HPV-Test: Kann nicht schaden

18. April 2012
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Der Pap-Abstrich lässt – was die Sensitivität angeht – zu wünschen übrig. Kann ein zusätzlicher Test auf Humane Papilom Viren (HPV) im Primärscreening einen Nutzen bringen? Das IQWiG sieht dafür einen Anhaltspunkt.

Seit Jahren wird geglaubt, diskutiert, studiert, probiert, geforscht. Doch ob ein HPV-Test für Frauen Nutzen bringt und vor Gebärmutterhalskrebserkrankungen bewahren kann, ist noch immer nicht endgültig geklärt. Bestimmte Typen der Humanen Papilom-Viren, am häufigsten HPV-16 und HPV-18 (aber auch HPV-31, -33 und -35), sind Auslöser des Zervixkarzinoms. Über verschiedene Vorstufen mit zellulären Veränderungen am Gebärmutterhals (CIN, cellular intraepithelial neoplasia), kann sich ein Tumor bilden. Werden Krebsvorstufen rechtzeitig behandelt, kann die Entstehung eines Tumors verhindert werden. Allerdings heilen die zellulären Veränderungen oftmals auch ohne Behandlung vollständig aus. Das Institut für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (IQWiG) hatte den Auftrag, den Nutzen der HPV-Diagnostik im Primärscreening zu bewerten. Es hat kürzlich seinen Abschlussbericht vorgelegt.

Ein Hinweis auf Nutzen mit Gefahr der Übertherapie

Die Aussagen der IQWiG sind sehr verhalten: „Aus der vorliegenden Nutzenbewertung ergibt sich für eine HPV-Diagnostik allein oder in Kombination mit einem zytologiebasierten Verfahren gegenüber einer ausschließlich zytologiebasierten Strategie im Rahmen der Früherkennung des Zervixkarzinoms im Primärscreening ein Hinweis auf einen Nutzen hinsichtlich einer Reduktion des kombinierten Endpunkts CIN 3+. […] Der Schaden durch eine HPV-Diagnostik allein oder in Kombination mit einem zytologiebasierten Verfahren im Rahmen der Früherkennung des Zervixkarzinoms im Primärscreening kann aufgrund fehlender Daten nicht bestimmt werden.“ Unter Schäden sind beispielsweise unnötige diagnostische (z.B. Entnahme von Gewebeproben) und therapeutische Maßnahmen zu verstehen.

Für die Bewertung herangezogen wurden sechs randomisierte kontrollierte Studien aus Finnland, GB, Italien, den Niederlanden und Schweden. Insgesamt wurden mehr als 235.000 Frauen eingeschlossen und über mindestens zwei Screeningrunden im Abstand von drei Jahren verfolgt. In vier Studien wurde eine Kombination aus HPV-Test und Zytologie, in einer Studie der HPV-Test allein und in einer Studie HPV-Test plus Zytologie-Triage angewendet, immer im Vergleich zu einem ausschließlich zytologiebasierten Verfahren. Keine der Studien lieferte relevante Daten zum Gesamtüberleben oder zur Zervixkarzinom-Mortalität, da bereits ab mittelgradigen Dysplasien (CIN II) eine Therapie eingeleitet wurde. Für die Nutzenbewertung wurde daher die Diagnose von hochgradigen Dysplasien (CIN 3), in situ-Zervixkarzinomen oder invasiven Zervixkarzinomen herangezogen.

Eine generelle Empfehlung für den Einsatz des HPV-Tests wurde vom IQWiG nicht gegeben. Auf Grund der Unterschiedlichkeit der Studien konnte laut IQWiG auch keine Empfehlung für eine Screeningstrategie ausgesprochen werden. Damit ist mehr als fraglich, ob der HPV-Test in näherer Zukunft von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet wird. Bisher bietet die GKV zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs eine zytologische Abstrichuntersuchung von der Zervix pro Jahr an, den so genannten Pap-Test. Abhängig vom zytologischen Erscheinungsbild werden verschiedene Pap-Stadien von Pap I (normales Zellbild) bis zu Pap V (invasives Karzinom) unterschieden.

