Bakteriurie-Screening: Vorbericht veröffentlicht

14. Oktober 2014
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Das IQWiG hat den Nutzen des Screenings von Schwangeren auf asymptomatische Bakteriurie (ASB) überprüft. Dieser konnte mangels aktueller Studien nicht belegt werden und die Ergebnisse alter Studien seien nicht auf die heutige Situation übertragbar.

Der Nutzen eines Screenings von Schwangeren auf asymptomatische Bakteriurie (ASB) und die Güte verschiedener Testmethoden sind Gegenstand einer Untersuchung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Demnach ist der patientenrelevante Nutzen oder Schaden eines solchen Screenings mangels Studien unklar. Der Nutzen einer Antibiotikatherapie der ASB im Anschluss an ein Screening ist ebenfalls nicht belegt, da sich die Ergebnisse der über 40 Jahre alten Studien nicht auf die heutige Versorgungssituation übertragen lassen.

Bakterien im Urin, aber keine Entzündungssymptome

Eine asymptomatische Bakteriurie zeichnet sich durch Bakterien im Urin aus, die jedoch (noch) keine Symptome eines Harnwegsinfekts wie Fieber oder Schmerzen hervorrufen und sich daher nur durch Tests nachweisen lassen. Untersucht wird bei Schwangeren meist Mittelstrahlurin, bei dem das Risiko der Probenkontamination mit Scheidenbakterien am geringsten sein soll.

Verursacht wird die ASB durch Keime, die durch die Urethra in den Harntrakt aufsteigen – am häufigsten Escherichia coli. Zu den Risikofaktoren zählen sexuelle Aktivität, vorangegangene Geburten und ein niedriger sozioökonomischer Status.

Etwa zwei bis 15 Prozent aller schwangeren Frauen haben eine ASB, die – früheren Studien zufolge – unbehandelt in etwa einem Viertel der Fälle zu einer Pyelonephritis führen soll. Eine Bakteriurie wurde auch mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten in Verbindung gebracht.

Auftrag mit drei Teilzielen

Der Auftrag, den der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem IQWiG erteilt hat, wurde im Institut in drei Fragestellungen untergliedert: Wenn möglich, wollten die Wissenschaftler den Nutzen eines ASB-Screenings für Mutter und Kind im Vergleich zu einer Managementstrategie ohne Screening bewerten. Sollte dieses Teilziel A aus Mangel an Evidenz nicht erreichbar sein, wollten sie stattdessen in Teilziel B den Nutzen und Schaden einer Therapie der ASB, die durch ein Screening entdeckt wurde, im Vergleich zu einer Nichtbehandlung oder Placebogaben bewerten.

Wenn der Nutzen einer solchen Therapie für betroffene Frauen belegt wäre, wäre zumindest die Grundvoraussetzung für einen Nutzen des Screenings erfüllt. Im Falle eines Nutzennachweises in den Teilzielen A oder B sollte in Teilziel C untersucht werden, welche Testmethode für Bakteriurie die höchste diagnostische oder prognostische Güte aufweist.

Mutterschafts-Richtlinien sehen ASB-Screening routinemäßig vor

Ein Screening Schwangerer auf asymptomatische Bakteriurie ist in Deutschland wie in vielen anderen Ländern seit vielen Jahren fester Bestandteil der Vorsorge: In den meisten Leitlinien wird es wegen des unterstellten Nutzens und des vermeintlich geringen Schadens empfohlen. Entsprechend konnten für Teilziel A keine relevanten Studien identifiziert werden, denn dazu hätte es Kontrollgruppen ohne Screening geben müssen.

Eine laufende Studie aus den Niederlanden, in denen ein Screening bislang nur für Risikogruppen empfohlen wird, könnte hier Aufschluss geben. Ergebnisse liegen noch nicht vor, aber die Rekrutierung von Studienteilnehmerinnen wurde gestoppt, da die als Studienendpunkte definierten Ereignisse (Pyelonephritis und Frühgeburt) erheblich seltener eintraten als erwartet. Das deutet auf eine gegenüber früheren Schwangeren-Generationen deutlich verringerte Inzidenz von oberen Harnwegsinfekten hin.

