Überdiagnosen: Wundersame Patientenvermehrung

17. November 2014
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Egal ob Bildgebung, Blutdruck oder Blutfette: Genaue Messungen oder neue Leitlinien verbessern nicht immer die Situation von Patienten. Ganz im Gegenteil: Über Nacht werden aus gesunden Menschen plötzlich Patienten. Ärztliches Fingerspitzengefühl ist mehr denn je gefordert.

Aktuelle Zahlen des Krebsregisters Schleswig-Holstein: Erkrankten zwischen 1999 und 2001 pro Jahr im Bundesland rund 17.500 Menschen neu an Krebs, waren es zwischen 2009 und 2011 schon 19.000 weitere Patienten pro Jahr. Als Erklärung ziehen Forscher nicht nur das steigende Durchschnittsalter heran, sondern auch Verbesserungen bei der Krebsfrüherkennung – ein zweischneidiges Schwert, wie Studien zeigen.

Befunde ohne Benefit

Beispielsweise streiten Ärzte schon lange über den Sinn von PSA-Screenings. Fritz H. Schröder, Amsterdam, wertete kürzlich Daten von 162.388 Männern zwischen 50 und 74 Jahren aus. Ärzte führten bei Probanden ab PSA-Werten von 3,0 ng/ml Biopsien durch, was – oh Wunder – zu mehr Diagnosen und zur früheren Erkennung von Prostata-Ca führte. Signifikante Einflüsse auf die Gesamtsterblichkeit fanden Forscher selbst nach 13 Jahren nicht. Allerdings führen OPs teilweise zur Harninkontinenz und zu erektilen Dysfunktionen – sprich die Lebensqualität Betroffener sinkt ohne Not. Damit nicht genug: Schröder schätzt, 40 Prozent aller Tumoren würden bis zum Tod des Patienten nicht metastasieren. Während der Autor aggressive Formen über multiparametrische MRTs erkennen möchte, fordert Ian M. Thompson, San Antonio, andere Strategien. Ärzte sollten mit dem Individualized Risk Assessment of Prostate Cancer, einem Online-Tool, zusätzliche Risikofaktoren mit einzubeziehen.

Sinnloses Screening

Prostata-Ca sind im onkologischen Alltag kein Einzelfall: Anthony B. Miller, Toronto, machte ähnliche Analysen bei Mammographie-Screenings. Er teilte 89.835 Frauen in eine Mammographie- und eine Kontrollgruppe mit Tastuntersuchungen auf. Nach fünf Jahren wertete Miller die Befunde aus und ermittelte hochgerechnet auf 25 Jahre Überlebensraten von 70,6 Prozent (Screening) versus 62,8 Prozent (Kontrollgruppe). Am Ende der tatsächlichen Nachbeobachtungszeit fand er jedoch keinen langfristigen Mehrwert der Mammographien. Dem gegenüber stand eine falsch positive Diagnose pro 424 Frauen, die am Untersuchungsprogramm teilnahmen.

Ähnlich desaströs endeten Versuche, starken Rauchern CT-Screening-Programme anzubieten, um Lungenkrebs rechtzeitig zu entdecken. Ärzte untersuchten 53.452 langjährige Tabakkonsumenten über 55 drei Jahre lang entweder per Niedrig-Dosis-CT oder per Röntgenthorax. Das beeindruckende Ergebnis, nämlich 20 Prozent weniger Todesfälle im CT-Arm, hatte bei näherem Hinsehen gewaltige Schönheitsfehler. Edward F. Patz Jr., Durham, errechnete 22 Prozent Überdiagnosen bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs und 78 Prozent bei bronchioloalveolären Karzinomen. Rein rechnerisch müssen 320 Personen gescreent werden, um einen Todesfall zu verhindern, was gleichzeitig zu 1,38 Überdiagnosen führt. Auch bei Schilddrüsenkarzinomen berichten Ärzte von ähnlichen Problemen. Auf Sonographie und Biopsie folgt häufig die OP – feingeweblich lassen sich bösartige Erkrankungen nicht immer ausschließen. Rebecca Smith-Bindman, San Francisco, schlägt deshalb drei zusätzliche Parameter vor: Verkalkungen (8,1-faches Risiko), Durchmesser von mindestens zwei Zentimetern (3,6-faches Risiko) und eine gleichmäßige Struktur (4,0-faches Risiko).

