Stents: Im Eifer des Geflechts

5. Dezember 2014
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Egal ob bioresorbierbar, unbeschichtet oder beschichtet, bei koronaren Stenosen werden zunehmend Stents eingesetzt. Während Hersteller immer neue Formen entwickeln, kritisieren Ärzte die Versorgungslage. Profitiert wirklich der Patient oder doch eher das Klinikbudget?

Stents haben sich seit Jahren bei Stenosen und nach Angioplastien bewährt. Medikamentenfreisetzende Systeme (Drug-eluting Stents, DES) wirken Restenosen entgegen, indem sie beispielsweise Sirolimus oder Paclitaxel abgeben. Der nächste Innovationsschritt: Seit Ende 2012 stehen auch in Deutschland biologisch resorbierbare Systeme, sogenannte Bioresorbable Vascular Scaffolds (BVS), zur Verfügung. Ihr Einsatz ist mit der Hoffnung verbunden, dass Koronararterien ihre vasomotorischen Eigenschaften langfristig wieder zurückgewinnen. Bioresorbierbare Stents stabilisieren die Gefäße nur noch über einen bestimmten Zeitraum hinweg und bauen sich dann ab. Jetzt liegen erste Daten zum Vergleich mit konventionellen Systemen vor.

BVS und DES: Vergleichbare Resultate

Im Rahmen einer von Abbott Vascular finanzierten, einfach verblindeten, randomisierten Studie traten BVS auf Basis von Polylactat und Metallgitter gegeneinander an. Beide Stents setzten den Wirkstoff Everolimus frei, um Proliferationsprozesse zu vermeiden. Das Team von Patrick W. Serruys, London, rekrutierte 501 Teilnehmer zwischen 18 und 85 Jahren. Sie erhielten BVS oder klassische DES im Verhältnis zwei zu eins. Zu den Resultaten: Nach zwölf Monaten fanden Ärzte in der BVS-Gruppe seltener neue Fälle beziehungsweise Verschlimmerungen einer vorhandenen Angina pectoris (22 versus 30 Prozent). Stentthrombosen traten bei drei (BVS) versus null Fällen (klassische DES) auf. Darüber hinaus kam es zu 17 versus drei schweren, kardialen Ereignissen. Auch erweiterten BVS das Gefäßlumen nicht so stark wie klassische DES. Dies könnte vielleicht auch am Vorgehen liegen, vermutet Serruys in seiner Arbeit. Wie er schreibt, verwendeten die behandelnden Ärzte kleinere Ballons und einen etwas niedrigeren Dilatationsdruck bei den abbaubaren Implantaten. Bleibt als Fazit, dass BVS und DES aus medizinischer Sicht zu ähnlichen Erfolgen führen. Ob Patienten langfristig stärker von bioresorbierbaren Implantaten profitieren, muss sich zeigen.

Von Preisen und von Mengen

Konflikte lauern noch an weiteren Stellen. So berichtet die Barmer GEK im „Krankenhausreport 2014“, zwischen 2005 und 2013 habe sich die Zahl an Eingriffen mit beschichteten Stents um 227 Prozent auf 204.400 erhöht. Im letzten Jahr seien bei 61 Prozent aller OPs zur Öffnung verengter Herzkranzgefäße DES verwendet worden. Bypass-Operationen gingen seit 2005 um 24 Prozent zurück. „Beschichtete Stents dürften heute bei der Behandlung verengter Herzkranzgefäße den Standard darstellen. Wir fragen uns allerdings, ob sich dieser Zuwachs ausschließlich medizinisch begründen lässt oder der Preis die Menge der Eingriffe beeinflusst“, moniert Barmer-GEK-Vize Professor Dr. Rolf-Ulrich Schlenker.

Ein schwieriges Thema: Kostenträger sparen viel Geld, falls sich Kardiologen für Stents entscheiden und keine Bypässe legen. Gleichzeitig sind die Preise für Implantate stark gesunken. Professor Dr. Eva Maria Bitzer, Mitautorin des „Krankenhausreports“, weist auf weitere Schwachstellen hin: „Bei der Einführung beschichteter Stents hatte man gehofft, mit diesem Eingriff die Re-Interventionsrate zu senken.“ Diese Erwartung habe sich nicht erfüllt – jeder fünfte Patient müsse sich innerhalb von zwölf Monaten einem Wiederholungseingriff unterziehen. Andererseits sei die Sterblichkeit fünf Jahre nach der Implantation beschichteter Stents mit 15 Prozent im Vergleich zu anderen Methoden am geringsten, ergänzt Bitzer.

Stents – wirklich die beste Behandlung?

Entsprechende Einschätzungen blieben bei Ärzten nicht lange unkommentiert. So kritisierte die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) Aussagen zur Fünf-Jahres-Sterblichkeit. Im Report hieß es, Mortalitäten seien nach Eingriffen mit beschichteten Stents niedriger als nach OPs mit unbeschichteten Stents, Ballondilatationen und Bypass-Operationen. Man könne keine Sterblichkeitszahlen heranziehen, ohne das Risiko zu berücksichtigen, sagen Kardiologen. Sie befürchten, Patienten würden Interventionen mit vermeintlich niedriger Mortalitätsrate verlangen, ohne entsprechende Hintergründe zu kennen. Auch seien bei der Berechnung von Re-Interventionsraten fälschlich sequenzielle Eingriffe mit berücksichtigt worden. Kollegen der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) fordern „weitere differenzierte Analysen, um leitliniengerechte Behandlung von Patienten sicherzustellen“, denn Stents haben auch ihre Grenzen. DGTHG-Präsident Professor Dr. Jochen Cremer: „Diverse wissenschaftliche Studien zeigen, dass die Bypass-Operation am Herzen insbesondere für Patienten, bei denen alle drei Herzkranzgefäße oder der Hauptstamm des linken Herzkranzgefäßes verengt sind, die Therapie der ersten Wahl und damit die bestgeeignete Behandlungsoption ist.“ Inwieweit 300.000 Stent-Implantationen pro Jahr wirklich die beste Therapie im Sinne eines langfristigen Patientenwohls darstellten, lasse sich derzeit nicht sagen.

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6 Kommentare:

Troponin kann auch ohne Myokardinfarkt erhöht sein !
Troponin T oder I im Serum sind sehr myokardspezifische Biomarker. Eine Troponinerhöhung wurde daher in alle neuen Definitionen des Myokardinfarktes mit oder ohne STStrecken- Hebung eingeschlossen. Heute weiss man aber, dass Troponin schon bei minimalsten und bei nicht persistierenden Myokardschäden erhöht sein kann. Deshalb sollten die Troponinresultate stets im Lichte der Vortestwahrscheinlichkeit eines Myokardinfarktes interpretiert werden. Missachtet man diese Regel, so werden zu viele Behandlungen und invasive Abklärungen veranlasst.
Die Autoren fanden in der Literatur 5 Gruppen von «nichtthrombotischen » Ursachen für ein erhöhtes Troponin im Serum:
• Bedarfsischämie (z.B. Sepsis, Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardien, linksventrikuläre Hypertrophie
• Nicht-arteriosklerotische Myokardischämien (z.B. Vasospasmen, Sympathomimetika)
• Direkter Myokardschaden (z.B. Trauma, Myokarditis
• Myokardiale Mehrbelastung (z.B. grosse Anstrengung, Lungenembolie)
• Chronische Niereninsuffizienz
Einmal mehr zeigt es sich, wie wichtig es ist, dass wir vor dem Verordnen eines Tests seine Spezifität und Sensitivität kennen. Obwohl Troponin ein myokardspezifischer Marker ist, ist seine Spezifität als Test für einen Myokarinfarkt höchstens 50%. Das heisst es gibt viele falsch positive Ergebnisse. Seine Sensitivität ist jedoch fast 100%, was bedeutet, dass kaum ein Myokardinfarkt keinen erhöhten Wert hat. Tests lassen sich eben nur im anamnestischen und klinischen Zusammenhang interpretieren (Vortestwahrscheinlichkeit!)
Zusammengefasst von Renato L. Galeazzi
Standpunkte und Meinungen
infomed-screen 9 — No. 7
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Ausdauersport und kardiale Marker
Dass erschöpfende Ausdauerbelastungen bei einem Großteil der Sportler zu Anstiegen von Herzmarkern im Blut führen, die normalerweise nur nach einem Herzinfarkt (Troponin I bzw. T) oder einer Herzmuskelerkrankung mit Herzschwäche (B-Typ Natriuretisches Peptid [BNP] bzw. NT-proBNP) erhöht sind, kann mittlerweile aufgrund einer Vielzahl wissenschaftlicher Untersuchungen als gesichert gelten. BelastungsinduzierteTroponin-Anstiege treten sowohl bei älteren als auch bei jüngeren Sportlern gleichermaßen auf. In einer Metaanalyse, die 1120 Athleten aus 26 Studien einschloss, waren bei 47 % der Sportler grenzwertüberschreitende Anstiege des kardialen Troponin T nach (Ultra-) Ausdauerbelastungen nachweisbar. Da hierbei der Anteil troponinpositiver Athleten mit zunehmender Belastungsdauer und folglich reduzierter Belastungsintensität abnahm, ist von einer intensitätsabhängigen Ursache des belastungsinduzierten
Troponin-Anstiegs auszugehen. Diese Annahme bestätigte eine von einer chinesischen Arbeitsgruppe durchgeführte experimentelle Untersuchung mit standardisierten Ausdauerbelastungen, bei der der Anteil troponinpositiver junger Ausdauersportler (Alter um 15 Jahre) und das Ausmaß der Troponin-Anstiege mit zunehmender Belastungsintensität
zunahmen. In einer weiteren standardisierten Untersuchung mit seriellen Blutentnahmen in 30-minütigen Abständen während eines Marathonlaufs konnten englische Wissenschaftler zeigen, dass bei allen neun untersuchten (gesunden) Ausdauersportlern ein erster kurzfristiger Troponin- Anstieg bereits während des Marathonlaufs eintrat.
Im Gegensatz zu einem akuten Herzinfarkt, bei dem der Untergang von Herzmuskelzellen zu einer über mehrere Tage anhaltenden Freisetzung des gebundenen Troponins aus den kontraktilen Zellstrukturen führt, sind die sportbedingten Troponin- Erhöhungen nur gering ausgeprägt, fallen binnen 24 Stunden deutlich ab und erreichen in dieser Zeit in der Regel wieder Normalwerte. Deshalb wird mittlerweile überwiegend eine kurzfristig erhöhte Membranpermeabilität der Herzmuskelzellen mit Freisetzung des löslichen Troponins aus dem Zytoplasma ohne Zerstörung der Herzmuskelzellen als Ursache belastungsinduzierter Anstiege angenommen. Auch dem kurzfristigen BNP-Anstieg scheint nach sportlichen Belastungen keine krankhafte, sondern eher eine zytoprotektive und wachstumsregulierende Bedeutung für die Herzmuskelzellen zuzukommen, da BNP sowohl den myokardialen Wandstress durch Vor- und Nachlastsenkung reduziert als auch die kardiale Zellproliferation und Kollagensynthese kardialer Bindegewebszellen reguliert. Da gut trainierte Ausdauersportler nach einem Marathonlauf geringere Troponin- und BNPAnstiege als weniger gut trainierte Läufer aufwiesen, scheinen diese Anstiege die Anpassung des Herzens an Ausdauerbelastungen widerzuspiegeln und möglicherweise für kardiale Adaptationsprozesse von Bedeutung zu sein.

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Arzt
Arzt

ein operativer Bypass ist besser als 10 stents,
Internisten sind da manchmal etwas eigenwillig.

#5 |
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hallo, bei meiner letzten stenteinlage vor ca. 2 jahren mochte der kardiologe keinen resorbierbaren stent verwenden. es war etwa der 10te. ein bypass ist bisher nicht diskutiert worden.
seit einem 1/2 jahr nehme ich RANEXA® und bin höchst zufrieden mit der wirkung. meine koronar-cadiale befindlichkeit hat sich erheblich verbessert. ich bin belastbarer und habe deutlich weniger pectanginöse beschwerden. auch hat meine kältetoleranz zugenommen. NW sind bisher nicht aufgetreten. dosis: 500-0-375.
ich meine: probatorisch versuchen.

#4 |
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Gast
Gast

@Martinus J Th Blauwhoff sind Sie von der Krankenkasse?

was meinen Sie mit dem Satz:
“Sogar noch weit vor USA”
dort bekommen nur die Reichen gute Medizin.
Waren Sie mal drüben?
Geht jetzt leider nur mit Fingerabdrücken.

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Medizinjournalist

Didi Peltzer, didiworld@gmx.de

Dass eine Bypass-Operation, zudem auch noch mit Arterien, die bessere Behandlungsoption ist, habe ich am eigenen Leib mit zwei Bypässen erfahren.

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Martinus J Th Blauwhoff
Martinus J Th Blauwhoff

Es macht schon nachdenklich das in Deutschland die höchste stentrate pro capita WELTWEIT verzeichnet wird. Sogar noch weit vor USA. Dann ist die Frage berechtigt ob die Indikationsstellung immer korrekt gemacht wird.

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