STDs: Zwei glorreiche Halunken

12. November 2014
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In den Zeiten von HIV sind zwei „alte Bekannte“ fast in Vergessenheit geraten: Syphilis und Gonorrhoe. Ein zunehmendes Problem sind besonders Gonokokkeninfektionen. In Europa beträgt die Inzidenz derzeit 12,6 pro 100.000 Einwohner, und in Deutschland nimmt sie zu.

Da Gonorrhoe seit 2001 nicht mehr meldepflichtig ist, ist eine statistische Erfassung schwierig. „Angesichts der hohen Dunkelziffer bei den Gonorrhoe-Meldungen grenzt jede Interpretation von Zahlenwerten an Kaffeesatzleserei“, so Dr. Ulrich Marcus vom Robert Koch-Institut (RKI) im Bundesgesetzblatt. Besondere Vorsicht ist bei Sexualkontakten im Urlaub geboten. Prostituierte in Ostafrika und Südostasien haben Infektionsraten an den sogenannten STDs (sexually transmitted deseases), die teilweise deutlich über 85 Prozent liegen. Wenn ein Patient nach einem Urlaubsaufenthalt diffuse Symptome wie Fieber, Lymphknotenschwellungen, Hautveränderungen oder Miktionsbeschwerden äußert, sollte auch immer an das „STD-Duo“ Syphilis und Gonorrhoe gedacht werden. Die Diagnose ist jedoch nicht unproblematisch, da eine Vielzahl von Ärzten selten einen echten syphilitischen Primäraffekt gesehen haben.

Gonorrhoe – es trippert wieder

Die Gonorrhoe ist die weltweit häufigste Geschlechtskrankheit. Auslöser der Erkrankung ist das  gramnegative Bakterium Neisseria gonorrhoeae. Die Übertragung erfolgt durch ungeschützten oralen, vaginalen und analen Geschlechtsverkehr sowie während der Geburt durch eine infizierte Mutter.

Auf Toiletten kann eine Ansteckung ausgeschlossen werden, da der Erreger außerhalb des menschlichen Körpers nicht überlebensfähig ist. Als Symptome können primär „Brennen“ beim Wasserlassen sowie gelb-grünlicher Ausfluss auftreten und terminale Hämaturie bei Abschluss der Miktion. Nach 4 bis 6 Wochen entwickelt sich ein chronisches Stadium mit schleimigem Ausfluss und Pollakisurie. Extragenital kann es zu Proctitis gonorrhoica, Monarthritis, Endokarditis, benignen Gonokokken-Sepsis, Fieber und zu papulopustulösen Exanthem an den Extremitäten kommen. Der Anteil symptomloser Gonokokkenträger wird mit bis 50 Prozent angenommen. Auch klinisch nicht Erkrankte sind kontagiös.

Zur Diagnostik bei der Frau eignet sich eine mikroskopische und kulturelle Untersuchung eines Abstrichs von Urethra, Zervix und Bartholinischen Drüsen. Besonders intramenstruell abgenommene Abstriche sind erregerreich. Beim Mann sind mikroskopische und kulturelle Untersuchung eines Urethralabstrichs und ein immunologischer Direktnachweis im Abstrichmaterial möglich. Bei Urethritis gonorrhoica posterior ist durch Rückfluss des Sekrets in die Blase auch die zweite Urinportion getrübt. Das Anlegen einer Kultur ist gesetzlich vorgeschrieben. Ein Kontrollabstrich und eine Kultur muss sofort und nach Behandlungsabschluss durchgeführt und bei Frauen nach der nächsten Menstruation wiederholt werden.

Resistenzen erschweren Therapie

Europaweit nimmt die Empfindlichkeit der Erreger auf das Antibiotikum Cefixim ab, auch die minimale Hemmkonzentration für Ceftriaxon steigt an. G1407-Stämme haben oft eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation. Die aktuelle deutsche S2k-Leitlinie empfiehlt bei unkomplizierter Gonorrhoe grundsätzlich als Einzeldosis die Kombination von Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. plus Azithromycin 1,5 g p.o.

Falls eine i.m.- oder i.v.-Gabe nicht möglich ist, sollte bei Befall von Harnröhre, Zervix oder Rektum Ceftriaxon durch Cefixim 800 mg ersetzt werden. Als Alternative bei nachgewiesener Empfindlichkeit ist eine p.o.-Verabreichung von Cefixim 400 mg, Ciprofloxacin 500 mg, Ofloxacin 400 mg oder Azithromycin 1,5 g jeweils als Einmaldosis möglich. Azithromycin sollte wegen der hohen Resistenzrate nicht als Monotherapeutikum zum Einsatz kommen.