Heute hü, morgen hott

Nicht nur die Bildgebung lässt Spielraum für Interpretationen – auch Vitalparameter haben es in sich. Bis Mitte 2013 definierten die European Society of Hypertension (ESH) und die European Society of Cardiology (ESC) unterschiedliche Zielwerte beim Blutdruck: 140/90 mmHg für Menschen mit niedrigem oder mittlerem Risiko und 130/80 mmHg für Hochrisikopatienten. Seit Juni 2013 gelten neue Leitlinien, die bei nahezu allen Zielgruppen einen systolischen Zielwert von 140 mmHg empfehlen. Kollegen des Joint National Committee 8 (JNC 8) meldeten sich ebenfalls zu Wort. Sie raten bei Hypertonikern unter 60 Jahren zu 140/90 mmHg. Ältere Patienten könnten bei 150/90 mmHg bleiben. Ähnlich kontrovers diskutieren Kardiologen die Frage, ob bei der Cholesterinsenkung Zielwerte („treat to target“) oder feste Dosen eines Statins („fire and forget“) sinnvoll wären. Ursprünglich galt als Empfehlung, Risikopatienten mit manifesten Gefäßerkrankungen sollten LDL-Werte unter 100 mg/dl erreichen, bei sehr hohem Risiko galten 70 mg/dl als Grenze. Die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) argumentieren in ihrer Leitlinie jetzt für definierte Statindosen, die sich am Risiko, nicht aber am Zielwert orientieren. Kritiker schätzen, über Nacht wären plötzlich 33 Millionen US-Amerikaner zu behandeln – 22 Prozent mehr als unter vorherigen Leitlinien.

Viel hilft wenig

Ähnlich kontrovers diskutieren Kollegen über Diabetes mellitus – sollen HbA1c-Werte unter 6,5 Prozent oder zwischen 6,5 und 7,5 Prozent abgesenkt werden? Niedrigere Parameter gehen mit höheren Ausgaben einher und machen nur Sinn, falls Patienten davon wirklich profitieren. Um Klarheit zu schaffen, haben Wissenschaftler des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und der der Universitätsklinik Graz sieben Studien mit knapp 28.000 Teilnehmern ausgewertet. Ihr Resultat ernüchtert: Unter beiden Therapieschemata starben vergleichbar viele Patienten. Schlaganfälle, tödliche Herzinfarkte, Nierenversagen oder Amputationen traten ähnlich häufig auf. Nichttödliche Herzerkrankungen waren zwar etwas unwahrscheinlicher, allerdings zum Preis schwerwiegender Nebenwirkungen durch die Behandlung.

Nicht ohne ärztlichen Verstand

Viele Krankheitsbilder – ein Fazit: Dank neuer Technologien stehen Ärzten heute Parameter in Hülle und Fülle zur Verfügung. Innovationen haben auch ihre Schattenseiten: Wer ist wirklich krank, wer muss behandelt werden? Diese Frage lässt sich vor allem mit medizinischem Fingerspitzengefühl, aber nicht per se mit Sonographien, MRTs oder Leitlinien beantworten. Nach heutigem Stand führen Daten in vielen Fällen zu Überdiagnosen und Übertherapien, von denen niemand profitiert. Patienten verlieren durch unnötige OPs oder Pharmakotherapien an Lebensqualität, von volkswirtschaftlichen Schäden ganz zu schweigen.

150 Wertungen (4.75 ø)

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33 Kommentare:

Gast
Gast

@Dr. Christian Torp, kennen Sie einen einzigen Fall, in dem eine Frau durch die BEHANDLUNG eines Mamma-Ca´s gestorben ist,
also NICHT am Krebs?
Ihre Schilderung kann man nur als böse Polemik betrachten.
Ich kannte eine Patientin persönlich, die ist durch einen Heilpraktiker von der Behandlung eines mamma-Ca´s vorsätzlich abgehalten worden und daran jämmerlich in weniger als 2 Jahren gestorben.

#33 |
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Gast
Gast

Herr Torp,
“Nocebo-Effekt, wissenschaftlich bewiesen und quantenphysikalisch erklärt.”
Klingt interessant, würde mich geren schlauer machen, insbesondere bezgl. der quantenphysikalischen Erklärung – könnten Sie viell. Ihre/eine Quelle dazu angeben?
Danke!

#32 |
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Arzt
Arzt

@Dr.med Heinz de Moll die Frage ist wirklich einfach zu beantworten, hat der Mensch ein Alter erreicht, in dem er von dem “Erspahrten” seiner früheren Arbeit oder dem “Staat” leben kann, ist der Tod billiger, andere hätten auch gerne das Erspahrte. Ärzte sind da im Weg.