Versorgungssituation hat sich geändert

Für Teilziel B wurden drei randomisierte kontrollierte Studien identifiziert, in denen die Antibiotikatherapie einer durch Screening identifizierten ASB mit Nichtbehandlung oder Placebogaben verglichen wurde. Die wichtigsten patientenrelevanten Endpunkte in diesen 1960 bis 1969 veröffentlichten Studien waren Pyelonephritis, unterer Harnwegsinfekt und kindliche Morbidität. Das Verzerrungspotenzial aller drei Studien wurde als hoch bewertet, unter anderem aufgrund von Mängeln in der Dokumentation.

Zwar fand sich bei den Endpunkten Pyelonephritis und unterer Harnwegsinfekt je ein Anhaltspunkt für einen Effekt der antibiotischen Behandlung. Aber diese über 40 Jahre alten Studienergebnisse lassen sich nicht auf die heutige Versorgungssituation übertragen: Zum Teil waren die Schwangeren vor der Studie Maßnahmen ausgesetzt, die heute bei gesunden Schwangeren nicht üblich sind und den Behandlungseffekt beeinflussen könnten (stationäre Aufnahme mit 24-stündigem Flüssigkeitsentzug). Zum Teil bleibt unklar, mit welchem Verfahren die ASB festgestellt wurde, sodass die Effekte nicht eindeutig einem Diagnoseverfahren zuzuordnen sind. Und in allen Studien fehlen Angaben zu wesentlichen Charakteristika der Studienpopulationen, was die Interpretation der Ergebnisse deutlich erschwert.

Screening-Nutzen unklar, Therapie-Nutzen nicht belegt

Zudem waren die Studien einseitig darauf ausgerichtet, einen Nutzen der Therapie nachzuweisen. Mögliche Schäden durch die damals üblichen Antibiotika wurden kaum untersucht. Da bei einer Bakteriurie mittlerweile andere Antibiotika eingesetzt werden, könnte sich die Nutzen-Schaden-Bilanz seit den 1960er-Jahren verschoben haben – entweder zugunsten eines Screenings oder aber zugunsten einer abwartenden Strategie.

Ob Schwangere oder ihre Kinder von einem Screening auf asymptomatische Bakteriurie profitieren, ist damit unklar (Teilziel A). Auch der patientenrelevante Nutzen einer Antibiotika-Therapie einer ASB, die im Rahmen eines Screenings nachgewiesen wurde, ist wegen der Nichtübertragbarkeit der Studienresultate auf die heutige Situation nicht belegt (Teilziel B). Aufgrund dessen erübrigte sich die Untersuchung der prognostischen Güte der verfügbaren Testmethoden zum Nachweis einer ASB (Teilziel C).

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Forschung, Pharmazie

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11 Kommentare:

Gast
Gast

http://www.medizinfo.de/urologie/harnwegsinfektionen/pyelonephritis.shtml
“Die Schwangerschaftspyelonephritis (Pyelonephritis gravidarum) ist eine häufige Komplikation in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Durch die vergrößerte Gebärmutter kommt es zu einem stärkeren Druck auf die ableitenden Harnwege. Der erhöhte Progesteronspiegel führt zu einer verminderten Peristaltik von Darm und Harnleiter. Dadurch wird der Urin nicht mehr so schnell weiter befördert. Außerdem verschiebt sich während der Schwangerschaft der pH-Wert und es kommt zu einem erhöhten Gehalt von Aminosäuren, Kreatinin, Glukose, Laktose. Diese Faktoren begünstigen die rasche Vermehrung von Bakterien. Bei Frauen, bei denen eine symptomlose Bakteriurie vorliegt, kommt es in der zweiten Schwangerschaftshälfte zu einer Vermehrung der Bakterien.”

