OTC: Übernahme von Kosten im Einzelfall

29. Juli 2014
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Der 7. Senat des Landessozialgerichtes NRW hat in einem Beschluss entschieden, dass im Rahmen des § 21 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Zweites Buch, Grundsicherung für Arbeitssuchende, (SGB II) jeweils im Einzelfall zu prüfen ist, ob ein Mehrbedarf anerkannt werden kann oder nicht.

Dem Beschluss liegt folgender Sachverhalt zu Grunde: Der Kläger bezieht laufend Leistung nach dem SGB II und beantragte im Jahr 2012 bei seinem zuständigen Job-Center, der Beklagten, die Gewährung eines besonderen Bedarfs im Hinblick auf die Zuzahlung für Medikamente. Bei den Medikamenten handelte es sich um Nagellack gegen Fußpilz, Augentropfen und eine Hautcreme, mithin um nichtverschreibungspflichtige Medikamente. Seine Krankenversicherung hatte ihm zuvor mitgeteilt, dass die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht übernommen werden könnten.

Klage zum Sozialgericht Münster erhoben

Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers ab, woraufhin – nach erfolglosem Widerspruch – dieser Klage zum Sozialgericht Münster erhob, verbunden mit dem Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe (PKH). Ein Beteiligter, der nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten der Prozessführung nicht oder nur zum Teil aufbringen kann, erhält auf Antrag dann PKH, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint. Das Sozialgericht hat den Antrag des Klägers auf Bewilligung von PKH abgelehnt.

Denn nach Ansicht des Sozialgerichtes Münster hatte die Klage keine Aussicht auf Erfolg, da der Kläger keinen Anspruch auf Mehrbedarf im Sinne des § 21 Abs. 6 SGB II habe. Der Anspruch auf medizinische Versorgung werde durch die gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt. Grundsätzlich seien davon jedoch apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Medikamente ausgeschlossen. Nur ausnahmsweise sei die Verordnung solcher Medikamente zulässig. Dies sei nur dann der Fall, wenn diese Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Aus diesem Grund schieden Leistungen durch den Träger der Grundsicherung bereits ohne weitere Ermittlungen aus. Gegen den ablehnenden PKH-Beschluss legte der Kläger Beschwerde zum Landessozialgericht ein.

Hinreichend Aussicht auf Erfolg

Laut des hier in Rede stehenden Beschlusses ist die Beschwerde des Klägers begründet. Die Bewilligung von PKH sei zu Unrecht abgelehnt worden, da die Rechtsverfolgung sehr wohl hinreichend Aussicht auf Erfolg biete. Der Verfolgung des Anspruchs des Klägers auf Kostenübernahme für die geltend gemachten, nicht verschreibungspflichtigen und auch nicht verordnungsfähigen Arzneimittel könne nicht von vornherein, ohne weitere Ermittlungen, die hinreichende Erfolgsaussicht abgesprochen werden. Es sei für den Einzelfall zu prüfen, ob der Anspruchssteller (hier der Kläger) einen unabweisbaren Bedarf im Sinne des § 21 Abs. 6 SGB II habe.

Nach § 21 Abs. 6 SGB II wird bei Leistungsberechtigten ein Mehrbedarf dann anerkannt, wenn im Einzelfall ein unabweisbarer, laufender, nicht nur einmaliger besonderer Bedarf besteht. Bisher wurde die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Medikamente von der Krankenkasse oder aber als Mehrbedarf nach § 21 SGB II vom Job-Center zu übernehmen sind, unterschiedlich gesehen:

Der 14. Senat des Bundessozialgerichtes (BSG) hatte 2011 entschieden, dass aufgrund der Notwendigkeit einer Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln grundsätzlich keine unabweisbaren laufenden Bedarfe entstehen. Die Frage der Verordnungsfähigkeit könne nur innerhalb des Leistungssystems des SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) geprüft werden. Demgegenüber hatte der für das Krankenversicherungsrecht zuständige 1. Senat des BSG 2012 entschieden, dass die bei Hilfebedürftigkeit eingreifenden Teile des Sozialsystems das verfassungsrechtlich garantierte Existenzminimum sichern, sofern Versicherte krankheitsbedingt Mittel benötigen, die nicht dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unterfallen. Bei Bedürftigkeit Betroffener übernähmen andere Teile des Sozialsystems als die Gesetzliche Krankenversicherung, etwa das SGB II und SGB XII, unter den dort genannten Voraussetzungen die Versorgung mit solchen Leistungen.

Mithin sind die Erfolgsaussichten der Klage nicht ohne weiteres abzulehnen. Vielmehr ist das Erkrankungsbild des Klägers umfassend zu ermitteln um sodann abgleichen zu können, ob die Voraussetzungen eines unabweisbaren Bedarfs nach § 21 Abs. 6 SGB II vorliegen oder nicht.

Daraus folgt, dass die Frage der Kostenübernahme für apothekenpflichtige, nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel eine Frage des Einzelfalls bleibt und nicht pauschal beantwortet werden kann, ob diese Kosten von der Krankenkasse oder aber als Mehrbedarf im Sinne des § 21 Abs. 6 SGB II vom Job-Center übernommen werden können.

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Pharmazie

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