Brustkrieg in Essen

14. Juli 2014
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Nach möglichen Qualitätsmängeln in einer Mammographie-Screening-Einheit griff die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hart durch: Ein Radiologe darf nicht mehr als programmverantwortlicher Arzt tätig sein. Zu Recht? Insider sprechen hinter vorgehaltener Hand vom Konkurrenzkampf.

Essen kommt beim Thema Brustkrebs nicht zur Ruhe. Ältere Kollegen erinnern sich noch an die Machenschaften des kriminellen Pathologen Josef Kemnitz: Er hatte Mitte der 1990er-Jahre bei rund 300 kerngesunden Frauen Mammakarzinome diagnostiziert. Etliche Amputationen folgten ohne medizinische Notwendigkeit. Als der Skandal 1997 aufflog, legte Kemnitz Feuer in seinem Labor, um Gewebeproben zu vernichten. Nach seinem Suizid ermittelten Staatsanwälte erfolglos gegen weitere Ärzte. Jahre später sorgen Mammographien in der Region erneut für Aufsehen.

Zum Hintergrund: Mammographie-Screening-Programme sind mit hohen Anforderungen verbunden. Kassenärztliche Vereinigungen prüfen sowohl die Eingangsqualifikation als auch deren Aufrechterhaltung bei Ärzten beziehungsweise radiologischen Fachkräften. Darüber hinaus begutachtet die Kooperationsgemeinschaft Mammographie beim Start Aspekte zur Organisation und zur apparativen Ausstattung. Nach sechs Monaten werfen Experten einen kritischen Blick auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten. Weitere Begutachtungen folgen alle 30 Monate. Genau hier gab es bei der Essener Screening-Einheit Probleme.

Setzen, sechs!

Im April 2013 stellten Gutachter „gravierende Mängel“ fest, berichtet die Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Standards seien nicht erfüllt worden. Ein programmverantwortlicher Arzt konnte nicht nachweisen, pro Jahr mindestens 50 Biopsien durchgeführt zu haben. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNo) reagierte und entzog ihm seinen Versorgungsauftrag für das Mammographie-Screening. Bereits 2010 verhängte die KVNo entsprechende Maßnahmen gegen zwei Ärzte, nachdem deren Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) zerbrochen war. Dagegen legten die Betroffenen Widerspruch ein, was eine aufschiebende Wirkung nach sich zog. Schließlich führte ein Mediziner das Screening allein weiter, bis kritische Stimmen ihm eine mangelnde Qualifikation vorwarfen. Durch die gescheiterte Rezertifizierung nahm die Sache erneut an Fahrt auf. „Das ist der Zweck der Qualitätssicherung. Sollte ein Arzt das hohe Niveau im Screening nicht halten können und seiner Verantwortung nicht nachkommen, sollte er keine Untersuchungen im Programm anbieten können“, sagt Tatjana Heinen-Kammerer, Geschäftsstellenleiterin der Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Ende 2013 war ein Sofortvollzug durch KVNo-Vertreter möglich, Befundungen wurden aber nicht kritisiert.

Qualitätssicherung greift

Während Verantwortliche vom berühmten „Einzelfall“ sprechen und den Wert qualitätssichernder Maßnahmen betonen, bleibt bei vielen Patientinnen großes Unbehagen. Grund genug für die KVNo, selbst aktiv zu werden. Sie vereinbarte mit dem Referenzzentrum Mammographie in Münster, allen Patientinnen auf Wunsch eine weitere Befundung zu ermöglichen. Fragen der Finanzierung sind noch offen – allerdings versprach die KVNo, hier in Vorleistung zu treten. Hinzu kommen knappe medizinische Ressourcen: Würden sich nur einige Prozent aller 20.000 Frauen, die pro Jahr am Screening teilnehmen, erneut untersuchen lassen, gäbe es massive Kapazitätsengpässe. Bislang seien bei Nachuntersuchungen keine auffälligen Befunde festgestellt worden, berichtet die KVNo in einer Stellungnahme.

Zu Unrecht am Pranger?

Jetzt müssen sich Juristen mit der Angelegenheit befassen. Der Betroffene wies alle Vorwürfe zurück und versuchte, seine Genehmigung als programmverantwortlicher Arzt zu behalten – momentan ohne Erfolg: Vom Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wurde sein Widerruf abgelehnt. Eine Entscheidung in der Hauptsache gibt es noch nicht. Auch arbeitet der Radiologe weiter im Screening. Bei der Qualitätssicherung wurden seine Biopsie-Qualifikationen kritisiert, aber nicht seine Befundungen. Laut Staatsanwaltschaft habe es darüber hinaus mehrere Anzeigen von Patientinnen gegeben, ohne dass Anhaltspunkte für weitere Ermittlungen bestünden.