#11 |
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Gast
Gast

keine Antwort ist auch eine Antwort.
Man sollte das IQWiG schließen
und das Geld lieber für die Unterstützung von Schwangeren ausgeben.
Wir haben eh Kindermangel in Deutschland.

#10 |
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Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

zu #4, Liebe Frau Susanne Breuer, Sie haben wenigstens ein bischen Mut.
Eine ASB ist auch bei Nicht-Schwangeren ein nicht akzeptables Risiko für eine irreparable Nierenschädigung. Fragen Sie einen Nephrologen oder Urologen.
Im Zweifelsfall, je nach Keimpersistenz oder Keimart wird hier auch zur suprapubischen Punktionsdiagnostik gegriffen, gerade weil die klinische Symptomatik keine Antwort auf die Frage der Keimfreiheit geben kann.
War denn nun abgesehen von Geburtshelfern ein Urologe oder Nephrologe für diese sehr wichtige Frage an dieser anonymen “wissenschaftlichen” Studie beteiligt???

#9 |
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Gast
Gast

zu#7 . . . auch wichtiger als die teure HPV-Impfung, merkwürdigerweise (medizinisch) nur für Mädchen, denn man müsste ja lediglich weniger häufig den Sexualpartner wechseln.
Wahrscheinlich wird eine ASB-Therapie abgelehnt, weil die höchstwahrscheinlich nichts mit Sex zu tun hat.
Sex (weiblich) muss gefördert werden, warum auch immer,
Schwangerschaft (nicht mehr weiblich?) dagegen eher behindert werden.
Wir wollen lieber fröhlich aussterben.

#8 |
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Arzt
Arzt

Eine ASB-Therapie ist wichtiger, als eine prophylaktische generelle Impfung z.B. gegen Masern,
denn es werden REAL EXISTIERENDE Bakterien beseitigt, die in den ableitenden Harnwegen nichts zu suchen haben.
Also nicht bakterienfreie Schwangere.

#7 |
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Arzt
Arzt

Cochrane-Review Smaill 2007 ist Wissenschaft,
der IQWiG “Vorbericht” ist Pseudowissenschaft,
ein Skandal bei der Bedeutung für eine Verschlechterung der Schwangerschaftsbetreuung.

#6 |
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Gast
Gast

@Sehr geehrte Susanne Breuer, IQWiG,
1) Anonymität ist selbstverständlich KEINE “Transparenz”.
2) Eine Stellungnahme zu “keiner Stellungnahme” ist schlecht möglich.

Das IQWiG hat ja angeblich “wissenschaftlichen” Anspruch.
In Wirklichkeit wird aber in diesem Fall mit der wohlbeabsichtigten Verwechslung von:

Keine inhaltliche Stellungnahme = keine Wirkung der Behandlung von ASB

in gut begründbare Routinebehandlung eingegriffen, hinter der sich zweifellos “die Kostenträger dieser Nation” verstecken.
VERANTWORTUNGSLOS, da ist man mit Antibiotikaeinsatz bei Tieren weniger kritisch als bei schwangeren Frauen.

Ich wiederhole:
Der IQWiG “Vorbericht” enthält KEINE gesicherte Begründung für die Unwirksamkeit einer ASB-Therapie sowohl für das ungeborene Leben, wie für die Mutter, deren Immunreaktion in diesem Zustand bekanntlich heruntergeregelt ist.
Ein wichtiger Zusatzfaktor für die “Asymptomatik”!
Hiervon steht KEIN EINZIGES WORT in den “Vorbericht”!!!
Jeder Medizinstudent lernt, dass die symptomenarme ascendierende Pyelonephritis immer noch die häufigste Ursache für späteres Nierenversagen und damit einer für die Solidargemeinschaft sehr aufwendigen Dauer-Dialysebehandlung ist.
Transplantation wird ja auch zunehmend von “der Gesellschaft” abgelehnt.