Sicherheit und Aussagekraft erhöhen?

Problematisch ist in diesem Zusammenhang, dass das zytologische Screeningverfahren fehleranfällig ist. Seine Sensitivität liegt teilweise nur bei etwa 51 %. Grund dafür sind Fehler bei der Abstrichentnahme und bei der Auswertung. Ein (zusätzlicher) HPV-Test könnte daher nach Meinung Vieler die Sicherheit und Aussagekraft erhöhen. Die Gefahr der Übertherapie zeigt sich, wenn man sich ansieht, mit welcher Häufigkeit leichte Dysplasien auftreten. Die Zahl der Frauen, bei denen – meist im Alter zwischen 20 und 40 Jahren – eine zytologische Veränderung am Gebärmutterhals entdeckt wird, ist etwa 100 Mal größer als die Anzahl derer, bei denen sich tatsächlich ein Zervixkarzinom entwickelt. Leichte Dysplasien im Stadium CIN I bzw. Pap II oder Pap IIID bilden sich in 40 bis 70% der Fälle von selbst zurück. Bei etwa einem Drittel der Frauen persistieren die Dysplasien länger als ein Jahr und entwickeln sich in 10 bis 15% zu höhergradigen Dysplasien. Davon entwickelt sich etwa 1% zum invasiven Karzinom. CIN II bzw. Pap IIID oder Pap III-Dysplasien bilden sich in 30 bis 50% der Fälle zurück, in 30 bis 50% entwickeln sie sich weiter. Bei schweren Dysplasien und Carcinoma in situ (CIN III bzw. Pap IVA, Pap IVB) kommt es nur noch in wenigen Fällen zur spontanen Heilung, während sich 30 bis 70% unbehandelt zu einem malignen Tumor entwickeln. Selbstverständlich ist jeder höhergradige Befund für die Patientin eine Belastung und sie wird nicht in jedem Fall nachvollziehen können, warum man lieber abwarten soll, anstatt zu (be)handeln.

Vorbeugen ist besser als Heilen? Die HPV-Impfung

Ebenfalls seit Jahren diskutiert wird die Impfung gegen die beiden krebserregenden HPV-Typen -16 und -18. Zwei Impfstoffe sind erhältlich und werden von der Ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Instituts (STIKO) für die Impfung von Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren empfohlen. Viele Unklarheiten konnten inzwischen ausgeräumt werden, und die Impfung zeigt bereits erste Erfolge: In Australien ist nach Einführung der flächendeckenden HPV-Impfung mit dem Impfstoff Gardasil® nach nur drei Jahren die Anzahl an behandlungsbedürftigen Läsionen am Gebärmutterhals von unter 18-jährigen Mädchen um etwa 40% zurück gegangen. Die Häufigkeit von Genitalwarzen, vor denen der Impfstoff ebenfalls schützt, ging drastisch zurück. Auch wenn der kausale Zusammenhang zwischen Impfung und Rückgang der Läsionen bzw. Genitalwarzen auf Grund des Studiendesigns nicht einwandfrei zu belegen ist, so könnten es doch erste Hinweise auf einen möglichen positiven Effekt der HPV-Impfung sein.

Wie groß die langfristigen Erfolge sein werden, bleibt allerdings noch abzuwarten. Da die Tumorentstehung sehr langsam ist, wird ein Effekt frühestens in zehn Jahren zu messen sein. In Deutschland liegt die Impfrate bei Mädchen bei etwa 35%; viel zu gering, um die Tumorzahlen und Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs deutlich zu verringern, meinen Experten. Bessere und verstärkte Aufklärung der jungen Mädchen und der Mütter/Eltern junger Mädchen ist notwendig, um die Impfquoten zu verbessern.

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Medizin, Onkologie

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6 Kommentare:

Altenpfleger

Sie haben geschrieben: “… kann nicht schaden” und diese Aussage wurde im Text in keiner Weise belegt. Man muss hier auch zwischen direktem und indirektem Schaden differenzieren. Wenn sich also eine junge Frau auf Grund des Testergebnisses gegen HPV impfen lässt, führt dies in vielen Fällen dazu, dass diese Frau (oder das Mädchen) ihre Fruchtbarkeit verliert. Deswegen (und nicht wegen des vermeintlichen Krebsrisikos) wurde diese Impfung ja sehr “erfolgreich” in afrikanischen Ländern durchgeführt.