Rückendeckung erhält der gebashte Radiologe von vier der fünf Essener Kliniken für Frauenheilkunde. Gemeinsam schreiben sie an die KVNo, zu jedem Zeitpunkt sei „unabhängig vom programmverantwortlichen Arzt eine hohe Qualität der Screening-Konferenz und insbesondere der Abklärungsdiagnostik zu verzeichnen“. Die Kliniken Essen-Mitte unterzeichneten den Brief nicht – aus dieser Richtung kamen auch entsprechende Vorwürfe gegen den Kollegen. Insider aus dem Kammerbezirk sprechen von anderen Hintergründen, allen voran einer starken Konkurrenzsituation in Essen. Zudem liegt der öffentlich gebrandmarkte Radiologe mit einem früheren Partner im Clinch, der jetzt als Konkurrent auftritt. Vielleicht schaffen es Richter, entsprechende Nebel zu lichten.

80 Wertungen (4.51 ø)

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15 Kommentare:

Krankenschwester Sabine John-Fredricks
Krankenschwester Sabine John-Fredricks

Als an Brustkrebs erkrankter Person dreht sich mir der Magen um wenn ich all dies hier lese.
na ja …. andererseits kann man froh sein wenn sich wer gedanken macht….wichtig wäre nur wenn dies auch zu einem Ziel/Ergebnis führt

#15 |
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Dirk Reske
Dirk Reske

Was wird an Qualität geprüft? Sicher wieder einmal haben auch hier Qualitätsunternehmen ihre Dienste angeboten behilflich zu sein, den niederzuschreibenden oktruierten Wahnsinn in einem Ordner festzuhalten, der sich dann QM Handbuch nennen darf.
Es kommt dann jemand, der keine Ahnung von der Materie Mensch und Medizin hat, prüft dem Inhalt des Handbuches miit den tatsächlichen Gegebenheiten anhand eines vorgegebenen Kataloges und erzielt dann ein Ergebnis. Ob es Abweichungen gibt, kann nicht festgehalten werden, steht vielleicht auch nicht im Handbuch und somit ist das Ergebnis negativ.
Wann wird diese hinderliche keinesfalls zu irgend einem Erfolg führende Behinderung endlich Einhalt geboten? Prüfung der Ergbnisqualität ja, unbedingt, alles andere halte ich für Bürokratitis einer Generation von prüfungsgeilen ansonsten arbeitssuchenden Besserwissern ohne praktische Bezug zum Prüfobjekt. Allein wenn ich mir die entwicklung der TÜV Stellen Deutschlands ansehe, graut mir vor der Zukunft, vom Fahrzeugprüfer zum “wir prüfen alles” das kann nicht gut gehen, wird aber weiterhin politisch gefördert.

#14 |
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Arzt
Arzt

@Marc N. Fraessdorf bei jungen Frauen, die noch nicht für screening infrage kommen, dominiert ganz eindeutig bei tastbaren Knoten das Fibroadenom,
das ist eigentlich ein anderes Thema.
Sie scheinen was gegen Röntgendiagnostik zu haben.

#13 |
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Dr. med. Hans-Georg Aberle
Dr. med. Hans-Georg Aberle

Genau deshalb ist das Screening für die Frauenpopulation zwischen dem 50. u. 70. Lj angesiedelt: Die Gewebedichte ist aufgrund von Involutionsvorgängen deutlich geringer als bei jüngeren Frauen, die Wahrscheilichkeit der Tumorentstehung ist rel. hoch, die Gefahr eine Strahlenschädigung ist geringer als bei jüngeren Frauen. Daß bei jüngeren Frauen die Mammasonografie oft sinnvoller ist als die Mammographie ist unbesstritten. Allerdings sind Detektionsraten von 95,7% wenig glaubhaft, zumal DCIS per Ultraschall nicht detektiert werden.

#12 |
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Biochemiker

Ich gestatte mir, auf eine Publikation des Fred Hutchinson Cancer Research Center v. 16.12.12 zu verweisen:

1208 cases of focal breast symptoms were included, in a total of 954 women (some women had multiple instances of symptoms; these were included separately). Of these, 23 (1.9%) were determined to be breast cancer; the rest were benign. Ultrasound was highly sensitive in this population of symptomatic younger women, detecting 95.7% of the cancers, versus mammography, which detected only 60.9% of the cancers. The negative predictive value was 99.9% for ultrasound and 99.2% for mammography, meaning that approximately 1 out of 1000 such women would have a false negative test result (i.e. a cancer would be missed) by ultrasound, versus approximately 1 out of 250 such women would have a cancer missed by mammogram.

Even among symptomatic women at this younger age, the occurrence of breast cancer is relatively low (1.9%). But ultrasound appears to be more effective at catching these cancers than mammograms, because breast tissue is so much more dense in women ages 30-39. Investigators conclude that mammograms add very little whereas ultrasound has great utility, indicating that perhaps ultrasound, and not mammogram, should be the recommended imaging technique in women ages 30-39 with focal breast symptoms.

http://www.fhcrc.org/en/news/spotlight/imports/breast-imaging-in-symptomatic-younger-women–ultrasound-vs–mamm.html

#11 |
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Biochemiker

Ein Problem ist, viele Patientinnen meiden die Mammo – daher fallen sie durch das Raster. Ich sehe die Sono zwischen dem Tastbefund und der Mammo angesiedelt, insbesondere im Frequenzbereich >12-15MHz.

Sicher muss man, insbesondere bei Hochrisiko-Patientinnen, bei Verdacht auf die Mammo zurueckgreifen, nur ist dies eben nicht mehr das diskutierte breitangelegtes Screening.

#10 |
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Chirurg
Chirurg

Man muss grundsätzlich methodisch zwischen bildgebender Diagnostik und invasiver Biopsie unterscheiden.
Über das erste kann man nicht ernsthaft streiten, gerade wenn es um “sreening” geht, also Untersuchung OHNE klinischen Verdacht (etwas tastbares) und hier ist die Mammographie, selbstverständlich von der Treffsicherheit unbestritten Nr.1, dem Tastbefund deutlich überlegen, insbesondere bei größerer Brust und nicht oberflächlicher Lage eines Krebsverdachtes. #2 ist deshalb falsch, siehe #8.

Gerade weil die Mammographie in der Hand des Experten so treffsicher ist,
ist die 2. Maßnahme einer invasiven Biopsie durchaus umstritten,
da sie
1)haarscharf daneben gehen kann (falsch negativ)
und
2) im Falle eines Krebses eine jatrogene Tumorausbreitung provozieren kann.
Sie verletzt das “no touch” Prinzip, na klar ein alter Streitpunkt, der aber bei der seriösen Aufklärung der Patientin nicht einfach verschwiegen werden darf!

Ein wirklich gute Mammograpie, korrekter, eine wirklich gute Befundung von Mammographie ist imho 1) und 2) entschieden vorzuziehen.
Auch Mikrokarzinome streuen bekanntlich, also produzieren Metastasen mit schlechter Prognose pro ad vitam.
Deshalb machen sogar Pathologen noch bei Resektaten MAMMOGRAPHIEN um genau den richtigen Punkt zu erwischen, den sie histologisch “erwischen” müssen.
Noch einmal:
ein guter Radiologe speziell auf diesem Gebiet verliert weder in einem Jahr, noch nach 5 Jahren seine Fähigkeiten.
Und das Wort “Strukturqualität” und “Prozessqualität” kann ich kaum noch hören,
worauf es immer ankommt, ist die Ergebnisqualität für den Patienten natürlich,
und die wird in Deutschland stichprobenartig bei jedem Radiologen geprüft.

#9 |
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Chirurg
Chirurg

zu#6@Prof. Günter Wagner können Sie noch einen (kriminellen) Pathologen von einem Radiologen mit korrekten Befunden unterscheiden?
zu @Marc N. Fraessdorf das ist eine “Auflösungsfrage” , die schlicht physikalisch von der Wellenlänge abhängt.
Alternativ werden bildgebend nur noch WESENTLICH teuerer Kernspinuntersuchungen etc. diskutiert.
Eine einmal erreichte diagnostische “Qualität” geht nicht verloren, wenn die Fallzahl sinkt, das ist schlicht unlogisch.

