Mein erstes Mal: Let’s get physical

16. Mai 2012
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Neben der Anamnese ist die körperliche Untersuchung das Hauptinstrument eines jeden Arztes. Einige Patzer lassen sich dabei von Anfang an vermeiden, weshalb ich Euch nun von meiner ersten körperlichen Untersuchung erzählen und etwas Licht ins Dunkel bringen möchte.

Ich war noch in der Vorklinik, da gab es bereits die ersten Untersuchungskurse. Ich freute mich schon darauf, da ich es – im Gegensatz zum Präparierkurs – endlich auch einmal mit lebendigen Patienten zu tun bekam und dort zuvor Erlerntes anwenden konnte. Die wichtigsten Techniken der körperlichen Untersuchung waren uns bekannt: Inspektion, Auskultation, Palpation und Perkussion. Das konnte doch kein Zauber sein. Wir suchten zu dritt die uns zugeteilte Station 6 – Innere Medizin auf. Der betreuende Arzt, Dr. C.G. war noch in einer Besprechung, also teilte uns die Pflegeleitung einfach die Zimmernummer mit. „Zimmer 22, erstes Bett rechts, Frau F.“. Bevor wir noch weitere Fragen stellen konnten, war die Pflegeleitung bereits wieder um die Ecke gebogen. Also gut. Wir packten unsere Kittel aus, glätteten sie so gut es ging mit den Händen und betraten das Krankenzimmer.

Dort lag Frau F., eine ältere Dame. Sie schien erfreut, uns zu sehen – war offenbar bereits informiert über die Prozedur, die ihr bevorstand – und winkte uns an ihr Bett. „Ähm, Grüß Gott, wir wollten sie fragen, ob wir sie untersuchen dürften?“ Ja, das dürften wir – bestätigte sie – und wir legten los. Ich sollte mitschreiben, um am Ende unsere Ergebnisse präsentieren zu können, dafür hatte ich mir ein weißes Blatt mitgenommen. Wir gingen nach dem erlernten Schema vor. Zunächst die Inspektion. Wir schauten uns die Patientin ganz genau an. Wir konnten keine besonderen Auffälligkeiten feststellen. Dann begann mein Kommilitone mit der Untersuchung des Herzens. „Machen Sie sich doch bitte oben herum frei“.

Aller Anfang ist schwer

Man merkte gleich, dass es Frau F. ein wenig unangenehm war. Aber sie spielte mit. Mein Kommilitone sage: „Ach Mist, wer hat denn ein Stethoskop für mich?“ Ich reichte ihm meins. “Hm, ja, ich glaub da höre ich was“. Die Patientin guckte irritiert: „Ja natürlich hören sie da was. Ich hab doch einen Herzfehler – schon ganz lange. Vor drei Jahren haben sie mir eine Plastikklappe oder etwas Ähnliches reingebaut. Haben sie das denn nicht in meiner Akte gelesen?“ Ja, natürlich, versuchte er sich herauszuwinden und gab schnell an unsere Studienkollegin ab. „So, nun kommen wir zur Untersuchung der Lunge. Könnten Sie sich mal auf die Seite drehen, bitte?“ Meine Kommilitonin klopfte ein wenig, horchte, sagte dann „Also, das hört sich aber nicht ganz normal an, oder?“ Nun wirkte Frau F. eher erschreckt. Nun war ich an der Reihe und sollte noch einmal nachhören. „Naja, ich weiß auch nicht genau“, sagte ich. „Was haben Sie denn gehört?“, fragte Frau F. „Ist es etwas Schlimmes?“ Wir versicherten ihr, dass es sicherlich nichts Schlimmes wäre und dass wir noch Anfänger auf dem Gebiet seien. Ich war mit der Untersuchung des Abdomens an der Reihe. „Ich ertaste jetzt ihren Bauch“. Die Patientin ließ das ohne weiteres über sich ergehen. Ich fühlte allerdings nichts.