#31 |
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Arzt
Arzt

@Michael van den Heuvel
eine wirklich zu einseitige Kritik an sinnvoller Vorsorgeuntersuchung, die immerhin geholfen hat die Lebenserwartung zu verlängern, was offenbar immer mehr Kritiker auf den Plan ruft, die Ärzte zunehmend als Feinde sehen.
Ein Aufruf zu Nihilismus???
Erstaunlicherweise wird die Kardiologie immer ausgenommen, siehe #28, ein pharmakologisches Problem (Aspirin-blockbuster?), Herr van den Heuvel ?
Wer immer noch einen VERZICHT auf PSA-screening bei alten Männern propagiert, ist schon peinlich, aber mit Sicherheit kein seriöser Mediziner. Eine Biopsie ab PSA-Werten von 3,0 ng/ml wird z.B. in Deutschland in höherem Alter NICHT durchgeführt und nicht empfohlen. Es sterben aber immerhin 13000 Männer in Deutschland an PCa. Kein Grund zur Vorsorge?
100% Sicherheit gibt es nicht. Eine mögliche Übertherapie ist ein uraltes Problem JEDER Therapie, gelegentlich psychologisch erzwungen ut aliquid fiat.
Wer einen Mensch an Lungenkrebs hat sterben sehen, der wünscht sich eine Möglichkeit diesen frühzeitig erkennen zu können, nur dann ist er heilbar.
CT ist in Deutschland aus (staatlichen) Strahlenschutzgründen keine Option, in USA und Japan schon.

#30 |
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Letztendlich läuft es auf Abwägen Todesfall gegen Überdiagnose aus: das mammogtafiescreening wurde eingeführt, um 3000 Todesfälle pro Jahr zu vermeiden. Die Betroffenen haben dafür gekämpft. Jetzt wird neu abgewogen: was kosten diese 3000 Frauen an Kosten und Überdiagnostik . Offensichtlich zu viel.
Dass die Radikalität der Therapien zurückgeht und Radiologen und Pathologen zwischenzeitlich viel dazugelernt haben (weniger adjuvantien Chemotherapien z.B.)
Wird übersehen. Die Strategien von heute sind nicht mehr die zu Studienbeginn.

#29 |
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Gast
Gast

Wenn etwas heute “zu viel” gemacht wird, kann man eher an die “präventive” Kardiologie denken, die sich offenbar niemand getraut zu nennen,
denn das Herz ist ja bei Laien zu wichtig.
Bestes Beispiel ist die “Aspirin-Prophylaxe”, selbst vom Spiegel irgendwann mal empfohlen, also eine Therapie ohne Diagnose!
Dagegen das rein diagnostische PSA-Screening immer noch zu kritisieren,
ist schlicht idiotisch, nur weil das irgend wann mal ohne die Beteiligung von Urologen in die Presse geraten ist.
Daran sterben ebenso viele Männer wie Frauen am Mamma-Ca
und auch hier ist das einzige “Problem” die jeweils richtige individuell angepasste Behandlung, einschließlich “watchfull waiting”, oder auf Deutsch “mit dem Tumor (gut!) leben”,
das geht nun mal nicht ohne Diagnostik.

#28 |
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Werner Wiegand
Werner Wiegand

Schön, dass dieses Thema nun ernsthaft diskutiert wird. Für alle, die mehr Grundsätzliches zum Thema erfahren möchten sei das Buch des Psychologen Gerd Gigerenzer: “Risiko” empfohlen

#27 |
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Gast
Gast

Korrektur, von 100.000 weiblichen Einwohnern.

#26 |
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Gast
Gast

@Dr. Christian Torp wie kann man nur so einen hochgradigen Unfug hier öffentlich verbreiten. Wissen Sie überhaupt, wieviel Frauen /Jahr an Brustkrebs sterben?
Es waren 2012 pro 100.000 Einwohner 46 Frauen.
Es ist ja nun kein Geheimnis dass Ärzte von Kostenträgerseite überaus feindselig attakiert werden, immer wieder auch mit falschen Zahlen.
Das gibt es in kaum einem anderen Land der Welt.
Für mich ein Zeichen rapide schwindender Solidarität gegenüber Kranken.
Die sollen lieber kostengünstig verrecken, vor allem die Älteren.