#6 |
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Medizinjournalistin

Sehr geehrter Herr Tiews,

vielen Dank für Ihre ausführlichen Informationen. Ich gebe Ihnen auch in allen Punkten überwiegend recht. Der Artikel stellt aber die von Ihnen genannten Punkte gar nicht in Frage.
1) Über die Sensitivität des Pap-Test wird in der Tat seit Jahren diskutiert und wie Sie schreiben, hat der Test bei regelmäßiger Anwendung eine deutlich höhere Sensitivität. Das ändert jedoch nichts daran, dass ein einmaliger Test nicht in jedem Fall zuverlässig ist.
2) Sie haben recht, dass nicht jede Infektion mit den high-risk-Virustypen zu einer Erkrankung führt. Das wird auch ausführlich dargestellt.
3) Mir geht es nicht darum, für oder gegen die Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse zu argumentieren. Die Aussage beschränkt sich darauf, dass nach den Ergebnissen des IQWiG der Test nicht so überzeugend abgeschnitten hat, wie es einige vielleicht erwartet oder erhofft hatten. Welche Entscheidung daraus erwächst und ob sie sich langfristig als gut oder schlecht erweist, mag keiner von uns zu sagen.
4) Es wird an keiner Stelle behauptet, dass der Pap-Abstrich für mögliche Übertherapien verantwortlich ist. Ich verstehe Ihren Einwand hier nicht.
5) Wenn das auch bei den Patientinnen beobachtet werden kann, ist das doch wunderbar! Allerdings gehen möglicherweise noch immer zu wenig Frauen regelmäßig zur Vorsorge.
6) Über die HPV-Impfung, deren Sinn oder Unsinn und deren Erfolg oder Misserfolg wurde schon diskutiert, bevor die Impfstoffe auf dem Markt waren. Es gibt – wie bei Vielem – Befürworter und Gegner und meist hat jeder gute Argumente und entsprechende Studien, die das Eine oder Andere belegen.
Ich persönlich wäre für verschiedene Krankheiten froh, wenn ich mich mit einer Impfung o.ä. schützen könnte und nicht regelmäßige, lebenslange Vorsorgeuntersuchungen (mit Perioden von unklaren Ergebnissen und Beunruhigungen) absolvieren müsste.

Auch mir ist klar, dass man das Thema von verschiedenen Seiten beleuchten kann. Ich habe hier eine Übersicht dargestellt, die auf verschiedene Aspekte der Vorsorge beim Zervixkarzinom eingeht. Nicht mehr und nicht weniger war beabsichtigt.

Ich hoffe, ich konnte Ihre Fragen beantworten.
Mit besten Grüßen
Christine Hutterer

#5 |
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Nichtmedizinische Berufe

Liebe Leser,

die Headline wurde nicht von der Autorin sondern von der DocCheck News Redaktion verfasst. Die Autorin ist somit unschuldig ;)

Viele Grüße

Ihr DocCheck News Team

#4 |
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Ich halte eine Anhebung der Impfquote durch entsprechnde Aufklärung für dringenst notwendig.

#3 |
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Altenpfleger

@ Dr. rer. nat. Christine Hutterer

Welche mir bisher unbekannte “wissenschaftliche” Methode vermag einen logischen Faden zwischen der Kernaussage der Überschrift und dem darauf folgenden Text zu ziehen? Gibt es jenseits allgemein anerkannter Logik noch eine andere “Logik”, die nur Eingeweihte verstehen?