Syphilis – homosexuelle Männer besonders betroffen

Im Jahr 2013 wurden dem RKI über 5.015 Syphilis-Erstdiagnosen gemeldet. Diese Zahl liegt um 14 Prozent höher als im Vorjahr. Die Inzidenz bei Männern ist nach einem deutlichen Rückgang in den 1990er Jahren aktuell mit 11,5 pro 100.000 Einwohner/Jahr ähnlich hoch wie vor Beginn der Aids-Ära. 82 Prozent der gemeldeten Syphilisfälle waren homosexuelle Männer. Jeder Zweite von ihnen ist HIV-positiv. Bei den Frauen ist die Inzidenz seit den 1990er Jahren unter 1 pro 100.000 geblieben. Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) unterliegen der direkte und indirekte Nachweis einer Treponema pallidum-Infektion einer nichtnamentlichen Meldepflicht nach § 7 Abs. 3 IfSG direkt an das RKI.

Das gramnegative Bakterium Treponema pallidum (subspecies pallidum) wird am häufigsten durch direkte sexuelle Kontakte übertragen und dringt dabei durch kleine Schleimhautdefekte in den Organismus ein. Ein Geschlechtsverkehr mit einem infizierten Partner führt in etwa 30 Prozent zu einer Infektion. Besonders im Stadium I besteht hohe Infektiosität.

Die Erkrankung verläuft in drei Stadien:

Primäre Syphilis (Lues I): derbe, hirsekorngroße Papeln an der Erreger-Eintrittspforte, aus der sich später ein schmerzloses Geschwür bildet, das sogennante Ulcus durum, der „harte Schanker“. Dieser bildet mit den geschwollenen Lymphknoten den sogennanten Primärkomplex. Je nach Art der Sexualpraktik kommt es im Anal- oder Oralbereich zu schmerzhaften Geschwüren. Der Primäraffekt heilt nach 4 bis 6 Wochen spontan ab.

Sekundäre Syphilis (Lues II): Nach 4 bis 10 Wochen nach der Infektion kommt es zu Fieber, Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- oder Muskelschmerzen, Hautveränderungen sowie Polyskleradenitis. Typisch ist ein stammbetontes, schwer erkennbares, masernähnliches Exanthem ohne Juckreiz. Im weiteren Verlauf können einzelne Ekzeme verschmelzen. Im Haupthaarbereich kann es zu mottenfraßartigem Haarausfall und im Bartbereich zu himbeer- bis blumenkohlähnlichen Papillomen kommen. Außerdem sind Depigmetierungen im Halsbereich und Plaques im Mundbereich möglich.

Tertiäre Syphilis (Lues III): Bei unbehandelter und nicht spontan ausgeheilter Frühsyphilis kann es noch nach Jahren zu tuberösen Hautveränderungen, ulzerierenden granulomatösen Veränderungen, sogenannte Gummen, und kardiovaskulären Veränderungen und ZNS-Schäden kommen. Die Diagnose erfolgt serologisch. Das RKI empfiehlt in seinem Bulletin wegen methodisch-technisch bedingter Unterschiede den häufigen Wechsel zwischen verschiedenen Laboratorien zu vermeiden und sich auf einen Untersucher einzustellen. Bei klinischem Verdacht und bis dahin negativen Befunden sollte die serologische Lues-Diagnostik in Abständen von 1 bis 2 Wochen wiederholt werden. Erst nach 8 bis 10 Wochen kann bei eindeutig negativen Ergebnissen eine primäre Syphilis mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Penicillin-Erfinder würde sich freuen

Brandaktuell ist die S2k-Leitlinie Syphilis. Diese sieht die Datenlage der stadiengerechten Pharmakotherapie als dürftig an: „Zur Behandlung der verschiedenen Stadien der Syphilis wurden weltweit nur wenige randomisiert-kontrollierte Studien durchgeführt“. Alexander Flemming, der Erfinder des Penicillins wäre heute stolz auf seine Leistung. Auch heute noch haben die Erreger keine Resistenz gegenüber Penicillin gebildet. Standardantibiotikum bei der Frühsyphilis ist Benzathin-Penicillin. Lediglich bei HIV-Patienten werden Resistenzen beobachtet. Besonders gefährdet sind Patienten mit niedriger CD4-Zellzahl und höherem Alter. Es wird in einer Dosierung von 2,4 Mio. IE intramuskulär verabreicht; bei der Frühsyphilis als Einmaldosis, bei der Spätsyphilis dreimal im Abstand von einer Woche. Bei einer Penicillin-Allergie kann Ceftriaxon oder Doxycyclin gegeben werden.

