Endoprothetik: Keim Zutritt

10. Juli 2014
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Infektionen machen den Erfolg endoprothetischer OPs schnell zunichte. Kürzlich befassten sich Experten beim 15. EFORT-Kongress mit Neuerungen. Sie berichten von Innovationen rund um Diagnostik, Therapie und Prävention, damit Patienten Revisionseingriffe erspart bleiben.

Endoprothesen-Infektionen gelten als gefürchtete Komplikationen bei orthopädischen Eingriffen. Auslöser sind Bakterien des eigenen Körpers, der Luft oder des Operationssaals. Selbst Jahre nach dem Eingriff können Infekte der Haut, des Zahnfleischs sowie der Harnwege zu Gelenkinfektionen führen. Dazu einige Fakten:

Riskante Eingriffe

Postoperative Infektionen treten bei etwa 0,7 Prozent aller Knieprothesen-OPs und 1 Prozent aller Hüftprothesen-OPs auf, fanden Wissenschaftler am European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) heraus. Jeder 200. Fall endet laut ECDC sogar tödlich. Beim 15. Kongress der European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) in London präsentieren Wissenschaftler detaillierte Zahlen aus einer groß angelegten Kohortenstudie. Dr. Piotr Kasina vom Karolinska Institutet hatte zwischen 1996 und 2005 insgesamt 3.807 Fälle am Stockholmer Allgemeinen Krankenhaus Süd untersucht. Etwa 2,8 Prozent aller Prothesengelenksentzündungen traten infolge sekundärer Frakturprothetiken auf, falls Operateure Schwierigkeiten mit einer internen Fixation hatten. Dann folgten Patienten, die aufgrund einer Fraktur erstmals prothetisch versorgt wurden (2,1 Prozent). Bleiben noch Operationen infolge von Abnutzungserscheinungen – hier lag das Risiko gerade einmal bei 0,8 Prozent. Infektionen stellen Ärzte vor große Herausforderungen: Nur bei 40 Prozent aller Betroffenen gelang es, pharmakotherapeutisch zu intervenieren. Bei 42 Prozent musste das betroffene Gelenk entfernt und durch eine Resektionsarthroplastik ersetzt werden. Und jeder zehnte Betroffene schluckt sein Leben lang Antibiotika, so Kasina weiter. Laut seinen Untersuchungen sind vor allem Staphylococcus aureus und Koagulase-negative Staphylokokken schuldig im Sinne der Anklage.

Kein böses Blut

Bleibt zu klären, welche Risikofaktoren bei Hüft- und Kniegelenksendoprothesen relevant sind. Dr. Lazaros Poultsides, New York, wertete Daten von fast 18.000 Patienten aus, die am Hospital for Special Surgery operiert worden waren. Bei 0,64 Prozent traten Infektionen auf, und vier Prozent davon waren tiefe Infektionen – eine vergleichsweise geringe Zahl, um statistisch signifikante Aussagen zu treffen. Zumindest identifiziert Poultsides mögliche Risikofaktoren wie Erkrankungen der Nieren, der Lungen, Wunddehiszenzen oder Infektionen zu früheren Zeitpunkten. Inwieweit Fremdbluttransfusionen gefährlich sind, diskutieren Orthopäden kontrovers. Autoren einer weiteren Veröffentlichung nahmen Daten von 530.089 Patienten unter die Lupe. Sie machten eher Alter und Komorbiditäten für unerwünschte Ereignisse verantwortlich als Blutkonserven.

