrahmen von 5 Jahren.

#6 |
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Medizinjournalist

Hallo Herr Hübner,
Berichtigen Sie mich gegebenenfalls, aber zu den Tests auf zirkulierende Tumorzellen hab ich noch keine große klinische Studie gefunden. Frage an die Experten: ist es sinnvoll bei nichtbefallenen Lymphknoten nach zirkulierenden Tumorzellen zu suchen? (ich denke maintrac eignet sich gut, um den Erfolg der Therapie zu überprüfen.)
Warum ich den uPA/PAI-1-Test nicht näher besprochen habe, waren die Empfehlungen der St. Gallener Brustkrebskonferenz, eines der wichtigsten europäischen “Leitlinien”-Organe. Dort steht (Annals Oncol):
. A strong majority of the Panel agreed that the 21-gene signature (Oncotype DXO¿) [57] may also be used where available to predict chemotherapy responsiveness in an endocrine- responsive cohort where uncertainty remains after consideration of other tests, but the majority agreed that the chemopredictive properties of the 70-gene signature (MammaPrintO¿) [58] were not yet sufficiently established. Trials are ongoing to clarify this role for both tests. The majority of the Panel did not support lymphovascular invasion as a sufficient indication for chemotherapy, and less than a quarter of the Panel supported uPA/PAI1 [86] as a predictive marker for the use of chemotherapy.”

#5 |
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Viele dieser neuen Untersuchungsmethoden führen bei den Untersuchern nicht zu einem wirklich nützlichen Angebot für den Patienten, sondern mittels einer “Geschäftsführung ohne Auftrag” zu einer höchst kostspieligen Belastung des Patienten bzw. der Krankenkassen.
Eine zuvor nicht nur kostenträchtige und häufig genug unsinnige Chemotherapie wird was allein die immensen Kosten bestrifft auf eine fragwürdige Diagnostik übertragen.
Liebe Kollegen steinigt mich für diese Aussage !

#4 |
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Roland Schmitt
Roland Schmitt

Natürlich stellt das Wissen um eine Krankheit, zu der es keine Therapie gibt, eine hohe psychische Belastung für einen Patienten dar. Als mündiger Patient erwarte ich jedoch für mich persönlich eine korrekte Aufklärung über meinen Gesundheitszustand. Das frühzeitige Wissen darüber kann entscheidenden Einfluss auf meine zukünftige Lebensplanung haben. Hier ist nicht gefragt, ob ein Arzt seinem Patienten seinen gesundheitlichen Zustand erklären möchte oder nicht, sondern, dass er ihm über potentielle Vorgehensweisen unter Berücksichtigung der möglichen Nebenwirkungen eine klare Aussage gibt.

#3 |
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Das ist der entscheidende Paradigmawechsel

#2 |
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Gesundheits- und Krankenpflegerin

Der uPA/PAI-1-Test ist mit 300 ¿ relativ preisgünstig und
wurde auf der ASCO bereits vorgestellt.
Dieser Test wurde in Sachsen-Anhalt entwickelt und kommt in der Charitè und Uni-Klinik München schon zum Einsatz.

#1 |
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