Mit freundlichen Grüßen

#2 |
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Medizininformatiker

Sehr geehrte Frau Hutterer,

beim schnellen Durchlesen ihres Artikels sind mir einige Punkte aufgefallen, über die sich trefflich diskutieren lässt:
1) Sie schreiben: Der Pap-Abstrich lässt ¿ was die Sensitivität angeht ¿ zu wünschen übrig. Eine Metaanalyse spricht von eine Sensitivität des Pap Abstrichs von mehr als 70%. Zudem ist der Pap Abstrich als Reihenuntersuchung konzipiert und seine Sensitivität steigt mit der Wiederholung an. Zudem ist die Spezifität unschlagbar hoch.
2) Sie schreiben: Bestimmte Typen der Humanen Papilom-Viren, am häufigsten HPV-16 und HPV-18 (aber auch HPV-31, -33 und -35), sind Auslöser des Zervixkarzinoms.
Dies ist grundsätzlich richtig, aber nicht jede Infektion mit HPV 16 bzw. HPV 18 führt zu einer Erkrankung bzw, zu einem Zervixkarzinom. Entscheidend ist die Persistenz. Ca. 90% aller HPV-Infektionen heilen innerhalb von 24 Monaten aus. Sie werden vom eigenem Immunsystem eliminiert. Diese Infektionen werden als transiente und asymptomatische Infektionen bezeichnet, da sie kein Veränderung an der Zervix induzieren, keinen malignen Transformationsprozess triggern. Nur in 10% liegt eine persistente HPV-Infektion vor und nur 1% der HPV-Infektion können zur Entstehung eines Zervixkarzinoms beitragen, welches auch nicht sofort entsteht, sondern über einen Zeitraum von ca. 10-15 Jahren. Hier variieren die Zeitangaben je nach Quelle. Jedenfalls sind diese Zellveränderungen in der Regel sicher mit dem Pap-Abstrich zu identifizieren. Übrigens ist die HPV-Infektion in der Gesellschaft weit verbreitet und man schätzt, dass ca. 70% der Bevölkerung in ihrem Leben eine HPV-Infektion durchleben.
3) Sie schreiben: Damit ist mehr als fraglich, ob der HPV-Test in näherer Zukunft von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet wird.
Die Indikationsstellung ist klar. Die GKV übernimmt die Kosten für den HPV-Test z.B. nach auffälliger Zervixzytologie, sprich Pap IIID, oder aber nach Z.n. Konisation. Bei unauffälliger Zervixzytologie werden die Kosten von der GKV nicht erstattet. Wozu auch? Der Test markiert eine Infektion, die wie oben beschrieben nicht mit einer Erkrankung gleichzusetzen ist und in der Regel folgenlos mit Hilfe des eigenen Immunsystems eliminiert wird.
4) Zu viele minimalinvasive Therapie stellen in der Tat eine Gefahr dar. Sie können als Übertherapie bezeichnet werden. Ob der Pap-Abstrich dafür kausal verantwortlich gemacht werden kann, bezweifele ich allerdings stark.
5) Es bestehen mathematische Modelle (Markov Modelle) die zeigen das der Rückgang der Neuerkrankungsrate und der Sterberate an einem Zervixkarzinom durch die bestehende Vorsorge durch den Pap-Abstrich weiter abnehmen wird.
6) Die HPV Impfung ist als Primärprävention ein wichtiger Baustein der Krebsvorsorge. – ohne Zweifel. Es gibt aber auch Länder, z.B. Finnland, dass sich gegen die Einführung der HPV-Impfung in das Screening ausgesprochen hat, da mit dem bestehende Vorsorgeprogramm eine geringe Neuerkrankungsrate und Sterblichkeitsrate bezogen auf das Zervixkarzinom erreicht wurde. Wesentlicher Grund für die in Finnland niedrigeren Neuerkrankungsraten und Sterblichkeitsraten ist ein organisiertes Screeningprogramm mit eine hohen Beteiligung in der Bevölkerung. Übrigens, gibt es ein Interview mit Diane Harper (The Bulletin), in dem bezweifelt wird, dass die HPV-Impfung viel zur Senkung der Krankheitslast des Zervixkarzinoms beiträgt.

Sie sehen in der Tat lässt sich das Thema Krebsvorsorge für den Gebärmutterhals trefflich aus verschiedenen Blickpunkten beleuchten.
Ich bin gespannt auf Ihre Antwort, verbleibe mit den besten Grüßen und stehe auch gerne für ein persönliches Gespräch zur Verfügung

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