Infusionslösungen: Mischen impossible

21. Juli 2014
Teilen

Bei oralen Darreichungsformen sind anwenderfreundliche Präparate, die mehrere Wirkstoffe enthalten, beliebt bei Patienen. Dies begünstigt die Adhärenz. Bei der Verabreichung von parenteralen Zubereitungen ist ein Mischen jedoch nicht selten problematisch.

Der häufigste Fehler in einem deutschen Krankenhaus war in einer Studie von Taxis die gleichzeitige Verabreichung inkompatibler Arzneimittel in Kurzinfusionen. Diese Inkompatibilitäten umfassten 3/4 der potenziell schweren und 28/39 der potenziell bedeutsamen Fehler. In der Intensivmedizin machen klinische Inkompatibilitäten 25 Prozent der Medikationsfehler aus.

Inkompatibilitäten im Infusionsbehälter

Im Gegensatz zu Arzneimittelinteraktionen, die im Körper ablaufen, treten Inkompatibilitäten bereits in vitro, also im Infusionsbehälter auf. Der Charakter einer Inkompatibilität ist ausschließlich negativ zu bewerten. Die pharmakologische Wirkung des Arzneistoffes wird herabgesetzt, aufgehoben oder das Reaktionsprodukt hat toxische Eigenschaften. Zu diesem Mechanismus kann es bei der Zubereitung, Herstellung oder Lagerung kommen. Folgende Reaktionen sind dabei möglich:

1. Der Arzneistoff reagiert mit:

2. Das Lösungsmittel reagiert mit:

  • dem Infusionsbehältnis oder der Trägerlösung

3. Verschiedene Trägerlösungen reagieren untereinander.

Unsichtbares Risiko

Es ist unerheblich, ob die Produkte in einem Infusionsbehältnis, einem Dreiwegehahn oder in einer Hahnbank aufeinandertreffen. Viele Inkompatibilitäten lassen sich nicht vorhersehen, da neben dem eigentlichen Arzneistoff auch Hilfsstoffe für eine Unverträglichkeit verantwortlich sein können.

Diese Problematik stellt sich in besonderem Maße bei Generika. Man sollte deshalb nur dann eine Mischung anfertigen, wenn man sicher ist, dass die entsprechenden Pharmaka miteinander kompatibel sind. Es reicht nicht, sich auf sein Auge zu verlassen, denn neben sichtbaren Inkompatibilitäten, etwa durch Ausfällung oder Farbveränderung, gibt es larvierte Unverträglichkeiten. Hierbei laufen physikalisch-chemische Reaktionen wie Zersetzung, Adsorption, Komplex- und Salzbildung ab. Neben einer Wirkungsverminderung sind Nebenwirkungen bis hin zur Intoxikation möglich.

pH-Wert beachten

Zur sichtbaren Ausfällung von Arzneistoffen kommt es meistens durch eine herabgesetzte Löslichkeit, beispielsweise infolge einer Verschiebung des pH-Wertes. Ein Beispiel hierfür ist die Unverträglichkeit von Adrenalin mit Natriumbicarbonat. Zu einem Aussalzeffekt kommt es, wenn ein Arzneistoff in Form eines Salzes in einer zu hohen Konzentration in ein Medium gelangt. Wird hierbei das Löslichkeitsprodukt überschritten, kommt es zur Ausfällung, beispielsweise bei Furosemid, wenn die zugesetzte Menge zu hoch ist.

Inkompatibilitäten können durch verschiedene Umstände forciert werden. So ist die Gefahr beim Zumischen eines Arzneistoffes zu einer Infusionslösung größer als beim Zuspritzen zu einer laufenden Infusion. Grund hierfür ist die längere Kontaktzeit und die ungenügende Verteilung beim Zumischen.