#25 |
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Chirurg
Chirurg

@Dr.rer.nat. Oliver Hauss die frechen Kostenträger und auch die Mehrzahl der “Gesundheitspolitiker” schimpfen immer auf die Ärzte aus naheliegenden finanziellen Überlegungen,
NIE über die Patienten, die z.B. zum Orthopäden kommen und sagen, Dr. ich kann kaum noch laufen, kannst du nichts machen?
Ich war bei eine Knieprothesen-Op dabei, die wird gerne von den Kassen genannt, da wurde die “Indikation” heftig diskutiert, weil die betagte Patientin schon im Rollstuhl saß, in der “Regel” eine Kontraindikation (Muskulatur weg, Kontrakturen). Der Orthopäde begründete die Entscheidung mit dem sehr starken Wunsch der Patientin.
Nun, diese Patientin ist ohne hinzufallen, gegen die Anordnung der Schwester, den ersten Laufversuch am nächsten Tag auf keinen Fall ohne Hilfe der speziellen Krankengymnastin zu unternehmen, noch am Op-Tag abend ganz alleine und ohne ihren gewohnten Rollstuhl auf die Toilette im angrenzenden Badezimmer und zurück gelaufen. Auch der weitere Verlauf war völlig glatt, oft folgt dann noch mit zeitlichem Abstand das andere Bein.
Wenn dann irgend jemand sagt Deutschland “operiert zu viel”, frage ich, “oder die anderen zu wenig?”
Eine solche Frage muss daher sachlich entschieden werden, von Op zu Op.
Na klar ist das regional verschieden.
Ich bin selbst schwerpunktmäßig Bauchchirurg und ärgere mich gelegentlich, dass simple Gallensteine von spezialisierten “konservativen” Gastroenterologen Jahre und Jahrzehnte mit hohem Aufwand behandelt werden, bis die einzige rationale Sanierung, die Entfernung der Steinquelle (Gallenblase) wegen Pankreatitis oder gar Gallensteinileus (in hohem Alter) tatsächlich lebensgefährlich wird.
Selbst ein verschleppter Blindarm eines Kleinkindes, das durch den Pädiater wegen “Enteritis”??? eine Woche erfolglos noch mit Antibiotika behandelt wurde, kann zu einem lebensgefährlichen Eingriff werden (Darmschlingen Abszesse).
Der Vorwurf des “zu viel operiert” gegenüber dem Ausland ist uralt und wurde auch schon in den 70-ger Jahren bei Schrittmacherimplantationen (alte Leute) erhoben.
(der Herzschrittmacher ist rel. teuer!)
Damals bekam der damalige Verteidigungsminister Helmut Schmitt im Bundeswehrlazarett Koblenz ebenfalls einen Herzschrittmacher, danach wurde er noch Bundeskanzler etc. Die Diskussion verstummte nur langsam, nachdem man statistisch nachweisen konnte, dass Menschen ab einem bestimmten Lebensalter mit Schrittmacher eine HÖHERE Lebenserwartung haben als die Durchschnittsbevölkerung ohne Schrittmacher (medizinisch leicht erklärbar).
Der “Vergleich mit dem Ausland” ist daher differenziert zu betrachten. Sicher wird auch andernorts teilweise MEHR gemacht als bei uns z.B. bei Antibiotikaeinsatz in Südeuropa :-)

#24 |
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@Dr. Gregor Cencig:

Jeder Patient ist anders, und um die Unterschiede festzustellen, werden Sie nicht um diagnostische Tests herumkommen.

Und nein, seriös ist die Darstellung nicht wirklich, denn sie suggeriert eben, dass aus einem positiven Test zwingend eine Behandlung folgt – das entspricht weder Leitlinien noch, hoffentlich, der Praxis. Und wenn letzteres nicht zutreffen sollte, dann liegt das entweder daran, dass der unnötigerweise behandelnde Arzt spezifische Interessen hat, oder aber daran, dass er/sie es nicht geschafft hat, dem Patienten die fehlende Notwendigkeit einer Behandlung zu kommunizieren. In letzterem Fall würde ich mir eher Gedanken darüber machen, wie ich das Vertrauensverhältnis saniere oder ob es noch zu retten ist.

#23 |
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@Chirurg #10

Wenn, dann irre nicht ich, sondern der Artikel, denn er postuliert Überbehandlung. Im Übrigen gibt es aber durchaus Untersuchungen, dass z.B. im orthopädischen Bereich in Deutschland deutlich mehr operiert wird als in anderen Ländern.

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Weitere medizinische Berufe

Herzlichen Dank dafür, dass Sie eine Lanze für weniger und vor allem oft unnötigen Screeningaufwand, den vor allem auch Privatpatienten sind diesem Wahnsinn ausgesetzt, weil es von denen mehr Geld und oft auch weniger Widerstand gibt.