Dieser Beitrag ist ebenfalls bewusst anonym,
denn es geht hier um den sachlichen Inhalt und um die Verantwortung einer Institution, die sich IQWiG nennt.

#5 |
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Susanne Breuer, IQWiG
Susanne Breuer, IQWiG

Das IQWiG arbeitet transparent: Zum Vorbericht „Bakteriurie-Screening” läuft noch bis zum 6.11.2014 ein öffentliches Stellungnahmeverfahren: https://www.iqwig.de/de/projekte-ergebnisse/projekte/nichtmedikamentoese-verfahren/s13-02-screening-auf-asymptomatische-bakteriurie-im-rahmen-der-mutterschaftsrichtlinien-unter-besonderer-berucksichtigung-der-testmethoden.3700.html
Erst nach diesem Verfahren wird der Abschlussbericht erstellt.

#4 |
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Arzt
Arzt

Wer sich diesen anonymen “Vorbericht” zu Gemüte zieht,
erkennt darin, abgesehen von der schallenden Ohrfeige für einen Cochrane-Review,
ja worauf soll man sich überhaupt noch verlassen dürfen,
das Muster einer gut bezahlten externen TQM Berater-Firma:

Es wird mittels einer professionell klingenden Geheimsprache
a) die Strukturqualität durchleuchtet,
b) die Prozessqualität
und mit dem daraus resultierenden Folgerungen erklärt,
warum man
c) die Ergebnisqualität
NICHT beurteilen kann (will, soll).

Die Geheimsprache ist hier die Statistik, sehr beliebt,
und immer wenn eine konkrete Aussage droht, der Begriff des “hohen Verzerrungspotentials”,
um eine inhaltliche Aussage zu vermeiden.

Das “Ergebnis” der Vorstudie ist also, dass keine Wirkungsaussage getroffen wird.
Unseriös ist es jedoch, wenn daraus eine fehlende Wirksamkeit der Behandlung von asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft behauptet wird.

#3 |
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Arzt
Arzt

Zitat daraus:
“Im Cochrane-Review Smaill 2007 wurden 14 randomisierte und quasirandomisierte Studien eingeschlossen, die den Effekt einer Antibiotikatherapie bei Schwangeren mit ASB hin- sichtlich der Endpunkte persistierende Bakteriurie, Pyelonephritis, geringes Geburtsgewicht und Frühgeburt untersuchten. Die Meta-Analyse, in welche die Ergebnisse von 11 der 14 Studien einbezogen wurden, ergab eine reduzierte Pyelonephritisinzidenz unter Antibiotika- behandlung (RR = 0,23, 95 %-KI = [0,13; 0,41], p < 0,001). Dieser Effekt ist konsistent mit dem der vorliegenden Nutzenbewertung, in der sich aus der Studie Williams 1969 ein OR von 0,21 ergab (95 %-KI = [0,07; 0,59], p = 0,002)."

also ein HOCH-SIGNIFIKANTER positiver Effekt.

Was diesen Vorbericht "(vorläufige Nutzenbewertung) " der IQWiG sehr unseriös macht, ist einmal die schlichte Tatsache, dass es nur ein "Vorbericht" ist.
Seit wann darf man für wissenschaftliche Aussagen "Vorberichte", also unvollständige Aussagen treffen,
und zweitens,
das Fehlen von Autoren!!!!!
Wo gibts denn so was?

Das stinkt nach politischer Aussage.

#2 |
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Gynäkologe
Gynäkologe

Die IQWiG sollte sich in einer so wichtigen Frage einfach raushalten, weil sie offensichtlich keine ärztliche Kompetenz besitzt.
Kann man bitte wie normalerweise üblich, die Autoren dieser Studie mit Namen nennen?
Ist ein Immunologe dabei? ein Geburtshelfer?

#1 |
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