Regeln zur Vermeidung von Inkompatibilitäten

  1. Medikamente nur dann der laufenden Infusion zusetzen, wenn dies absolut notwendig ist.
  2. Wenn, dann nur ein Arzneimittel zuspritzen.
  3. Kombinierte Elektrolyt- oder Aminosäurelösungen sowie alkalische wie Natriumbicarbonat eignen sich weniger als isotone Natriumchloridlösung oder Glucoselösung.
  4. Eine Infusionslösung, der ein weiteres Medikament zugesetzt wurde, sollte in regelmäßigen Abständen auf Veränderungen kontrolliert werden.
  5. Glasflaschen sind wegen ihrer Transparenz besser geeignet, da sie, im Gegensatz zu Kunststoffbehältern, eine optische Kontrolle zulassen.
  6. Folgende Arzneistoffe sollten grundsätzlich nicht mit anderen gemischt werden: Diazepam, Furosemid, Digitalisglykoside und Phenytoin.
  7. Zu einer Injektions-/Trägerlösung nur zumischen, wenn die Kompatibilität bekannt/getestet ist.
  8. Als Trägerlösungen generell ungeeignet sind: Blut/Blutbestandteile, Fettlösungen, Aminosäuren, kolloidale Blutersatzlösungen, hoch konzentrierte Lösungen (z.B. Mannit 20 % oder Glucose 40 %).

Infoquellen für eine gute Lösung

Folgende Datenbanken sind bei der Identifikation von Inkompatibilitäten hilfreich:

  • Handbook of injectable drugs“: Seit 35 Jahren informiert Lawrence Trissel in Form von einer Buchpublikation über Unverträglichkeiten. Die Institution steht auch als kostenpflichtige Datenbank in englischer Sprache zur Verfügung.
  • Die Datenbank stabilis informiert mit Hilfe von Piktogrammen über die Stabilität von Infusionslösungen.
  • Pharmatrix.info ist eine gute und kostenfreie Quelle, wenn es um das Lösen, Mörsern oder Mischen von Substanzen geht.
  • Eine Kompatibilitätstabelle, die von Klinikärzten und -apothekern vom Universitätsspital Basel erstellt wurde, kann dort geladen werden.
  • Höpner et al. haben eine Kompatibilitätstabelle am Universitätsklinikum Mainz für die neonatologische und pädiatrische Intensivstation entwickelt. Der Ansatz ist didaktisch sehr sinnvoll. Saure Medikamente sind rot unterlegt, die basischen blau, „Y“ bedeutet kompatibel bei Applikation über ein patientennahes Y-Stück und „N“ steht für nicht kompatibel.
  • ConComp (ContainerCompatibility = Behälter-Verträglichkeit) klärt darüber auf, welche Infusionsbehälter sich mit welchen Infusionen nicht verträgt.

KiK-Programm geht noch weiter

Die meisten Datenbanken bieten leider keine Lösung an, wie man die Unverträglichkeit vermeiden kann. Dies tut u.a. das kostenpflichitge Programm KiK (Kompatibilität im Katheter). In der Vollversion können Informationen zu über 1.200 Medikamenten abgerufen werden.

Die Software differenziert zwischen den möglichen Reaktionsorten Beutel bzw. Flasche und Überleitung. Es gibt nach Schweregrad gestaffelte Kommentare und eine Zuordnung der Infusionsfilter über ein Schaubild. Basierend auf einer Datenbank mit mehr als 100.000 Einträgen werden mit Hilfe speziell entwickelter Algorithmen alle theoretisch möglichen Produktkombinationen hinsichtlich bekannter Inkompatibilitätsreaktionen geprüft. Zudem werden potenzielle Kompatibilitätsprobleme ermittelt und dem Anwender angezeigt. Der „Vater“ der Software ist der Apotheker Frank Schröder.

Filter vermeiden Partikel

In einer prospektiven randomisierten Studie von Jack et al. erhielten 806 pädiatrischen Intensivpatienten je zur Hälfte gefilterte oder ungefilterte Lösungen. Bei den Patienten der Filtergruppe war die Gesamtkomplikationsrate deutlich reduziert, vor allem SIRS war hochsignifikant vermindert, respiratorische, renale und hämatologische Organdysfunktionen waren deutlich seltener. Die Liegedauer verkürzte sich um 23 Prozent, von 4 auf knapp 3 Tage, die Beatmungsdauer um 3 Stunden. Pro Jahr muss eine Station für Filtersets 50.000 Euro investieren. Durch die verkürzte Liegedauer wird der Jahreserlös jedoch um 1,5 Mio. Euro gesteigert.

Einige Arzneistoffe neigen extrem zu Inkompatibilitäten, entweder weil sie stark sauer, stark basisch oder extrem lipohil sind. Dazu gehören u.a. Heparin, Dobutamin, Furosemid, Theophyllin, Thiopental, Digitalis, Phenytoin, Amiodaron, Midazolam und Diazepam in öliger Lösung.