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Dr. Gregor Cencig, Allgemeinmedizin
Dr. Gregor Cencig, Allgemeinmedizin

Gute Zusammenfassung ! Muss Kollegen Calvarezos und Mohr widersprechen, in diesem Artikel handelt es sich nicht um Journalisten-Blabla, sondern um seriöse Darstellung von Ergebnissen aus wissenschaftlichen Studien ohne ( !! ) freundliche Mitwirkung der Pharmaindustrie. Succus ist ja wie angeführt : individuelle Betreuung unserer Patienten , Massen-Vorsorgeuntersuchungen ohne Differenzierung ist der Holzweg – ärztliche “Kunst” ist vor allem auch Differenzierung, so banal es klingt – jeder Patient ist anders !

#20 |
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Dr. med. Roland Hunecke
Dr. med. Roland Hunecke

Vielen Dank für die Darstellung der bekannten Fakten an dieser Stelle. Durch den “nicht-evidenzbasierten” Gebrauch von Diagnostik und Therapie überfordern wir nicht nur unser Gesundheitsystem – sehr oft zum eigenen Vorteil – sondern nähren auch den Wunsch mancher Patienten und wecken falsche Erwartungen.
Es liegt allein in unserer ärztlichen Verantwortung dafür zu sorgen, daß – bei aller berechtigten Kritik – eines der besten Gesundheitssysteme der Welt auch weiterhin funktionsfähig bleibt und die Ressourcen für Sinnvolles auch in Zukunft jedem (!) zur Verfügung stehen. Das geht nur unter Anwendung wissenschaftlicher Evidenz! Ein “Helfersyndrom” allein ist keine gute Voraussetzung für unsere Profession.

#19 |
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Gast
Gast

Gratulation !!

#18 |
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Dr.med Wolfgang Mohr
Dr.med Wolfgang Mohr

Bunte Mischung von Tatsächlichem, von Forschung, von ausgewählten Studien, ohne jede Alternative. Trägt nur zur Verunsicherung und arbeitet mit sublimen Unterstellungen. Ja, es stimmt, in der Medizin ändern sich Dinge, aber nur selten, weil monetäre Interessen dahinter stehen, sondern meist durch neuere Erkenntnisse. Die meisten sind nachher klüger. Ich könnte nach 50 Jahren Medizin bei jedem Gesunden mindestens 5 Diagnosen stellen, mit Labor wahrscheinlich noch einige mehr. Es liegt an mir, wie ich mit meinem Wissen umgehe. Ich halte Ihre Sicht der Dinge für reisserisch und in keiner Weise vertrauensbildend. Ich hoffe, dass Sie nie in die Situation kommen einen deutlich erhöhten PSA oder HbA1c zu haben.

#17 |
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Es tut mir Leid Ihnen sagen zu müssen, dass Sie reichlich Undifferenziertes von sich geben. Das Problem heute ist doch, dass immer mehr monokkulär nur eine Erkrankung behandelt wird und alle weiteren möglichst anderen Ärzten irgendwie überlassen wird. Ein fünfzigjähriger Patient hat bei genauer Untersuchung mindestens fünf Diagnosen, wovon drei in der Regel nachgegangen werden muss, aber nicht wird.
Sie sollten es unterlassen solch wichtige Themen mit derart groben Kamm zu scheren. Allgemeine Schelte ist zwar Mode, aber letztlich Journalismus-Blabla. Sorry.

#16 |
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Dr. Christian Torp
Dr. Christian Torp

Die Früherkennungsuntersuchungen sind m.E. sehr problematisch. Es gab vor etlichen Monaten eine Diskussion im Fernsehen (genaue Quelle?), wo gesagt wurde, dass gemäß einer Studie von 2000 Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen statistisch 10 Patientinnen auffallen, entsprechend behandelt werden (Chemo, Strahlen, usw.) und davon dann 3 sterben, “7 werden dank der Vorsorge gerettet.” Würde diese Vorsorge nicht betrieben, würde nur 1 Frau am Brustkrebs sterben, die anderen 9 würden (trotz ihres wahrscheinlichen postiven screenings) eines natürlichen Todes sterben. Das entspricht den Erkenntnissen der Quantenmechanik, wonach die Beobachtung die Realität verändert. Wir gehen zur Früherkennung um die Bestätigung für unseren Gesundheitsstatus zu erhalten. In diesem Falle verstärkt der negative Befund unser Wohlbefinden, unseren Gesundheitsstatus. Ist der Befund aber positiv, so fallen die Betroffenen in ein großes schwarzes Loch und sind von einem Moment auf den anderen krank, fühlen sich auch so, und sind bereit Chemo und andere Sachen über sich ergehen zu lassen, um zu überleben!! Das muß nachdenklich stimmen, oder? Den gleichen Effekt beobachten wir bei Arthrosen und vielen anderen chronischen Erkrankungen, die holistisch betrachtet und behandelt durchaus heilbar sind. Es ist der Nocebo-Effekt, wissenschaftlich bewiesen und quantenphysikalisch erklärt.