Dann holte ich mein Stethoskop heraus und hörte mir an, was der Bauch der Patientin zu sagen hatte. Der war aber scheinbar nicht in Kaffeeklatschlaune. Beim Auskratzen der Leber verzweifelte ich und versuchte, es mir nicht anmerken zu lassen. „Alles ok soweit. Denke ich“, versuchte ich möglichst selbstsicher zu sagen. Die Zeit war schon um, die Stationsleitung hatte uns 15 Minuten gegeben, der normale zeitliche Rahmen einer körperlichen Untersuchung. Wir bedankten uns bei Frau F., verabschiedeten uns schnell und verließen das Zimmer, nachdem wir ihr versichert hatten, dass Dr. C. G. etwas später nochmals vorbeischauen und sie über mögliche neue Befunde informieren würde.

Auf dem Gang trafen wir dann unseren Stationsarzt und setzten uns mit ihm ins Besprechungszimmer. „Dann erzählt mal“, sagte er. Ich holte meinen Zettel aus der Kitteltasche. „Hm, ja, also wir waren bei Frau F., sie ist eine ältere Dame und hat eine künstliche Herzklappe.“ Dr. C. G. schmunzelte. Ich versuchte, so gut es ging, den ersten Teil unseres Untersuchungsbefundes zu präsentieren, kam jedoch immer wieder ins Stottern, da meine in Eile notierten Aufzeichnungen nicht unbedingt sehr strukturiert waren. Mein Kommilitone übernahm und es erging ihm ähnlich. Mehr schlecht als recht gelang es uns, ein grobes Bild der Patientin wiederzugeben. Am Ende wurden wir, was uns sehr verwunderte, trotzdem ein bisschen gelobt. „Für das erste Mal gar nicht so schlecht“, meinte unser Stationsarzt. Dann begann er sehr geduldig, die begangenen Fehler aufzuarbeiten mit uns aufzuarbeiten.

Tipps, Tricks und gängige Fettnäpfchen

Na, fallen Euch auch einige Punkte auf, die Ihr vielleicht anders gemacht hättet? Wenn Ihr möchtet, überlegt noch einmal, welche Stellen im Text Fehlerquellen gewesen sein könnten und lest Euch dann die folgenden Punkte durch – dort werden wir uns nämlich die verschiedenen Fettnäpfchen der körperlichen Untersuchung näher ansehen und mögliche Lösungen dazu präsentieren.

1. Vorstellung

Wenn ihr zu einem neuen Patienten kommt, den ihr nicht selbst aufgenommen habt und zum ersten Mal seht, ist es sehr wichtig, dass ihr Euch zuerst vorstellt. „Hallo, mein Name ist XY, ich bin Medizinstudent im X. Semester. Wir haben einen Kurs, um die Praxis der körperlichen Untersuchung besser zu erlernen. Wäre es Ihnen recht, wenn wir Sie untersuchen?“ Ihr werdet sehen, dass Ihr mit einer freundlichen Vorstellung und Beschreibung der Situation sofort die Sympathie des Patienten und auch dessen Vertrauen gewinnen könnt.

2. Inspektion

Die Inspektion ist nicht mit einem Blick zu Anfang des Prozederes beendet. Ihr solltet während der gesamten Untersuchung auf den Patienten achten. Fallen Euch bei den einzelnen Untersuchungsschritten neue Hinweise auf? Wie sind seine Mimik und Gestik? Sind ihm die Schmerzen im Gesicht bei bestimmten Berührungen abzulesen und gibt er Euch nebenbei noch zusätzliche wichtige Informationen?

3. Respekt vor dem Patienten

Man sollte nie vergessen, dass man einem Fremden normalerweise sonst selten so nahe kommt. Deshalb gilt es, zu versuchen, die Situation für den Patienten so angenehm wie möglich zu gestalten. Versucht, die nötige Privatsphäre für eine körperliche Untersuchung zu schaffen. In vielen Patientenzimmern gibt es Vorhänge zwischen den Betten oder Ihr nutzt den meist vorhandenen Untersuchungsraum auf Station. In einem Krankenzimmer mit sechs Patienten fühlen sich manche – vor allem weibliche – Patienten nicht wohl, wenn sie sich entkleiden müssen. Übrigens ist es den meisten Menschen am angenehmsten, wenn man sich Ihnen von rechts nähert und auch die Untersuchungen von dieser Seite aus durchführt.

4. Vorbereitung

Überprüft vor dem Gang zum Patienten nochmal Eure Instrumente – habt ihr alles dabei: Stethoskop, Pupillenleuchte, Reflexhammer oder was ihr sonst für die jeweilige Untersuchung braucht? Es wirkt unprofessionell, wenn Ihr vor dem Patienten anfangt, Dinge zu suchen. Aber nicht nur das Handwerkszeug sollte parat liegen: Vor der körperlichen Untersuchung eines Patienten solltet Ihr – falls vorliegend – zumindest einen kurzen Blick auf die bereits vorhandenen Unterlagen geworfen haben. Oft hat man selbst bereits eine Anamnese erstellt oder das Pflegepersonal hat sich etwas notiert. Es ist immer gut, mit ein wenig Vorwissen auf den Patienten zuzugehen, da Euch das dessen Vertrauen sichert und auch die Interpretation der Befunde erleichtert. Sonst kann es zu peinlichen Situationen kommen (siehe den Klappenfehler im obigen Beispiel) und man hat sich schnell ein Stück seiner Glaubwürdigkeit verspielt.

5. Besprechung der Befunde

Eine wichtige Regel, um den Patienten nicht zu verunsichern: Nie unklare Befunde am Patientenbett besprechen. Die Auskultation der Lunge war im oben genannten Fall tatsächlich unauffällig – die Patientin bekam aber einen großen Schreck, als wir unsere Unsicherheit darüber offen diskutierten. Fällt Euch etwas auf, das Euch komisch erscheint, notiert es, besprecht es und falls ein handfester Verdacht besteht, teilt es Eurem Patienten mit. Alles andere verursacht unnötige Panik und nutzt keiner Seite.

6. Position des Patienten

In unserem Beispiel wurde die komplette Untersuchung am liegenden Patienten durchgeführt. Die verschiedenen Organsysteme werden in unterschiedlichen Körperhaltungen untersucht, vorausgesetzt die Mobilität des Patienten lässt dies zu. Richtig wäre eine überblickende Untersuchung des Herzens bei 30° erhöhtem Oberkörper, die Auskultation der Lunge am sitzenden Patienten, die Palpation des Abdomens im Liegen aber mit angezogenen Beinen, um die Spannung der Bauchdecke zu verringern. Wichtig bei der Untersuchung des Abdomens: Immer zuerst hören, dann fühlen! Also zunächst Auskultation, dann Palpation, um durch die Palpation nicht die Darmgeräusche zu verändern. Falls der Patient Schmerzen im Bereich des Abdomens angibt, immer im am weitesten von den Schmerzen entfernten Quadranten mit der Palpation beginnen!

7. Dokumentation:

Die Dokumentation ist sozusagen Euer ausgelagertes Gehirn. Sie hilft dabei, Euch später an alles zu erinnern und den Patienten kompetent in einer Besprechung vorzustellen oder einen vollständigen Arztbrief zu schreiben. In den meisten Kliniken gibt es vorgedruckte Formulare zur Dokumentation der Untersuchungsbefunde, die einem die Strukturierung erleichtern. Nutzt diese, denn damit habt Ihr nicht nur später eine übersichtliche Mitschrift, sondern auch einen kleinen Leitfaden, an den Ihr Euch am Patientenbett halten könnt.

Was ist Dein Schema?

Zur systematischen körperlichen Untersuchung empfiehlt es sich, einen bestimmten Ablauf einzuhalten. Dabei gibt es allerdings nicht unbedingt ein generelles Falsch oder Richtig – wichtig ist, dass die Untersuchung vollständig ist. Daher ist es jedem selbst überlassen, für welche Systematik er sich entscheidet, solange alle wichtigen Punkte (siehe unten) darin enthalten sind. Am einfachsten erschien mir immer das Vorgehen „von oben nach unten“ – was wohl auch das am häufigsten genutzte ist. Beispielhaft seien im Folgenden die wichtigsten Stichpunkte inklusive beispielhafter Befunde genannt:

  • Erscheinungsbild:

Allgemeinzustand (gut, mäßig, gemindert), Ernährungszustand (adipös, kachektisch), Größe, Gewicht, Orientierung (zu Zeit/ Ort/ Person orientiert, wach/ somnolent/ komatös), Kleidung, Hygiene, Geruch, Haut (gelb bei Ikterus, blass bei Anämie, bläulich bei Zyanose)

  • Vitalparamenter:

Puls, Blutdruck (an beiden Armen, um Differenzen auszuschließen, die z.B. auf Stenosen hindeuten könnten), Atemfrequenz, Temperatur

  • Kopf, Hals:

Instabilitäten/ Deformierung Schädelknochen, überblickshafte Untersuchung der Hirnnerven, Augen (Motorik, Pupillenreaktion, Skleren gelb bei Ikterus, Nystagmus bei Kleinhirnläsion, Gesichtsfeld, Ohren, Mund, Inspektion der Halsvenen (gestaut bei Rechtsherzinsuffizienz), Lymphknoten, Schilddrüse (Palpation von dorsal), Halswirbelsäule (Meningismus bei Meningitis)

  • Thorax, Pulmo:

Thoraxform (Fassthorax bei Überblähung, Asymmetrie bei Pneumothorax), Atembewegung (Einsatz Atemhilfsmuskulatur bei Asthma bronchiale), Perkussion der Lungengrenzen, Auskultation (Stimmfremitus „99“, Bronchophonie „66“, Nebengeräusche, Pleurareiben) Beweglichkeit/ Klopfschmerzhaftigkeit der Brustwirbelsäule, Lymphknoten, Inspektion Mammae (Einziehung, Asymmetrie)

  • Cor, Kreislauf:

Palpation Herzspitzenstoß, Auskultation (2.ICR re -> Aortenklappe, 2.ICR li -> Pulmonalklappe, 3.ICR li -> Erbscher Punkt, 4. ICR re -> Trikuspidalklappe 5.ICR li -> Mitralklappe, zusätzliche Herztöne, Herzgeräusche, Arrhythmie, Auskultation Arteria carotis (Fortleitung bei Aortenstenose) und Arteria axillaris (Fortleitung bei Mitralklappeninsuffizienz), Pulsstatus (A.radialis, ulnaris, carotis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis)

  • Abdomen, GIT:

Suche nach Leberhautzeichen, Kratzauskultation der Leber, Auskultation Darmgeräusche („Totenstille“ bei Ileus, spritzende Geräusche bei CED, Pulsation bei Aneurysma der Aorta abdominalis), Perkussion (hypersonor bei Meteorismus, hyposonor bei Aszites), Druckschmerzhaftigkeit der Nierenlager (Hinweis auf Pyelonephritis), Appendizitis Zeichen, Palpation der Quadranten 1-4 (Resistenzen, Druckschmerzhaftigkeit, Abwehrspannung), Palpation der Leber, Gallenblase (Courvoisier-Zeichen), Milz (Splenomegalie bei Infektionen), ggf. digitale rektale Untersuchung, Lymphknoten

  • Extremitäten:

Inspektion von Hautfarbe, Turgor (Exsikkose), Ödeme (Leber-/ Nieren-/ Rechtsherzherzinsuffizienz), Varizen, Ulzera

  • Neurologie:

Im Normalfall überblickende Untersuchung mit Erfassung der Muskelkraft von 1-5, Reflexstatus inklusive pathologischer Reflexe, Sensibilitätsprüfung, Koordination und Gangbild

Übung macht den Doktor

Verschiedene Schritte der körperlichen Untersuchung erfordern viel Übung und Erfahrung (z.B. die Auskultation des Herzens oder auch eine ausführlichere neurologische Untersuchung). Daher heißt es auch hier wieder: Üben, Üben, Üben, wann immer Ihr die Gelegenheit dazu bekommt. Wichtig ist es auch, ein sicheres Gefühl zu haben, wie ein Normalbefund aussieht und klingt – um pathologisches davon unterscheiden zu können. Also schnappt Euch ruhig ab und an Eure Kommilitonen, Mitbewohner, Geschwister oder Freunde und bietet Ihnen einen Gratis-Checkup an. Im folgenden Kasten könnt Ihr Euch einen derartigen altersgemäßen Normalbefund in aller Kürze – so wie er auch in der Akte oder im Brief dokumentiert werden würde – ansehen:


Herr H., geb. 14.3.1944, 66 Jahre, Routinecheck
Erscheinungsbild: guter AZ, normaler EZ (182 cm, 86 kg), wach und zu allen Qualitäten orientiert, Haut und Schleimhäute rosig und gut durchblutet
Kopf/Hals: kein Meningismus, Visusverschlechterung mit Brillenkorrektur, Pupillen isokor, mittelweit, gut lichtreagibel, keine Schwerhörigkeit, keine Stauung der Halsvenen, Lymphknoten nicht vergrößert, weich, gut verschieblich, Schilddrüse nicht vergrößert
Thorax/Pulmo: Thorax symmetrisch, gute Atemverschieblichkeit der Lunge, Sonorer Klopfschall, Vesikuläres Atemgeräusch bds., keine RGs
Cor: RR 130/75, HF 66/min regelmäßig und rhythmisch, Herzspitzenstoß nicht verbreitert, Herztöne normal, keine Herzgeräusche oder zusätzlichen Herztöne, Pulsstatus allseits gut tastbar
Abdomen: Bauchdecken weich, nicht druckschmerzhaft in allen vier Quadranten, keine Resistenzen, Darmgeräusche lebhaft, Milz nicht vergrößert tastbar, Leber 1QF unterhalb des Rippenbogens tastbar, normale Konsistenz bei glatter Oberfläche, kein Nierenlagerklopfschmerz, keine Hernien
Extremitäten: keine Ödeme, keine Varizen, Kraftgrad 5 an Armen und Beinen, Tonus und Beweglichkeit normal, keine Deformitäten oder Paresen, Reflexstatus regelrecht und seitengleich gut auslösbar, keine pathologischen Reflexe

Um die Dokumentation nicht überzustrapazieren, macht es natürlich Sinn, vor allem auffälliges zu notieren. Allerdings sollte man sich zur besseren Rekonstruktion doch die wichtigsten Punkte aufschreiben, auch wenn diese ohne Befund waren.
Um sich das Leben noch ein wenig mehr zu erleichtern gibt es bestimmte, allgemeingültige und verständliche, Abkürzungen, wobei die hier verwendeten im Folgenden kurz aufgelöst sein sollen:
AZ: Allgemeinzustand
EZ: Ernährungszustand
bds.: beidseits
RGs: Rasselgeräusche
QF: Querfinger

Natürlich gibt es auch Literatur zur Durchführung der körperlichen Untersuchung, die sehr hilfreich ist – ich selbst nutze das Buch „Anamnese und Klinische Untersuchung“ aus dem Thieme Verlag. Im Internet findet man verschiedene Seiten, die mittels Videoaufzeichnungen die körperliche Untersuchung verschiedener Organsysteme darstellen. Das war mir persönlich immer eine große Hilfe und Vorbereitung. Interessante Videos hierzu gibt es unter anderem bei DocCheckTV, der Uni Lübeck sowie der Uni Bern (Fallbeispiele zur neurologischen Untersuchung von Prof. Mumenthaler himself).

Auch bei der körperlichen Untersuchung gibt es natürlich Sonderfälle. Eine Extremsituation stellt die Untersuchung im Notfall dar. Hier kommt es auf Minuten an und es kann manchmal nicht ganz so ausführlich untersucht werden. Deshalb ist es sehr wichtig, schnell äußere und innere Traumen mit Blutverlusten festzustellen und lebensbedrohliche Verletzungen von Bagatelltraumen zu unterscheiden. Hierzu gehört teilweise auch die Untersuchung am bewusstlosen Patienten. Hier ist vor allem der Grad der Bewusstlosigkeit zu erfassen und möglichst schnell der Grund dafür zu eruieren. Das würde an dieser Stelle allerdings zu weit führen. Die körperliche Untersuchung unter Normalbedingungen bietet für den Anfang genügend Herausforderungen.

Habt Ihr auch schon Eure erste körperliche Untersuchung durchgeführt? Welche Erfahrungen habt Ihr dabei gemacht? Teilt es uns in den Kommentaren mit!

28 Wertungen (4.43 ø)
Studium

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2 Kommentare:

Vielen Dank für das Lob, Julia! Die Videos sind wirklich super – sie sind von DocCheckTV, da gibt es noch ganz viel Spannendes zu entdecken – eine gute Alternative zum derzeit wiedermal größtenteils absolut sinnfreien Fernsehprogramm ;)

#2 |
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Studentin der Humanmedizin

Ich finde es richtig gut, dass mal jemand ins Detail geht und nicht nur besonders dieses Thema anreißt und aufhört wenn´s spannend wird (vermeidbare Fehler, wie sollte es sein,etc.). Auch die Videos sind ne gute Idee.
Super gemacht Stella! =)

#1 |
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