 

Grundsätzlich sollen saure und alkalische Injektionen nicht gemischt werden:

Das haben wir schon immer so gemacht …

Es ist sinnvoll, auch bewährte Mischungen auf Verträglichkeit zu prüfen. Dass man keine „Flocken“ sieht, ist kein Garant dafür, dass die Substanzen sich wirklich vertragen. Eine Studie von Rémi und Bausewein untersuchte u.a. die gängige Mischung von Morphin und Metamizol. Die Betrachtung des Morphin-Abbaus unter kinetischen Aspekten zeigte, dass die Abbaugeschwindigkeit von Morphin in wässrigen Mischungen mit Metamizol und/oder erhöhter Temperatur dosisabhängig zunimmt. Dies gilt auch für Hydromorphon und Oxycodon, sogar noch in stärkerem Umfang.

119 Wertungen (4.76 ø)

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

19 Kommentare:

Apotheker

Da gibt es zum einen die ADKA (hier können Krankenhausapotheker Mitglied werden), es gibt einige sehr große Parenteralia-Herstellungs-Apotheken wie z.B Apotheken der Omnicare-Gruppe oder ZytoService und noch mehr.
Apotheker können sich zum “Fachapotheker für klinische Pharmazie” weiterbilden und dann z.B auch mit speziellen Aminosäurelösungen wie Aminosteril oder Nephrotect in Zusammenarbeit mit Ernährungsambulanzen frei komponierte TPN´s herstellen für z.B. Patienten mit Volumenrestriktion oder Leber/Nieren-problematiken, mit zentralen oder peripheren Zugängen und noch viel mehr….
Alleine in Frankfurt am Main und Umgebung gibt es etliche Krankenhausapotheken (Uniklinik, Nordwest-KKH, Markus-KKH, Klinikum Höchst, Katharinen-KKH, Klinikum Offenbach, HSK-Wiesbaden, GPR-Rüsselsheim, KKH Hanau, Uniklinik Mainz, …

Und die Kollegen dort verstehen alle sehr viel von Infusionen – dies als Anmerkung zu #17 & #18 “Arzt”, von dem ich gerne den Nachweis über aseptische Zubereitung in seiner Praxis sehen würde …

#19 |
  0
Gast
Gast

#19: Ich habe selbst einen Krankenhausapotheker kennengelernt, der ein Buch über Mischbarkeiten von Infusionslösungen geschrieben hat. Für die Ärzte…

#18 |
  0
Gast
Gast

@ Arzt: Es gibt in Deutschland einige sehr spezialisierte herstellende Apotheken. Diese stellen inndividuelle Infusionen bereits unter GMP-Standard her. Namen möchte ich hier nicht nennen, durch eine einfach Suche bei Google werden Sie aber sicher einige Quellen finden.

#17 |
  0
Arzt
Arzt

“Infusionen” gibt man nicht aus Jux und Dollerei.
o.k. manchmal einfach nur zum Offenhalten eines venösen Zugangs “für alle Fälle”,
Vorsicht ist die Mutter der Porzellankiste.
Aber wenn man etwas an Standardinfusionen ändert, insbesondere wenn die orale Zufuhr krankheitsbedingt NICHT infrage kommt,
dann ist das eine Notwendigkeit der zu behandelnden Krankheit
und kein Leichtsinn, wie hier unterschwellig behauptet wird.
Das administrativ zu erschweren ist in hohem Grade patientenfeindlich,
ich denke nicht im Traum daran,
hier eine Meldepflicht zu konzidieren oder zu akzeptieren.
Sie wäre das Ende einer notwendigen individuellen Medizin,

wohl ein Trend unserer Zeit.

Wenn hier ein Apotheker mitliest der die unterschiedliche Zusammensetzung handelsüblicher Aminosäurelösungen kennt und BEWERTEN kann,
damit ist nicht der Preis gemeint,
der soll sich bitte melden.
Ich habe noch keinen getroffen in meinem Leben,
ebensowenig wie einen Pharmavertreter,
die nur Schlagwörter kennen.
Es sind zufällig die mit Abstand interessantesten Bestandteile der Ernährung für den Stoffwechsel. Und der Arzt “darf nicht”???
Er darf nur die Verantwortung tragen.