#15 |
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Constanze von der Lohe
Constanze von der Lohe

Ich vermag eine solche Scheinheiligkeits-Diskussion nicht hinnehmen und verwahre mich strikt dagegen. Wer wollte schon bestreiten, dass eine Früherkennung mit bewusstem Screening durchaus Sinn macht? Ich halte die Mär von der “Über-Kontrolle” für eine unverantwortliche Geste von Leuten, denen es nur um Geldpsaren geht. Es ist auch zynisch, wenn man mit Studien belegen will, dass z.B. ein Krebserkrankter sowieso an diesem oder jenem verstorben wäre. Dann haben wir ja bald englische (Dialyse bis 65 bzw. nur noch in Eigenleistung) bzw. amerikanische Verhältnisse (wo allein der Geldbeutel noch entscheidet), wollen wir das wirklich? In einem hichindustrialisierten Land wie Deutschland mit all seinen grossartigen Möglichkeiten der Medizintechnik? Das wäre ein Rückschritt, der irreversibel wäre und für Alte, Arme und Bedürftige, z.B. alle ab 65 düstere Zukunftsaussichten bescherte. VERACHTENSWERTE DISKUSSIONEN VOM HOHEN SOCKEL HERAB!

#14 |
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Gast
Gast

@Herr Peltzer:

Sehr geehrter Herr Peltzer,
ich freue mich, dass Sie mit Ihrem Urologen zufrieden sind, muss aber entweder die Ihnen vermittelteten Informationen oder Ihre Verständis derselben in Frage stellen: Zunächst einmal ist ein PSA-Wert von 12 grundsätzlich erstmal im als “suspekt” zu bezeichnenden Bereich angesiedelt und somit pauschal weiter abklärungsbedürftig. Dies bedeutet nicht zwangsläufig “Biopsie”, vielmehr sollte der Wert bzw. der Verlauf kontrolliert werden (stabil? steigend? fallend? schwankend?), ggf. unter Hinzuziehen des PSA-Quotienten sowie der Größe der Prostata. Diese können zusätzliche Informationen liefern. Ein stabiler oder fallender Wert sowie ein ggf. “im guten Bereich” liegender PSA-Quotient würden eher gegen ein malignen Fokus und für ein abwartendes Verhalten sprechen. Ein weiteres Ansteigen sollte einen nachdenklich stimmen. Die Gabe des Medikamentes “Avodart” (Wirkstoff: Dutasterid, ein 5-alpha-Reduktase-Inhibitor, welcher die Umwandelung von Testosteron in biologisch “aktiveres” Dihydrotestosteron hemmt) senkt üblicherweise den PSA-Wert (Faustregel: beim PSA-Verlauf ist der Wert unter Dutasterid/Finasterid mit dem Faktor 2 zu multiplizieren). Dies wird durch die reduzierte androgene Stimulation und eine nachfolgende Größenreduktion erklärt. Dies schließt aber ein Prostatakarzinom NICHT aus. Auch die Studien zur PCa-Prävention mit 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren haben kein klar positives Votum diesbezüglich ergeben. In letzter Konsequenz ist meiner bescheidenen Meinung nach “nur” eine Labor-Kosmetik erfolgt, das Risiko ein PCa zu haben wurde NICHT gesenkt und Sie wiegen sich möglicherweise in “trügerischer weil falscher Sicherheit”.

Wichtig: Diese Ausführungen bedeuten NICHT, dass Ihr Urologe Sie falsch behandelt hat. Ich denke sogar, dass bei einem Patienten in Ihrem Alter (70+) die Indikation zur Biopsie sicherlich eher zurückhaltend gestellt werden sollte, dies aber mit einen PSA-Abfall unter Dutasterid zu begründen erscheint mir inadäquat.