Erfolg mit Biomarkern

Um schnell zu intervenieren, sind verlässliche Diagnosen wichtig. Beim EFORT-Kongress stellte Professor Dr. Mathias Glehr von der Universitätsklinik Graz neue Biomarker vor. Mit Procalcitonin (PCT) und Interleukin-6 (IL-6) fand er Parameter, um periprothetische Gelenkinfektionen bei einer Revisionsendoprothetik nachzuweisen. Er verglich entsprechende Laborwerte bei 84 Patienten hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität mit konventionell genutzten Biomarkern wie dem C-reaktiven Protein (CRP) und dem Leukozytenspiegel. Glehr bestätigte, CRP sei der beste Indikator, um Infektionen nachzuweisen. Bei nicht eindeutigen Diagnosen rät er, PCT und IL-6 mit heranzuziehen. Einen weiteren Ansatz hat Jan Maarten van Dijl entwickelt. Er markierte das Antibiotikum Vancomycin mit Fluoreszenzfarbstoffen und spritze sein Konstrukt Mäusen. Dank einer Videokamera, die Fluoreszenzsignale aufzeichnet, konnte er Ort und Ausmaß der Infektion feststellen: für Operateure eine Möglichkeit, schnell und gezielt einzugreifen.

Klein und gemein

Bleibt als Strategie, neue Wege im Kampf gegen Infektionen einzuschlagen. Professor Dr. Manfred Köller und Dr. Christina Sengstock vom Klinikum Bergmannsheil haben jetzt ein erprobtes Prinzip der Natur imitiert: Gelangen Keime auf die Flügel von Zikaden, bleiben sie an Nanosäulen haften. Aufgrund mechanischer Spannungen nimmt die bakterielle Membran irreversibel Schaden. Entsprechende Strukturen lassen sich aus Titan nachbilden. In einem Test mit Fluoreszenzfarbstoffen prüften Wissenschaftler, ob verschiedene Keime nanostrukturierte Oberflächen besiedeln. Dabei wurde vor allem Escherichia coli dezimiert. Im Rasterelektronenmikroskop wiesen Köller und Sengstock Schäden der Zellwand nach. Jetzt arbeiten sie an Oberflächen, um weitere Pathogene zu dezimieren, allen voran Staphylococcus aureus. In Nanomaterialien stecken aber noch weitere Potenziale. Vielleicht lassen sich Oberflächen bald so modifizieren, dass sie Zytokine freisetzen und Makrophagen aktivieren. Viele Studien laufen jedoch erst an. Gerade bei Nanomaterialien sind Sicherheitsprüfungen unerlässlich.

55 Wertungen (4.44 ø)
Forschung, Medizin, Orthopädie

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11 Kommentare:

Gast
Gast

nach Duden sadistisch, nicht satistisch

#11 |
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Arzt
Arzt

@Dr. med. Martin Schmidt Gratulation, dass Sie
“ca 50% unter dem satistischen Bundesdurchschnitt”
liegen.
Mit- oder ohne Antibiotika?

#10 |
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Dr. med. Martin Schmidt
Dr. med. Martin Schmidt

Herr Kollege Bayerl,
Ich bin immer wieder froh, daß hier von Kollegen in nettem Ton kund getan wird, daß sie offensichtlich die Weisheit mit Löffeln gefressen haben.
Ihre hier breit dargelegten Erkenntnisse sind in meinen Augen aus Lehrbüchern zitierte Binsenweisheiten. Lassen Sie sich dies gesagt sein von einem Berufskollegen, der auf eine große Erfahrung mit tausenden von Endoprothesen-Implantationen in einem speziellen Zentrum zurückblicken kann.
Unsere Infektrate liegt im Schnitt ca 50% unter dem satistischen Bundesdurchschnitt.
Dr.M.Schmidt
Arzt für Chirurgie, -Unfallchirurgie und Orthopädie