Ab dem Sekundärstadium sollte zur Vermeidung der Jarisch-Herxheimer-Reaktion einmalig 30-60 Minuten vor der ersten Antibiotikagabe 1mg/Prednisolonäquivalent/kg p.o. oder i.v. gegeben werden. Bei der Reaktion kommt es zu einer Toxinreaktion auf zerfallende Treponemen bei der ersten Penicillingabe. Bei der Spätsyphilis (latente Syphilis, Tertiärsyphilis) handelt es sich um alle Krankheitsstadien, die später als 1 Jahr nach der Infektion diagnostiziert werden. Wie auch bei der Frühsyphilis muss hier besonders eine Neurosyphilis ausgeschlossen werden.

Therapie laut Leitlinie:

  • Benzathin-Benzylpenicillin  2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal li/re je 1,2 Mio.I.E.) an Tag 1, 8 und 15
  • Bei Penicillin-Allergie soll oral mit Doxycyclin 2x100mg/Tag über 28 Tage behandelt werden. Alternativ kann bei Penicillin-Allergie Erythromycin 4×0,5g/Tag über 28 Tage gegeben werden.
  • Alternativ zur Behandlung mit Benzathin-Benzylpenicillin kann intravenös Ceftriaxon 2g/Tag als Kurzinfusion (30 min) über 14 Tage verabreicht werden.

Warnung mit Dinosaurierschwanz

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) geht in die Kino-Offensive. Zwei Kurzfilme verdeutlichen, dass „etwas anders ist als sonst“, wenn man sich angesteckt hat: Dem Mann wächst ein Dinosaurierschwanz; aus dem Kopf der Frau wachsen Schneckenfühler. „So fühlt sich eine sexuell übertragbare Infektion nicht an. Aber wenn es brennt, juckt oder weh tut, geh zum Arzt. Sexuell übertragbare Infektionen können behandelt werden“, so der Kommentar aus dem Off.

Differentialdiagnose und Therapie von Gonorrhoe und Syphilis

 GonorrhoeSyphilis
ÜbertragungSchleimhautkontakt, Geburtüber Schleimhaut oder verletzte Haut; während der Schwangerschaft und unter der Geburt, Bluttransfusionen
Inkubationszeit2 bis 5 Tage10 bis 90 Tage (im Schnitt 14 bis 24 Tage)
SymptomeBrennende Schmerzen bei der Miktion, terminale Hämaturie bei Abschluss der Miktion, gelb-grünlicher Ausfluss, nach 4 bis 6 Wochen chronisches Stadium mit schleimigem Ausfluss,
 Pollakisurie1. Stadium: Hautveränderungen und regionale Lymphknotenschwellung

2. Stadium: Schwellung der Lymphknoten und lokale oder generalisierte Hautveränderungen

3. Stadium: Kardiovaskuläre, orthopädische, neurologische und psychiatrische Störungen, Tabes dorsalis im Endstadium
Differentialdiagnose
unspezifische Urethritis durch Chlamydien (Inkubationszeit ~ 14 Tage, glasiger Ausfluss), Trichomonaden, Mykoplasmen, BakterienHerpes genitalis, Karzinome, Ulkus molle, Pityriasis rosea, Psoriasis, Arzneimittelexanthem, HIV-Infektion
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12 Kommentare:

Dr. med. Reinhard von Kietzell
Dr. med. Reinhard von Kietzell

Möchte gern wissen, ob nicht auch HIV auf dem Vormarsch ist. Wo doch Infektion mit Syph und GO durch den Gebrauch von Kondomen verhindert wird. Wenn also Syph + GO zunehmen, müsste dies darauf zurückzuführen sein, dass kein Kondom benutzt wurde. Und dann müsste auch HIV übertragen werden.

#12 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

Außerdem noch Retarpen Trstamp 2,4 mega, welches über die lokale Apo, die das dann bei http://www.koelsche-blister.de (als Großhändler) bestellen soll, allerdings ist diese Veröffentlichung von 10.03.2014
Rp. muss ausgestellt werden mit Hinweis auf die Lieferengpässe, Krankenkassen bezahlen das Mittel laut Angaben.