Weiterhin Frage ich mich, welche diagnostische Bedeutung einer “röntgenologischen Untersuchung” (Abdomenleeraufnahme? Ausscheidungurogramm? Abdomen-CT? Skelettszintigraphie?) in Ihrer Situation zukommt? Zugegebenermaßen fehlen in Ihrer Schilderung ein Großteil relevanter Befunde (AZ, Nebendiagnosen, Sono-Befunde, DRU-Tastbefund, …) Die aktuellen Leitlinien sehen keine Indikation zur Bildgebung im Rahmen der Primärdiagnostik eine PCa. Über ein spezielles MRT (z.B. mit Endorektalspule) könnte man sicherlich reden …

Nichtsdestotrotz ist die Frage nach der Sinnhaftigkeit vieler Screeninguntersuchungen bestehen. In Hinblick auf das PCa haben wir aber eigentlich keine guten Alternativen. Das Problem ist meiner Meinung nach auch weniger die Überdiagnostik als vielmehr die Übertherapie. Ich denke es ist etwas zu kurz gegriffen, wenn wir sagen, dass über eine Gesamtbevölkerung es keinen Unterschied hinsichtlich Lebenserwartung sowie Lebensquatlität zugunsten eines PSA-Screenings gibt. Als Patient sind Sie ja nun entweder betroffen oder eben nicht und nicht zu 95% krebserkrankt und zu 5% gesund.

Ich denke, dass das PSA-Screening durchaus sinnvoll ist oder zumindest sein kann (v.a. in Risikogruppen wie z.B. bei familiärer Belastung), wichtiger ist aber die gute und (aus heutiger Erkenntnis) eher zurückhaltende Therapieempfehlung (eben nicht jedes Gleason 6 PCa mit PSA 7,5 in 2 von 14 Stanzen operieren oder bestrahlen).

Die DGU empfiehlt ja ein PSA-Screening nur nach vorheriger Information des Patienten zu Risiko und Nutzen einzusetzen. Hier muss dem Betroffenen gesagt werden: PSA-Screening mit Risiko des Entdecken eines nicht-behandlungsbedürftigen PCa vs. Nicht-Screening mit Risiko einer verzögerten PCa-Diagnostik im mglw. nicht-kurativen Stadium.

(Problematisch ist natürlich das Thema PSA-Bestimmung als IGEL mit den zumindest theoretisch einfließenden finanziellen Interessen der PSA-Bestimmer, was wiederum ein anderes Thema ist …)

#13 |
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Medizinjournalist

Zu: Befunde ohne Benefit
Welch ein Glück, dass ich als PSA-Proband (70+) mit einem plötzlichen Wert von 12 ng/ml einen Urologen fand, welcher erst einmal von einer Biopsie Abstand nahm und eine längerfristige Medikamentierung – freilich auch nach einer röntgenologischen Untersuchung mit negativem Befund – mit Avodart einleitete mit dem Ergebnis, dass der PSA-Wert mittlerweile unter 2ng/ml liegt. Von daher kann ich den Artikel von M.v.d.Heuvel nur positiv bewerten.

#12 |
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Heilpraktikerin Brigitte Gotter
Heilpraktikerin Brigitte Gotter

Wann kommt endlich mal jemand auf die Idee und setzt das LDL und HDL und vor allem das oxidierte LDL ins Verhältnis zum Cholesterin. Cholesterin ist nicht schädlich – wir brauchen es !!! alle Organe sind davon abhängig, sogar das Herz. Nur das oxidierte LDL ist das schädliche. Dies wird aber von keinem gemessen. Es gibt Labore die können diesen Parameter messen.
Es wäre sinnvoll erst danach abzuwären ob ein Statik sinnvoll ist oder nicht. Zudem könnte man die Stressfaktoren versuchen zu senken, die Ernährung umstellen und das gute Omega-3 geben.
Die Aufklärungsarbeit betreiben aber leider nur sehr, sehr wenige.

#11 |
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Chirurg
Chirurg

@Dr.rer.nat. Oliver Hauss, Sie irren, die Menschen und manche Internisten, sind ja auch Menschen, in Deutschland sind eher besonders ängstlich, so dass oft zu spät operiert wird. Dadurch steigt natürlich das Risiko.

#10 |
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mir leuchtet nicht ein, dass unter der risikoadaptierten Statintherapie mehr Patienten therapiert werden müssten, als unter der bisherigen Option , die ja auch das Risiko mitberücksichtigt. Ich würde sagen, daß unter der risikoadaptierten festen Statindosis die Gesamtdosis eher niedriger sein wird.
Auch durch das Heraufsetzen der RR-Grenzen ist doch die Medikationsmenge zurückgegangen. Oder irre ich mich da.
ich denke bei der Statintherapie wurde wieder einmal pauschal eine Zahl in den Raum geworfen, um der Industrie wiedermal den schwarzen Peter zuzuschieben. Aber auch heir sollten wir kritisch sein und nicht alles geschriebene einfach als Gegeben hinnehmen

#9 |
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Sehr guter Artikel!
In einem durchökonmisiertenisierten Gesundheitssystem benötigen wir konstruktive Kritik um nicht die Orientierung zu verlieren.
Erkenntnisgewinn in der Medizin, die empirische Daten nur mit Hilfe der Statistik zur Aussagekraft bringt, birgt die permanente Gefahr im statistisch Allgemeinen das Individuum zu verlieren.
Symbolisch steht hierfür eine Number needed to treet, die schonungslos die Krux aufzeigt wie wir dem uns gegenüber sitzenden Individuum nur Buchmacherdaten zum erwarteten Therapieerfolg liefern können.