#16 |
  1
Arzt
Arzt

@Gast #15, #14 etc. wollen Sie sagen ich kann nicht lesen?
Ich bestreite das nach wie vor,
denn ICH bestimme was der Patient bekommen soll, nicht der Apotheker!
Ich habe die Haftung seit 40 Jahren und noch nie erlebt, dass die mir ein Apotheker abgenommen hätte, Witzbold #14!
Selbstverständlich weis ich was ich tue, weil ich die Wirkung von dem PERSÖNLICH kenne, was ich infundiere.
Firmen liefern mir BAUSTEINE, keine maßgeschneiderten Infusionen für einen konkreten Patient, ich setzte diese Bausteine zusammen zu einer solchen.
Dabei gibt es zur “Arbeitserleichterung”??? schon von den Firmen zunehmend mehr “Kombipräparate”. Ich persönlich hab die kostbaren reinen AS-Lösungen, deren Zusammensetzung ich kenne, wer sonst noch, sicher kein Apotheker! immer separat ohne jeden Zusatz laufen lassen, auch aus Zeitgründen (langsamer!)
Allerdings hatte ich mal eine Charge fertige AS-Kombi-Lösungen, völlig unberührt, bei der Fieber aufgetreten ist, worauf ich das bei der 2. Flasche gestoppt habe.
Ich habe das der (großen) Herstellerfirma gemeldet und den ganzen Karton zurückgehen lassen. Die hat mir mit Strafanzeige gedroht, ich dürfe darüber nicht sprechen. Nie mehr was davon gehört.
Darauf hab ich die aus dem ganzen Haus rausgeschmissen.
Die Verantwortung hat immer der Arzt, wer denn sonst???
also meine Herren,
was bitte soll die Meldepflicht, solange alles korrekt läuft!!!
Kann mir das einer plausibel machen???

#15 |
  0
Gesundheits- und Krankenpfleger

Es geht nicht ausschliesslich um das Herstellen einer Mischinfusion, wie aus einigen Kommenaren zu lesen ist. In den Kliniken werden Mischinfusionen meist vom Hersteller angeliefert oder in der, falls noch vorhanden, Hausapotheke hergestellt.
Eine Mischinfusion entsteht auch dann, wenn mittels eines z.B. zentralvenösen Katheters mehere Stoffe im Katheter zusammentreffen.
Gilt da auch die Meldepflicht? Wenn ja, dann bräuchte jede Klinik mindestens einen Mischinfusionsmeldebeauftragten, denn allein bei einer ITS mit nur 8 Betten dürften dann pro Tag mindestens 100 Meldungen rausgehen.

#14 |
  0
Gast
Gast

“Herr @ Jürgen Otto, auch bei sorgfältigem Lesen konnte ich kein Verbot von üblichen Mischinfusionen herauslesen!
Hier ist immer die Rede von irgend welchen Innovationen, insbesondere mit Humanplasmabestandteilen.
Eigenblutinjektion ist ebensowenig eine “Mischung” oder eine Innovation.”

Es gibt auch kein Verbot sondern “nur” eine Meldepflicht! Und diese erstreckt sich deutlich weiter als nur für Innovationen oder Eigenblut. Sämtliche Mischungen müssen gemeldet werden… und dies nicht ohne Grund!

#13 |
  0
Gast
Gast

@Arzt:

Sobald Sie eine Mischung verschiedener Präparate machen sind Sie automatisch Hersteller und übernehmen die vollständige Haftung! Ich hoffe Ihnen ist dies bewusst. Wir reden hier nicht nur von Elektrolytlösungen oder parenteraler Ernährung… es geht um die, tatsächlich in der “Praxis”, durchgeführten Mischinfusionen. Und ob Sie als Arzt dabei die Stäbilitäten etc. im Blick haben…

#12 |
  1

Ich weiß von einigen Apotheke(r)n, dass vor allem in Kundendateien penibel darauf geachtet wird, ob und wo Unverträglichkeiten bei Medikationen vorliegen.