#11 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

Hallo Herr Dr. Schlesinger,
ich habe da was gefunden, BfArM sagt, dass über die internationale Apotheke kann momentan das spanische Präparat BENZETACIL 1,2 Mio. I.E. bezogen werden, da Pendysin 1,2 Mio. (Lieferunterbrechung auf unbestimmte Zeit) und Tardocillin 1200 (dieser eingeschränkt wieder verfügbar).
Grüße
A. Schütz

#10 |
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und noch eins:
Herr Schütz, leider haben Sie recht. Lues GO und HIV gehen oft Hand in Hand. Und bei HIV-Positiven ist das Risiko sich L und GO einzufangen auch erhöht. Und unter einer L Infektion bei HIV-Infizierten steigt dann auch gerne mal wieder die Viruslast HIV an, auch unter Therapie.
Wir werden also nicht arbeitslos.
Gruß
Stefan Schlesinger, Allgemeinarzt mit Schwerpunkt HIV, Frankfurt

#9 |
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Schreib ich doch, lieber Herr Schliemann, Doxy geht, aber wohl eher als Notlösung, bitte den Tippfehler zu entschuldigen.
Warum antwortet niemand von den Pharmas, die das doch auch lesen, auf meinen Hilferuf in Sachen Depot-Penicillin (Pendysin) und Stanilo???
Wir brauchen das Zeug und zwar schnell.
Die Abschaffung der der Meldepflicht für GO war sicher ein Fehler. Sagen auch die Fachgesellschaften. Aber (wie gehabt) wen kümmerts.

#8 |
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Katharina Eisele
Katharina Eisele

Hat evtl. Jemand ein Bild eines ulcus durum wie man es in der Praxis sieht? Und keines dieser total übertrieben?

#7 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

Cis cis cis Dr. ?? rer. Schliemann – aber wirklich nicht, wahrhaft und ausgesprochen sehr kluge Anmerkung.. oh..

#6 |
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Gast
Gast

Sexuelle Übertragung
Nr.1) HPV-Viren
Nr. 2) Clamydien, häufigste Ursache für sekundäre Unfruchtbarkeit der Frau
Dann auch nicht die vielen Viren, HIV, Hepatitis vergessen.

Dazu passt dass die gesetzliche Infektionskontrolle des horizontalen Gewerbes seit 2001 abgeschafft ist, Frauen müssen ja geschützt werden????????????????????
Böse sind nur die Männer, die sich die Frauen aussuchen :-)

Bei aller “Aufklärung” wird jedenfalls peinlich vermieden, den häufigen Partnerwechsel als wichtigste Ursache für eine Infektion zu erwähnen.

#5 |
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Dr. rer. nat. habil. Willibald Schliemann
Dr. rer. nat. habil. Willibald Schliemann

Doxy geht als Nodlösung, aber nicht ideal -wirklich nicht! Herr Dr. Schlesinger

#4 |
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Biologisch- / Chemisch- / Physikalisch-technischer Assistent

Habe irgendwo gelesen, dass Syphilis und HIV oft leicht zusammen übertragen werden. Stimmt es eigentlich, oder wird nur das Risiko einer HIV Ansteckung durch Ulzerationen höher, oder Tragen Treponemen bereits HIV-Partikel an/mit sich ??
(Bei gleichzeitig vorliegender Inf. versteht sich). Wäre sehr interessant zu wissen.

#3 |
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ja nette Idee mit dem Depot Peniciilin bei Lues. Würden wir auch gerne so machen, nur seit Jahren hier in D nicht erhältlich. Rocephin Infu jeden tag ist arg mühsam und wird nicht bezahlt. Doxy geht als Nodlösung, aber nicht ideal.
In Bezug auf die GO wäre das good old Stanilo auch wieder prima. 1 im.Schuß und gut ist. Der Patient sagt zwar aua, ist aber dafür nach 2 tg symptomfrei und geheilt. Ea grenzt echt an Schwachsinn und ärgert mich total, daß es diese 2 Therapien, die gut, sicher, prima und WANZ (wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zugemessen) waren, abgeschafft sind. Sollte man schleunigst wieder ändern. Sagen übrigens auch die Fachgesellschaften, aber wen kümmerts.

#2 |
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Gast
Gast

die ulzerationen bei lues I sind überwiegend schmerzarm bis schmerzlos!

#1 |
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