#9 |
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Ärztin

Auch wenn es in der Presse nicht laut diskutiert wird, das Problem “Landwirtschaft” ist zumindest erkannt. Seit April diesen Jahres gibt es eine Meldepflicht für Landwirte bzgl ihres Antibiotikaeinsatzes mit auf die Betriebsgröße bezogenen Grenzwerten. Das Gesetz ist neu, die Ergebnisse dieser Maßnahme liegen entsprechend noch nicht vor.
Die Keimausbreitung in Krankenhäusern ist eine seit längerem bekannte Größe und die Hygienemaßnahmen entsprechend relativ weit fortgeschritten. Finanzielle Engpässe so manchen Krankenhauses stellen bei der Umsetzung des optimalen Personalschlüssels und erforderlicher baulicher Maßnahmen z.B in Krankenzimmern ( z.B 2 Zimmer, eine Toilette zwischen den Zimmern, kein Waschbecken mit Möglichkeit der Händedesinfektion) ein Limit der Umsetzung dar.
Tatsächlich werden viele Keime von außen in Krankenhäuser hereingetragen. Teilweise durch die Patienten selbst, hier sind Screeningmaßnahme bei Risikogruppen üblich, teilweise aber auch durch Besucher, die durch ihr (unwissendes) Verhalten wie z.B. Sitzen auf dem Bettrand keime verbreiten können. Die Schulung von Angehörigen und Besuchern steckt noch in den Kinderschuhen, wird aber bereits von einigen Klinikleitungen ins Auge gefasst.
Insbesondere aber ist auch hygienisches Verhalten in Altenheimen und Sozialen Einrichtungen zu schulen, denn dort sind die im Krankenhaus üblichen Hygienevorschriften (zb Isolierung) untersagt um soziale Isolation zu vermeiden.
In diesem Sinne wäre es durchaus sinnvoll über die Medien auch der Bevölkerung Hygienebewusstsein zu vermitteln.
Gerade gestern hat an der Universität Mannheim (eine der med. Fakultäten der Uni HD) in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Ludwigshafen ( Lehrkrankenhaus der Uni Mainz) eine Informationsveranstaltung für die Bevölkerung in Bezug auf diese Thematik stattgefunden.
Dies ist mE ein äußerst sinnvolle Maßnahme alle Aspekt der Hygiene einzukreisen. Auch Informationen bzgl der Gefahren aus der Landwirtschaft und Information bzgl der Antibiotikaverordnung im niedergelassenen Bereich wurden thematisiert.
Zum Artikel:
CRP,PCT,Leukozyten und IL-6 sind sensible, aber unspezifische Entzündungsparameter und helfen bei der Identifikation einer Protheseninfektion nur bedingt weiter.

#8 |
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Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Hallo Herr Kollege Dr. med. Wolfgang Holtzhausen,
“statistisch” macht es sicher Sinn,
man sollte aber nicht mit Kanonen auf Spatzen schießen.
In Darm- und Gelenk-chirurgie ist der Nutzen erwiesen.
Also wo fängt sinnvolle (Endocarditis) Prophylaxe an?
Ich denke dazu ist eine Keimquelle erforderlich wie z.B. eine echte Tonsillitis, die man eben nicht bagatellisieren sollte.
Der ehrgeizige Nephrologe versucht auch immer einen Harnwegsinfekt komplett keimfrei zu bekommen, ich kenne das mit Blasenpunktion zu Kontrolle,
da das langfristig weniger Dialyse Patienten erzeugt.
Auch Gynäkologen in der Geburtshilfe behandeln heute mit guten Argumenten auch asymptomatische “Bakteriurie” in der Schwangerschaft.

Der “Skandal” ist imho die Landwirtschaft,
keiner will da ran!

#7 |
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Dr.med.Bayerl, Chirurg
Dr.med.Bayerl, Chirurg

Was sich bei Operationen infiziert oder nicht infiziert hängt von vielen Faktoren ab.
Wenn es sich um einen Hautkeim handelt, sollte es nicht allzu schwer sein, die Herkunft zu erraten. Bei Baucheingriffen sind es meist Darmkeime des Patienten, die nicht “gezüchtet” werden müssen, die gehören in keine Wunde.
Dass Antibiotikaprophylaxe dabei nützlich ist, unterliegt keinem Zweifel,
das ist leider auch juristisch relevant.
Ebensowichtig ist aber die Größe und schwere des Lokaltraumas, viel Elektrokoagulation? schlechte Durchblutungsverhältnisse, Naht “unter Spannung”
und schließlich wichtig die allgemeine Abwehrlage, Alter des Patienten.
Bei uns hatte die Geriatrie mit Abstand die meisten pos. Blutkulturen.
Wenn dann schon Bakterien lebend im Blut zirkulieren,
setzen sie sich mit Vorliebe auf irgend einen implantierten Fremdkörper,
sei es Schrittmacher oder Hüftgelenk, da hilft dann keine noch so “saubere” Op-Technik.
und da sind sie dann nicht mehr so leicht zu vertreiben.

#6 |
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Dr.med.Bayerl, Chirurg
Dr.med.Bayerl, Chirurg

@#2 und #4, das haben Sie vermutlich von ihren Op-Schwestern gehört.

Wer sich wirklich mal ein komplettes Screening ALLER neu aufgenommenen stationären Patienten leistet (nicht billig!), der weis, das schon längst die meisten von draußen reinkommen, natürlich etwas abhängig vom Einzugsgebiet!
Kein Wunder, draußen werden mehr Antibiotika gegeben als in allen Krankenhäusern zusammen.
Und der Vergleich in Deutschland Intensivstation zu Einsatz in der Landwirtschaft sind etwas unter 10 Tonnen zu mehreren TAUSEND Tonnen in der Landwirtschaft.
Gehört für einen Dr. eigentlich zum Allgemeinwissen, wenn er nicht nur Bildzeitung ließt.
Sie können heute also MRSA-Keime bei Lidl und Co gleich auf Hackfleisch etc. mitkaufen.
Der Unterschied:
politisch kritisiert wird immer die Ärzteschaft
politisch geschützt wird immer die Landwirtschaft
gehört auch zur Allgemeinbildung.

#5 |
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Dr. med. Martin Schmidt
Dr. med. Martin Schmidt

@ Herr Kaufmann.
Da liegen Sie mit Ihrer Einschätzung falsch.
Die Keime von Hinz und Kunz stellen überhaupt kein Problem dar, wie ambulante OP’s zeigten.
Eigen-Gewächse der Intensivstationen mit entsprechenden Antibiotikaresistenzen sowie MRSA sind das eigentliche Problem.
Dr. M. Schmidt
Traumatologe

#4 |
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Dr. med. Wolfgang Holtzhausen
Dr. med. Wolfgang Holtzhausen

Der Artikel ist sehr informativ, es fehlt mit aber leider die Angabe, in wieweit eine inzwischen von vielen chirurgischen / orthopädischen Kliniken Antibiotikaprophylaxe Sinn macht, insbesondre unter dem Gesichtspunkt, dass die Empfehlungen für eine Endokarditisprophylaxe angepasst wurde. Wie sehen die amerikanischen / englischen Fachgesellschaften eine entsprechende Antibiotikaprophylaxe, wird diese überhaupt gegeben. Aus meiner Sicht macht Sie keinen Sinn.
Gibt es hier neuere Empfehlungen??
Dr. Holtzhausen, Internist Kleve

#3 |
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@ Herrn Hoffmann: Hygiene muss in alle Richtungen gehen, aber mittlerweile ist es ein alter Hut, dass die Hospitalkeime die Bösewichte sind – nicht die von außen eingetragenen.
Apropos alter Hut: Mit CrP, ProCT, Leukozytenzahl und IL6 weist man also Infektionen nach, ja? Erstaunlich ;-)

#2 |
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Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann
Dipl. Ing. Bernd H.K. Hoffmann

Kein! Zutritt.

So hatte ich die Überschrift gelesen, weil das eine gewisse Logik hat (Prophylaxe).
Aus meiner Sicht gehören insbesondere die Chirurgiestationen für den Besucherverkehr nur zu bestimmten Zeiten relaitv kurz geöffnet, wie das “früher” war. Es kann nicht sein, das zu jeder Zeit Hinz und Kunz von der Straße reinkommt, z.B. auf Möbeln oder Betten Platz nimmt, wo er/sie/es vorher in der U-Bahn Keime aufgesammelt hat, und die dann in der Klinik schön verbreitet, wo gleichzeitig “ökonomisch” geputzt werden soll, also so gut wie nicht. Möglicherweise ist diese Besuchszeitrestriktion nicht “modern” oder familienfreundlich, aber es geht darum, Verkeimungen im Interesse der Patienten in den Griff zu kriegen.

#1 |
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