#8 |
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Die Problematik ist grundsätzlicher Natur und fachübergreifend, aber natürlich auch ein alter Hut.
Danke für die anschauliche Erinnerung!
Leider haben wir Ärzte nicht immer den Mut, unseren Beruf so “frei” auszuüben wie es das Gesetz uns erlaubt und die “Jungen”, die Leitlinien für eine gesetzliche Bestimmung halten, noch weniger. Das beschämt uns alle.

#7 |
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… die Todesursache feststellen kann. Und bei den 424 operierten wüsste man doch gerne, ob bei diesen organerhaltend vorgegangen worden war. Wenn etwa nur eine PE durchgeführt wurde, war das doch keine nennenswerte “Beeinträchtigung der Lebensqualität”!

#6 |
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@1: Sehe ich auch so. Zu jeder einzelnen Feststellung ließe sich Verschiedenes entgegnen, aber so pauschal, Kraut und Rüben… wo soll man da anfangen?
– Als Betroffener fange ich mal beim Prostata-Ca an: pauschal mag das stimmen, dass “bis zum Tode” (woran?) “nur” 40 % metastasieren. Aber im Einzelfall, damals 75, ansonsten noch ziemlich gesund und mit einer Diagnose “mittelgradig aggressives Carcinom”, welches bereits beide Prostatalappen befallen hatte aber noch nicht bis zu den Kapselgrenzen vorgedrungen war, schien mir eben doch (vor 1 1/2 Jahren) eine Operation (Da Vinci) indiziert. Und die Nachbeschwerden waren erträglich; PSA (zuvor 7,2 zweimalige Verdoppelung im Jahresabstand) unter der Nachweisbarkeitsgrenze. –
Zum Thema Mammacarcinom: eine Überlebensdifferenz von immerhin 6,8 % in 25 Jahren scheint mir doch nicht unerheblich zu sein! Auch wenn man nicht in jedem Einzelfall

#5 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

Ein seltsamer Beitrag, in welche Richtung soll dann alles gehen ? Welches Fingerspitzengefühl, individuelle Diagnosestellverfahren, Kaffeesatzlesen, Abwarten bis man reif ist ? Entweder diagnostizieren oder es sein lassen, das letzte könnte aber unverantwortlich gegenüber dem Patienten sein.

#4 |
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Das ist doch das Credo der heutigen Medizin, wir behandeln nur noch Befunde, kaum noch Patienten und ihr Leiden; die Patienten kommen schon mit Bergen von Befunden, werden werden jedem blanden Rückenschmerz zum CT/MRT geschickt und laufen fortan mit der Diagnose Bandscheibenvorfall durch die Gegend. Wir fixieren mit unserer “Medizin” viel Funktionsstörungen, indem wir es mit vermeindlich ursächlichen Befunden untermauern; Leidtragende sind die Patienten und auch wir Ärzte, indem wir immer mehr unzufriedene, schmerzgeplagte Patienten, denen wir nicht helfen, da wir nicht auf sie und ihre Beschwerden hören… Diese “Medizin” macht schon lange keinen Spass mehr, mal schauen, wie lange das noch gut geht.

#3 |
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Student

Auch die Rechtsfolgen sollten nicht unbeachtet bleiben. Wenn den Leitlinien nicht gefolgt wird, setzt sich der Behandelnde ggf. Schadenersatz- und Schmerzensgeldforderungen aus.

#2 |
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Hier derart viele Krankheitsbilder über einen Kamm zu scheren ist ein wenig gewagt. Beim Prostatakrebs lautet grundsätzlich die erste Empfehlung erst einmal Wachsamkeit. Eine Diagnose sollte mithin nicht automatisch zur OP führen. Wenn doch häufiger operiert wird sollte eher die Frage gestellt werden, ob ggf. falsche andere Anreize bestehen. Denn wenn wir schon dabei sind, grob über einen Kamm zu scheren: Auch bei anderen Krankheiten zeichnet sich Deutschland dadurch aus, dass besonders häufig operiert wird.

#1 |
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