COPD-Therapien: Mehr als Pustekuchen?

16. September 2014
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In Deutschland sind zwischen drei und fünf Millionen Menschen an COPD erkrankt. Die Betroffenen können auf zahlreiche Medikamente zurückgreifen. Neue Studien befassen sich mit dem Mehrwert der Pharmaka und werfen ein kritisches Licht auf die COPD-Therapie.

Patienten mit COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung) leiden an zunehmender Verengungen ihrer Atemwege. Neben leitliniengerechten Strategien der Pharmakotherapie haben ergänzende Maßnahmen einen hohen Stellenwert. Dazu gehören Trainingsprogramme oder Schutzimpfungen gegen Influenza beziehungsweise gegen Pneumokokken. Vor einigen Monaten hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersucht, ob sich Disease-Management-Programme (DMP) bei COPD eng an wissenschaftlichen Empfehlungen orientieren. In ihre Recherche bezogen Versorgungsforscher 13 Leitlinien mit ein, die unterschiedliche Aspekte berücksichtigten – von der Versorgung bis zur Tabakentwöhnung. Wesentliche Schwächen waren nicht zu finden, heißt es im Abschlussbericht. Aus den DMP lassen sich jedoch neue Erkenntnisse gewinnen.

Theophyllin – therapeutisch wertvoll?

Im Rahmen des bayerischen COPD-DMP haben Johannes Fexer und Ewan Donnachie, München,  Routinedaten zu Theophyllin analysiert. Ärzte verschreiben das Xanthin-Derivat bei obstruktiven Lungenerkrankungen sowohl zur Dauertherapie als auch zur Notfallbehandlung, doch wie ist es um den Mehrwert bestellt? Wie Fexer und Donnachie berichten, traten Exazerbationen in der Theophyllin-Gruppe mit 43,4 Prozent signifikant häufiger auf als in der Vergleichsgruppe (33,5 Prozent) ohne dieses Pharmakon. „Daher sollte der therapeutische Wert von Theophyllin überdacht und in weiteren Studien überprüft werden“, fordern die Autoren.

Steroide verschwinden

Eine weitere Studie befasste sich mit COPD-Patienten, die lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika (LABA) und lang wirksame Muskarin-Antagonisten (LAMA) erhielten. Entsprechende Arbeiten wurden von Boehringer Ingelheim Pharma unterstützt. Zu den Details: Alle 3.426 Patienten mit schwerer COPD erhielten drei Wochen lang inhalatives Tiotropium, Salmeterol und Fluticason. Bei Exazerbationen kam Salbutamol mit hinzu. Zwischen der siebten und der 17. Woche setzten 50 Prozent das inhalative Steroid ab, die restliche Gruppe blieb beim ursprünglichen Therapieregime. Signifikante Unterschiede traten nicht auf – offensichtlich schützen das LABA Salmeterol und das LAMA Tiotropium COPD-Patienten vor schweren Exazerbationen. Mit dieser Strategie gelingt es, diverse Nebenwirkungen zu vermeiden, seien es Candida-Infektionen, Dysphonien oder Verminderungen der Knochendichte. Bleibt als Wermutstropfen, dass es nach Ende der Ausschleichphase zu Abweichungen beim Ausgangswert der Einsekundenkapazität (FEV1) kam. Dieser Parameter verringerte sich um 38 Milliliter – ein Hinweis auf Verschlechterungen bei der Lungenfunktion.

Gute Daten – schlechte Daten

Forscher am IQWiG haben einen anderen Wirkstoff kritisch beleuchtet. Ihre Fragestellung: Profitieren Patienten von Aclidiniumbromid im Vergleich zu Tiotropiumbromid? „Der Hersteller hat in seinem Dossier keine belastbaren Ergebnisse vorgelegt: Für den direkten Vergleich fehlten Studien mit einer ausreichenden Studiendauer. Die Daten für den indirekten Vergleich waren aus mehreren Gründen nicht nachzuvollziehen“, schreibt das Institut in einer Stellungnahme. „Deshalb gilt der Zusatznutzen als nicht belegt.“ Kritisiert wurden unter anderem zwei Studien von lediglich sechs Wochen Dauer, während das IQWiG mindestens sechs Monate fordert. Damit nicht genug: Beim Abgleich von Daten mit Originalquellen kam es zu Ungereimtheiten. Laut IQWiG stimmen „einige Herstellerangaben nicht mit den entsprechenden Originaldaten überein“. Auch bleibe unklar, woher Daten kämen und ob diese bearbeitet worden seien. Bleibt als Fazit, dass für etliche Endpunkte der Nutzen weder überprüft noch interpretiert werden konnte.

Alte Substanzen in neuem Licht

Bei schweren Verlaufsformen der COPD reichen LABA, LAMA oder Glukokortikoide nicht aus – hier sollten Opioide in Betracht gezogen werden. Als Zusatzmedikation lindern Benzodiazepine begleitende Angstzustände. Häufig haben Ärzte Bedenken, entsprechende Substanzen zu verschreiben. Sie fürchten, aufgrund der atemdepressorischen Wirkung könne es zu verheerenden Folgen kommen. Eine Studie von Magnus P. Ekström aus dem schwedischen Karlskrona relativiert die Sorgen. Im Swedevox-Register fand Ekström Daten zu 2.249 Patienten, die eine Sauerstoff-Langzeittherapie erhielten. Rund 25 Prozent nahmen Benzodiazepine oder Opioide ein; bei knapp zehn Prozent standen beide Substanzen auf ärztlichen Verordnungen. Tatsächlich ging die Mortalität dosisabhängig nach oben – auf bis zu 23 (Benzodiazepine) oder 21 Prozent (Opioide). Allerdings fanden Wissenschaftler bei niedrigen Dosierungen keinen Effekt. Ekströms Folgerung: Erhalten Patienten pro Tag weniger als 30 Milligramm oder weniger als 0,3 definierte Tagesdosen (DDD) Morphin-Äquivalent, gibt es keine negativen Auswirkungen. Zusätzlich verordnete Benzodiazepine erhöhten die Mortalität geringfügig. Ekströms Fazit: „Niedrig dosierte Opioide gehen nicht mit höheren Hospitalisierungs- oder Sterberaten einher.“ Damit gibt es bei schweren Fällen eine weitere Option.

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Pharmakologie, Pharmazie

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