#8 |
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Biochemiker

Warum sollte sich die Sonografie weniger eignen? Ultraschallscreening ist in der Gastroenterologie schon etabliert seit dem ich dort mein Praktikum leistete. Weshalb alle radiologischen Screenings so kontrovers diskutiert werden ist ja die Invasivitaet, deshalb wurde ja auch Abstand von einem Routine-Thorax-CT bei Risikopatienten genommen. Selbst wenn man Bezug auf die Qualifikation des Untersuchers nimmt, waere es meiner Ansicht nach gefahrloser (und fuer die Patientinnen angenehmer) wenn vermehrt als Praevention der Ultraschall zum Tragen kaeme. Diese Massnahme koennte jeder qualifizierte Gynekologe vor Ort durchfuehren. Die Compliance wuerde steigen und preiswerter waere es ueberdies auch.

#7 |
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Prof. Günter Wagner
Prof. Günter Wagner

300 falsche Diagnosen zu Lasten von Patientinnen innerhalb weniger Jahre: muss man da nicht auch nach anderen Ursachen fragen, als nun lediglich wieder eine fachliche Grundsatzdiskussion zu führen? Es ist doch in hinreichend vielen Studien belegt, dass die übliche Mammographie nicht unbedingt das Verfahren der Wahl ist (siehe auch Kommentar von Herrn Doepp). Und bei den Aussagen zu den Wahrscheinlichkeiten, die man ab und zu zum Krebsrisiko zu hören bekommt, kräuseln sich auch die Fußnägel….

#6 |
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Dr. med. Hans-Georg Aberle
Dr. med. Hans-Georg Aberle

Hier wird wieder einmal die Aufgabe einer Screeninguntersuchung bewußt nicht verstanden: Das Ziel einer Screeninguntersuchung ist es, ein asymptomatisches Kollektiv zeitnah, reproduzierbar und rasch ohne zu großen Aufwand zu untersuchuen, um eine frühe Diagnose zu erreichen. Beim Mammographiescreening sind es Frauen im 50.-69. Lj. Ob die Mammografie hier ein geeignetes Verfahren ist, läßt sich erst nach Jahren beurteilen, da nur die Überlebensraten hierzu geeignet sind.
Die anderen erwähnten Verfahren, wenn sie überhaupt sinnvoll sind (thermographie ist out!), eignen sich zum Screenen nicht, da sie die oben erwähnten Kriterien nicht erfüllen.
Das Mammographiescreening war in 1. Linie politisch gewollt. Richtig ist, daß an Jedem dort beteiligten außerordentlich hohe Qualitätsanforderungen gestellt wurden, wie sie sonst in der Medizin nicht üblich sind. Das betrifft nicht nur die beteiligten Ärzte (Radiologen, Pathologen und Mammachirurgen), sondern auch das Assistenzpersonal und die apparativen und diagnostischen Voraussetzungen:
Solch ein Einzelfall wie in Essen bedarf natürlich einer gewissenhaften Untersuchung, wobei zu klären ist, ob Frauen dadurch geschädigt wurden.
Offensichtlich ist fraglich, ob es dadurch zu Fehldiagnosen gekommen ist.
Ich wehre mich dagegen, ohne ausreichende Information ein Verfahren im voraus zu diskreditieren!

#5 |
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Biochemiker

@Dr. Doepp: Ich schliesse mich da an, gerade die modernen US-Geraete leisten Hervorragendes, zumal sich das Gewebe hier ja auf Grund seiner Lokalitaet gut fuer nicht roentgenbasierte Verfahren eignet. Tut der Ultraschall uebrigens auch bisweilen in der Orthopaedie, wo ein Kollege aehnlich gut reproduzierbare Ergebnisse erzielt wie bei der MR.

#4 |
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Biochemiker

Ich sehe das Problem auch bei der Art der Qualitaetssicherung. Was mache ich, wenn ich (aus med. Gruenden) einfach nicht genug Indikationen fuer Biopsien stellen kann? Gerade hier unterscheidet sich der Qualifizierte, der vielleicht gut genug in der Befundung ist, eben nicht unnoetige invasive Eingriffe durchzufuehren. Es scheint hier ja immerhin kaum Anhalt fuer eine Falschbefundung zu geben.

#3 |
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Das Mammografie-Screening ist ohnehin zweifelhaft. Es gibt immer mehr internationale Publikationen, die es nicht befürworten können. Als Alternative käme in Betracht eine Kombination aus Sonografie, Thermografie und diagnostischer ECT (Galvanotherapie).

#2 |
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Prof. Günter Wagner
Prof. Günter Wagner

Unglaubliche Zustände auf Kosten der Patienten! Das (deutsche) System ist einfach krank! Es fließt unter Wenigen zuviel Geld! Noch Fragen?

G. Wagner

#1 |
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