#11 |
  0
Apotheker

@ Arzt
Eine Frage hätte ich jetzt schon noch – ich hab´ja keine Ahnung …
Seit wann hören angehende Mediziner Vorlesungen in Pharmazeutischer Technologie/Galenik? War mir nicht bekannt!
Ich verantworte jetzt schon einige Zeit die Herstellung von Zytostatika, Schmerzlösungen, Totaler Parenteraler Ernährung – mache brav meine Plausi-Checks, kümmere mich um Stabidaten, Haltbarkeiten und Lagerungsbedingungen und unterschreibe dafür am Schluß noch – obwohl Apotheker keine Ahnung haben …
Deshalb brauchen wir eine Änderung der §§ 13-15 AMG, wäre ja noch schöner dass Ärzte nicht als Qualified Person tätig werden dürfen – oder?

Und ätsch: Für die ahnungslosen Apotheker in Ihren aus lediglich Schubladen bestehenden Apothekenlaboren und Reinräumen gibt es reichlich Möglichkeiten Parenteralia ohne “Anzeige” herzustellen. Wir machen der Fairness halber aber Dokumentation bis zum abwinken und arbeiten nach GMP/ApBetrO-Richtlinien

#10 |
  0
Arzt
Arzt

Herr @ Jürgen Otto, auch bei sorgfältigem Lesen konnte ich kein Verbot von üblichen Mischinfusionen herauslesen!
Hier ist immer die Rede von irgend welchen Innovationen, insbesondere mit Humanplasmabestandteilen.
Eigenblutinjektion ist ebensowenig eine “Mischung” oder eine Innovation.

#9 |
  0
Arzt
Arzt

hab ich da was verpasst?
Ist jetzt z.B. parenterale Ernährung anzeigepflichtig,
oder das Ausgleichen von Elektrolystörungen durch Infusionen mit individuellen Elektrolytdosierungen?
Da haben doch Apotheker keine Ahnung!!!

#8 |
  0
Gast
Gast

an Jürgen Otto:

Solange es über eine Rekonstitution hinausgeht geht, also mehr als 2 Stoffe gemischt werden, ist dies sicherlich anzuzeigen. Es handelt sich dabei allerdings um keinen genehmigungspflichtigen Vorgang. Wird nur ein Stoff in eine infundierbare Lösung überführt (Vitamin C in NaCl) ist dies nicht anzeigepflichtig. Hier gibt es leider noch viel zu viel Unwissende! Aber guter Einwand Herr Otto.

#7 |
  0
Dr Albin Beck
Dr Albin Beck

Es gibt ein einziges gutes Nachschlagwerk für diese Problematik, wir Ärzte sollen verschreiben, infundieren etc. , den großen Reibach macht dann die Pharma

#6 |
  0

Ich möchte darauf hinweisen, dass das Herstellen von Mischinfusionen anzeigepflichtig ist gemäß § 67 AMG

http://www.aekno.de/page.asp?pageID=8003

Bitte verfluchen Sie mich nicht, ich habe das Gesetz nicht gemacht.

#5 |
  0
Sabine Held
Sabine Held

Oh, ein Alter und ein Neuer Film?

#4 |
  0
Chirurg
Chirurg

dass man enteral und parenteral unterscheiden muss,
sollte nicht ernsthaft diskutiert werden.
Wir essen auch nicht durch die Lunge.

#3 |
  0
Dr.med Klaus Schwarzmaier
Dr.med Klaus Schwarzmaier

Das Problem ist altbekannt, trotzdem ist es gut immer wieder darauf hinzuweisen. Nicht jede Inkompatibilität ist sichtbar, z.B. Eine Wirkungsänderung der Medikamente. In Intensivstationen werden unter anderem auch deshalb Mehrlumenkatheter verwendet. Dabei bleibt möglichst ein Kanal “frei” um mit MaCl-Bolus vorher und nachher akut Medikamente applizieren zu können ohne die Kompatibilitätsprobleme.
Es gibt aber immer wieder Situationen wo gemischt wird -oder werden muß.
Eine gute ÖFFENTLICHE Datenbank in der man schnell per Internet nachschauen kann wäre sicher hilfreich.
Weder das Pflegepersonal noch die Docs sind nur blöd und sorglos. Man müßte nur schnell und einfach eine Antwort finden können : Passt das zusammen – oder nicht.

#2 |
  0

Und ich dachte immer, “Mischen impossible” wäre der Film mit Tom Cruise und den “Drei Ein-armigen Skatspielern”? MfG

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: