ALS: Atemlos in den Plantod?

29. März 2012
Teilen

Das Beenden der immer häufiger beanspruchten Beatmung bei Patienten mit Amyotropher Lateralsklerose sollte dem Patientenwillen folgen. Doch fehlen Leitlinien zur Beendigung der Therapie. Eine retrospektive Untersuchung nähert sich an.

Die Ateminsuffizienz bei der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS) ist das Symptom, das die Terminalphase der Erkrankung bestimmt. Fragen zur Art einer möglichen Beatmung müssen mit Patienten und deren Angehörigen geklärt werden. Ob invasiv oder nicht invasiv mit Maske beatmet, viele Patienten wünschen zu irgendeinem Zeitpunkt die Beendigung der Beatmung und damit die Beendigung lebensverlängernder Maßnahmen. In der ersten Märzwoche erreichte dies in der Berliner Charité zuletzt ein weiterer Patient.

Für viele Beteiligte ist das ein heikles Thema. Handelt sich um einen legitimen Wunsch und eine rechtliche Grauzone? Immerhin glauben 40 Prozent der onkologisch und palliativmedizinisch ausgebildeten Ärzte, die elektive Beendigung der Beatmungstherapie sei aktive Sterbehilfe, schreibt Professor Thomas Meyer der Ambulanz für ALS der Berliner Charité in der Zeitschrift Nervenarzt. Im Urteil des Bundesgerichtshofs vom 8.5.1991 heißt es: „Auch bei aussichtsloser Prognose darf Sterbehilfe nicht durch gezieltes Töten, sondern nur entsprechend dem erklärten oder mutmaßlichen Parteiwillen durch die Nichteinleitung oder den Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen geleistet werden“. Bleibt der verfügte Patientenwille unberücksichtigt und wird gegen den Patientenwillen beatmet, ist dies juristisch eine Körperverletzung. Die Rechtslage gestattet natürliches Sterben, unklar aber ist das Vorgehen.

Natürlich sterben – aber wie?

Denn es existieren keine offiziellen Empfehlungen oder Leitlinien. Einfach die Atmung unterbrechen – das geht natürlich nicht. Die palliative Pharmakotherapie dient der Symptomkontrolle. Thomas Meyer und Kollegen beschreiben in einer restrospektiven Studie dezidiert ihr Vorgehen bei der elektiven Beendigung der Beatmung von neun Patienten mit ALS im Alter zwischen 33 und 73 Jahren, die maschinell oder mechanisch beatmet wurden. Dabei zählten einheitliche Behandlungsgrundsätze. In die systematische klinische Auswertung der Daten gingen Prämedikation, Einleitung einer tiefen Sedierung, Unterbrechung der Beatmung und die anschließende Sterbephase ein.

Die Forscher unterscheiden zwei Modalitäten der medikamentösen Behandlung mit unterschiedlichen Zielen. Diese sind von der bestehenden Spontanatmung abhängig:

Die intensivierte Symptomkontrolle (IS) von Angst, Agitation und Dyspnoe ist mit Benzodiazepinen, Morphinsulfat sowie einer Sauerstoffgabe erreichbar. Vorrangiges Ziel ist nicht die sich ergebende Bewusstseinsminderung. Diese Behandlung wurde für Patienten mit Maskenbeatmung und verbliebener Spontanatmung bevorzugt und führt über die CO2-Retention zur Narkose, die das Entfernen der Beatmungsmaske zulässt.

Die tiefe Sedierung (TS) ebenfalls mit Benzodiazepinen und Morphinsulfat zielt auf den tiefen Bewusstseinverlust ab und ist bei Patienten mit fehlender oder minimal residueller Spontanatmung zu bevorzugen, da die Trennung von der Beatmung zur sofortigen Dyspnoe und Hypoxie führt. Eine primäre Narkoseeinleitung mit einem Bolus Morphinsulfat und die anschließende kontinuierliche Verabreichung über einen Perfusor bewahrt vor dem als inakzeptabel bewerteten erhaltenen Bewusstsein.

Art der Behandlung beeinflusst Sterbeverlauf

IS und TS beeinflussen den zeitlichen Verlauf der Endphase. Diese ist bei IS verlängert und betrug zwischen 22 und 28 Stunden. Die durchschnittliche Dosisrate von Morphinsulfat betrug 10mg/h, die Gesamtdosis 185 bis 380 mg. Patienten mit TS starben nach durchschnittlich 31 Minuten. Bolus und hohe Dosisrate ergaben eine mittlere Gesamtdosis des Morphinsulfat von 120 mg. Komplikationen oder schwerwiegende unerwünschte Ereignisse kamen nicht vor. Posthypoxische Myoklonien und Automatismen sind möglich und kamen bei zwei Patienten vor.

Das Konzept der Versorgung und der Todeseintritt fanden bei allen Angehörigen Übereinstimmung, auch wenn hierzu keine Daten erhoben wurden. Für die Zukunft wären kontrollierte Multivcenterstudien erforderlich, um vielen drängenden Fragen nachzugehen, so die Autoren. Nur so ließen sich evidenzbasierte Leitlinien der Palliativversorgung erarbeiten. Und diese werden immer dringender benötigt. Seit der Veröffentlichung der Studie wurden allein an der Berliner Charité 20 Patienten nach dem Konzept versorgt, so Meyer.

Beatmung – nicht unbedingt bis zum Ende

Dass sich viele Patienten gegen eine Beatmung entscheiden, liegt meist an der Angst vor Autonomie- und Kontrollverlust. Viele Patienten können ihre Lebensqualität durch eine Beatmung aber zunächst verbessern, was eine Untersuchung aus dem Deutschen Ärzteblatt belegen kann. Mit Informationen über die Möglichkeit der Beendigung einer Beatmungstherapie steigt der Anteil beatmeter Patienten, sodass die elektive Beendigung der Behandlung immer größere Bedeutung gewinnt.

138 Wertungen (4.64 ø)
Medizin
, ,

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

7 Kommentare:

Dr. Kurt Suwelack
Dr. Kurt Suwelack

Sterbehilfe
von Dr.Kurt Suwelack am 15.04.2009 18:26:32

Vor einigen Jahren habe ich mich in einem Leserbrief mit dieser Frage auseinandergesetzt und neben z.T. heftiger Kritik aus ärztlichen und klerikalen Kreisen ,auf meine e-mails an Beteiligte der politischen Diskussion kaum eine Antwort erhalten.
Ich meine, dass Palliativ- und Schmerzmedizin , deren Nutzen unbestritten ist, nicht die letzte Alternative in verzweifelt aussichtlosen Situationen sein kann In der Klinik, in jüngster Zeit auch im privaten Umfeld habe ich oft genug erlebt, wie unerträglich das Leid , die Angst, in Endphasen cerebraler und analoger Erkrankungen sein kann. Dass ich einem Freund, einem namhaften entfernt lebenden und dort kompetent behandelten Philosophen angesichts der zunehmenden Ateminsuffizienz bei ALS die letzte Hilfe , die S. Freud zuteil wurde, versagt habe, ist mir noch heute ein quälender Gedanke.– Mich hat die Vorstellung der mutmaßlich schrecklich einsamen Not von¿ locked in¿ Patienten stets sehr belastet. Sollte es nicht angesichts des oft erkennbar eindeutigen Wunsches so Betroffener die Möglichkeit geben, dem zu entsprechen? Ich denke, dass man den kritisierten belgischen oder holländ.Kollegen , von denen ich einige kenne bzw.kannte, die fachliche und humane Kompetenz nicht absprechen darf. In einer von mir begleiteten Männerkrebsgruppe hat neulich ein jüngerer, inzwischen auch gestorbener Holländer sehr zum Befremden einiger Teilnehmer vom Sterben der Mutter im Kreise der Familie, begleitet von 2 Ärzten berichtet– und schließlich Zustimmung aller gefunden. Ich weiß, dass wir uns hierzulande angesichts der noch schwelenden Euthanasiediskussion schwer tun, wohl auch wegen der ” ¿zwanghaften” Züge unseres Nationalcharakters- Dass prominente Berufsvertreter bei der nachgewiesen großen Zahl von Ärzten, die dem positiv gegenüberstehen , deren Meinung und Sorgen als unärztlich abqualifizieren , ist für mich schwer verständlich.

#7 |
  0
Altenpfleger

Ich habe Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen, auch ALS, unterschiedlichem Lebensalter, individuellen Lebensgewohnheiten und differentem sozialen Umfeld im Rahmen der SAPV betreut. In meinen Augen ist das Letzte, was benötigt wird, eine Leitlinie zum Sterben. Als Nächstes schlage ich eine rechtsverbindliche Leitlinie zum Leben vor. Der Bundestag könnte beschließen, wie das Leben jedes Menschen abzulaufen hat. So individuell wie das Leben eines jeden Einzelnen ist, so individuell ist auch sein Sterben. Es gilt, die Wünsche des Patienten zu eruieren und ihn und seine Angehörigen auf diesem Weg mit unserem ärztlichen Wissen und Können zu begleiten. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Dosierungen von Medikamenten in dieser Phase oft strak differieren und zum Teil Dimensionen erreichen, die in keinen Lehrbüchern stehen. Ich sehe die Gefahr, dass es übergenaue Kollegen gibt, die Dosierungen nachrechnen, mit Leitlinien vergleichen und Behandlungsfehler konstruieren. Vielleicht sollte man eher Ratschläge formulieren, wie Patienten begleitet werden k ö n n e n und nicht gleich den Ruf nach Leitlinien loslassen. Das eigene Menschsein und die Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen sollten im Mittelpunkt stehen.

Absolut korrekt…dem gibt es nichts hinzuzufügen…

#6 |
  0
Weitere medizinische Berufe

Ich führe Pflege zu Hause durch. Bisher konnte ich häufig in Zuassemarbeit mit guten Hausärzten erreichen, dass die Patienten weder Atemnot noch Angst noch Schmerzen erleben mußten.
Leider muß ich aber feststellen, dass viele Hausärzte Angst vor einer adäquaten Morphiumgabe insbesondre bei beatmeten Patienten haben.
Hier erscheint ein Umdenken und weitere Informationen dringend nötig………..

#5 |
  0
Edgar  Fast
Edgar Fast

An dieser Stelle stimme ich Herrn Bliek zu. Wir sollten dem Menschen die möglichkeit anbieten würdevoll sterben zu können und nicht würdelos sterben zu müssen. Das ist natürlich irgendwo auch ein ethisches Problem, klar. Dennoch denke ich, dass der Mensch auch selbstbestimmt in den Tod gehen darf, und das notfalls auch mit Hilfe des Arztes.

#4 |
  0
Helmut Hose
Helmut Hose

Ich habe Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen, auch ALS, unterschiedlichem Lebensalter, individuellen Lebensgewohnheiten und differentem sozialen Umfeld im Rahmen der SAPV betreut. In meinen Augen ist das Letzte, was benötigt wird, eine Leitlinie zum Sterben. Als Nächstes schlage ich eine rechtsverbindliche Leitlinie zum Leben vor. Der Bundestag könnte beschließen, wie das Leben jedes Menschen abzulaufen hat. So individuell wie das Leben eines jeden Einzelnen ist, so individuell ist auch sein Sterben. Es gilt, die Wünsche des Patienten zu eruieren und ihn und seine Angehörigen auf diesem Weg mit unserem ärztlichen Wissen und Können zu begleiten. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Dosierungen von Medikamenten in dieser Phase oft strak differieren und zum Teil Dimensionen erreichen, die in keinen Lehrbüchern stehen. Ich sehe die Gefahr, dass es übergenaue Kollegen gibt, die Dosierungen nachrechnen, mit Leitlinien vergleichen und Behandlungsfehler konstruieren. Vielleicht sollte man eher Ratschläge formulieren, wie Patienten begleitet werden k ö n n e n und nicht gleich den Ruf nach Leitlinien loslassen. Das eigene Menschsein und die Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen sollten im Mittelpunkt stehen.

#3 |
  0
Willem Bliek
Willem Bliek

Zum Glück ändert sich langsam die öffentliche und nachher auch die medizinische Meining über Euthanasie auch in Deutschland. Nach der nazionalsozialistische Schreckensherrschaft hat es also mehr als 60 Jahre gebraucht endlich das nötige Erbarmen für aussichtlos leidende Patienten acceptabel zu machen.
Für mich als holländischer Kinder- und Jugendarzt ist es ein Thema aus der Vergangenheit. De Wunsch des Patienten sollte immer massgebend sein, die beste Technik ist von uns Ärzte an zu bieten.

#2 |
  0

Die tiefe Sedierung durch Morphin sollte tief genug sein. Wenn man durch eine Krankheit handlungsunfähig ist, dann wäre das Erleben von Atemnot nicht das, was man sich am Lebensende wünscht.

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: