Depression: Kurz und dynamisch therapieren

12. Juni 2012
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Die Psychodynamische Kurzzeittherapie ist bei Angststörungen und Depressionen genauso wirksam wie der verhaltenstherapeutische, lösungsorienterte Ansatz. Das ist das Ergebnis einer aktuellen, randomisierten Studie aus Finnland mit 198 Studienteilnehmern.

Angststörungen und Depressionen sind weit verbreitet und kommen häufig gemeinsam vor. Etwa 10% der Allgemeinbevölkerung leiden an einer Angststörung. Eine depressive Störung tritt innerhalb von 12 Monaten etwa bei 8% der Frauen und 4% der Männer in Deutschland auf. Sekundär sind etwa 80% der Patienten mit einer Panikstörung von einer depressiven Störung betroffen. Umgekehrt leiden 74% der depressiven Patienten zugleich an einer weiteren psychischen Störung. Die “reine Depression” findet sich also relativ selten, und zwar nur bei etwa 26% der Patienten mit Depressionen.

Bei Angststörungen und Depressionen werden gemäß den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) in der Regel die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und/oder Medikamente verordnet. Die kognitive Verhaltenstherapie weist bei der generalisierten Angststörung entsprechend der bisherigen Studienlage einen höheren Evidenzgrad auf als die psychodynamische Psychotherapie (Evidenzgrad IIA vs. III B, DGPPN-Leitlinie, Stand: 2000). Die psychodynamische Psychotherapie geht zurück auf die Psychoanalyse von Sigmund Freud. Sie nimmt das Unbewusste sehr stark in den Blick, erforscht also, was der Patient unbewusst denkt, fühlt oder will. Die Verhaltenstherapie erscheint vielen “handfester”, denn sie orientiert sich am Verhalten und am bewussten Denken. Dass die psychodynamische Psychotherapie dennoch eine gute Alternative ist, zeigen aktuell Timo Maljanen et al. von der Finnischen Sozialversicherung, Helsinki. Sie eruierten in ihrer randomisierten Studie die Kosteneffektivität von psychodynamischer und lösungsorientierter Kurzzeittherapie.

Signifikante Verbesserung

Die Studie basiert auf den Daten der “Helsinki Psychotherapie-Studie”. Von 198 Studienteilnehmern im Alter zwischen 20 und 45 Jahren wurden 101 Patienten der psychodynamischen Therapiegruppe und 97 der lösungsorientierten Gruppe randomisiert zugeordnet. Die psychiatrischen Symptome wurden mittels verschiedener Instrumente erfasst (Beck Depressions-Inventar, Hamilton-Depressionsskala, Symptom-Checkliste für Ängstlichkeit und Hamilton-Angst-Skala). Ein Jahr nach Behandlungsbeginn hatten sich die Symptome der Patienten beider Gruppen signifikant gebessert. Zwischen den Gruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede in den Behandlungsergebnissen.

Bei der Auswertung der Kosten wurden sowohl die direkten Kosten (Therapiesitzungen, ambulante Arztbesuche, Medikation, stationäre Aufenthalte) als auch die indirekten Kosten (Abwesenheit vom Arbeitsplatz, Wert der vernachlässigten Hausarbeit, verlorene Erholungszeit, Inanspruchnahme nicht entlohnter Hilfen) berücksichtigt. Die direkten Kosten, die aufgrund der psychischen Störungen in den Gruppen entstanden sind, unterschieden sich geringfügig, aber nicht signifikant: In der psychodynamischen Therapiegruppe lagen die Kosten bei 1.791 Euro, in der lösungsorientierten Gruppe waren sie um 346 Euro höher. Die Autoren konnten also im Hinblick auf die Kosteneffektivität keinen Unterschied zwischen den beiden Verfahren feststellen.

Kurzzeittherapien wirken schneller, Langzeittherapien länger

Dieses Ergebnis untermauert die Ergebnisse einer früheren finnischen Studie. Auch hier konnten die Autoren nachweisen, dass die psychodynamische und die lösungsorientierte Kurzzeittherapie zu vergleichbaren Ergebnissen führen. Zu nachhaltigen Verbesserungen führte allerdings nur die psychodynamische Langzeittherapie. In der damaligen Studie randomisierten die Wissenschaftler 326 ambulante Patienten mit affektiven Störungen (84,7%) oder Angststörungen (43,6%) auf drei Gruppen: psychodynamische Langzeittherapie, psychodynamische Kurzzeittherapie und lösungsorientierte Kurzzeittherapie. Primäres Outcome waren die Ergebnisse im Becks Depressionsinventar, in der Hamilton-Depressionsskala, der SCL90-Angst-Skala und der Hamilton-Angst-Skala (HAMA).

Zwar zeigten sich ein Jahr nach Therapiebeginn bei den Kurzzeittherapien bessere Ergebnisse als bei der Langzeittherapie (15-27% geringere Scores in den Outcome-Parametern), doch nach 3 Jahren waren die Patienten der psychodynamischen Langzeittherapie im Vorteil: Sie hatten zwischen 14 und 37% geringere Skalenwerte als die Vergleichsgruppen. Die Autoren konnten somit zeigen, dass sowohl die psychodynamische als auch die lösungsorientierte Kurzzeittherapie schneller zu besseren Ergebnissen führen, dass auf längere Sicht jedoch die psychodynamische Langzeittherapie eine deutlichere Wirkung zeigt.

“Weniger Studien heißt nicht weniger wirksam”

Durch Studienergebnisse wie diese kann die Frage “Psychodynamische Therapie oder Verhaltenstherapie?” leichter beantwortet werden. Die individuellen Bedürfnisse des Patienten im Blick zu behalten, ist dabei mindestens genauso wichtig wie die Versorgung mit wissenschaftlich anerkannten Verfahren. Manche Patienten kommen besser mit einer psychodynamischen Therapie zurecht, andere mit der Verhaltenstherapie. Außerdem beschreibt der amerikanische Psychotherapieforscher Jonathan Shedler bei Facebook am 22.4.2012 sehr gut, dass die Therapieverfahren oft gar nicht so strikt voneinander getrennt sind, wie viele meinen: Beispielsweise lassen sich in der Verhaltenstherapie oft auch psychodynamische Elemente finden. Offensichtlich wächst die Zahl der kontrollierten Studien, die auch den psychodynamischen Therapien eine gute Wirksamkeit bescheinigen ‑ man kann gespannt sein, in welcher Weise sich die Leitlinien im Laufe der Jahre verändern werden.

111 Wertungen (3.95 ø)
Medizin

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14 Kommentare:

Benno Mertens
Benno Mertens

Liebe Kolleginnen, Kollegen und “Sonstige” = Gäste,
Vielen Dank für Ihre qualifizierten Beiträge – sehr erfrischend im Vergleich zu manch anderen Foren (und auch manchesmal hier…).
Ein Konsens zieht sich durch alle Beiträge, auf den ich doch gerne hinweisen möchte: Psychotherapie hilft! Sowohl dem Menschen selbst, als auch der Gesellschaft durch Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und Vermeidung von Folgekosten.
Unverständlich, warum die Verantwortlichen (Bedarfsplaner der KV ) Wartezeiten von MINDESTENS sechs Monaten schmerzlos tolerieren. DA liegt meines Erachtens das Problem.
Mit freundlichen Grüssen

#14 |
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Ich würde eher eine Langzeitherapie bevorzugen weil ich bezweifle daß eine echte shwere Depression in kuezer Zeit effektiv behandeln läßt.

#13 |
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Beamter im Gesundheitswesen

Ob Kurz- oder Langzeittherapie ist meiner Erfahrung nach nicht so wesentlich. Der Therapieerfolg und die Wiederher-stellung der Arbeitsfähigkeit sind wichtig. Es sind Warte-zeiten von bis zu 15 Monaten auf einen Kassentherapieplatz
dem Patienten unzumutbar und erhöhen die Gesamtkosten wesentlich.

#12 |
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Arzthelferin

Ich bin selbst auch in die Situation geraten schnell Hilfe zu bekommen. Leider musste ich ein halbes Jahr auf den Therapieplatz warten, aber es hat sich gelohnt. Ich habe eine Langzeittherapie gemacht und würde dies auch jedem empfehlen.
Das Patient-Therapeuten-Verhältnis hat sofort gestimmt, das Vertrauen war sofort da.
Um eine schnelle Hilfe anzubieten, was für den Patienten enorm erleichternd wäre und auch gewährleisten würde, schneller wieder arbeiten zu können wäre vielleicht eine intensive Kurzzeittherapie plus anschließende Langzeittherapie nicht schlecht. Mir geht es jetzt sehr gut und ich profitiere täglich davon.

#11 |
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Petra Poppe
Petra Poppe

Es wurde “nach drei Jahren gemessen”. Wie lang war denn die Langzeittherapie? Sicher war sie noch nicht so lange beendet wie die Kurzzeittherapien. Dies könnte auch einen Effekt haben. Gab es auch einen Vergleich aller Gruppe, X Jahre nach Therapieende?

#10 |
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Liebe Kollegen ( Anrede gilt , da deutschsprachig , auch für Kolleginnen ) ,
Sie haben ( z.T. mehr psycholog. Fachleute als ich ) sicher alle ein wenig recht ! Trotz aller Einwände ,v.a. von Prof . Scholz ,
hat dieser Beitrag von Frau Dr. Voos einiges für sich , denn er unterstreicht , daß Angststörungen / verwandte Störungen und Depression ( s. besonders richtig Fr. Dr. Schmidt ) gut behandelbar sind und keine Gewohnheit für das ganze Leben sein sollten ! Lt. modernen ERkenntnissen der Hirnforschung ( Transmitter-Ausschüttung etc. )und allgemeiner geschichtlicher ERfahrung in Notzeiten sind die komplexen Ursachen doch durch vermehrte Einbindung der Patienten in ( aktive ) Verantwortung zu einem Heilerfolg zu bringen . Ob das tiefenkpsycholgogisch erklärt werden muß oder Mediation und Achtsamkeit eine besondere Rollen spielen ( Sehr einverstanden . zu ergängzen noch , daß selbst in der Bibel das schon eine Rolle spielt ! )
ist weitgehend strittig , daß aber körperliche/sportliche Einflüsse bzw. auch die Ablenkung von ( befriedigender ) Arbeit und Beendigung schlechter ( Fernseh- z.B. )Beeinflussung i.S. eines sinnlosen und negativen Denkens dazukommen müssen ,kommt heute berufserfahrenen Univeral- oder Integrationsmedizinern wie mir mehr zu Bewußtsein ! Die ” Bringschuld” bei der Depression ( oder jetzt auch der arbeits- und freizeitbedingt einflußreichen burn out-Störung ) muß der Patient selbst vermehrt haben !
Allen viele Grüße
Dr. Hoyme

#9 |
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Sehr schön finde ich in den Beiträgen von Herrn Prof. Scholz und Herrn Dr. Riedel die Betonung der Wichtigkeit des Therapeuten- und der Patientenpersönlichkeit (eben die Arzt-Patientbeziehung). Wie in der Politik sind nach meiner Meinung oft der Persönlichkeiten (Politiker, Präsidenten oder Therapeuten und deren Lebenserfahrung) wichtiger, als die Ideologie (politisch die Partei). Je größer die Persönlichkeit, desto unwichtiger seine Methode (Therapie-Methode, politische Grundüberzeugung). Bei der Arbeit mit Patienten habe ich außerdem erfahren, dass der Therapieerfolg und mein Patientenverständnis wächst, je mehr der Patient agiert, erzählt und seine “Therapie” bestimmt, und je weniger ich verfestigte (ideologische) therapeutische Konzepte und einseitige diagnostische und vor allem theoretischen Konzepte verfolge.

#8 |
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Liebe Kollegen, lassen wir doch bitte die Kirche im Dorf! Ich glaube, wir dürfen das “spezifische” Verfahren oder “die Methode” nicht überbewerten. Einer der wohl wichtigsten (wenn nicht der wichtigste) “Wirkfaktor” der Psychotherapie ist meiner Auffassung nach die Beziehungserfahrung im Therapeutischen Setting. Wenn wir schon von “phänotypisch hochpolymorphen psychischen Störungen” reden, leibe Frau Kollegin Schmidt, so müssten wir als Therapeuten wohl wahre Denkmonster sein, wollten wir uns anmaßen, adäqat nach irgendeinem noch so spezifischen Konzept mit dieser “Polymorphie” therapeutisch arbeiten zu wollen. Ich finde es sinnvoll, wenn wir nach den Gemeinsamkeiten und Grundsätzlichkeiten menschlicher Sehnsüchte und Bedürfnisse Ausschau halten und nach Wegen suchen, wie wir als Therapeuten hier förderlich sein können, anstatt immer komplexere Gedankengebilde und Hypothesen auszubilden…und das ist kein “Eklektizismus”, sondern eine für mich gute Lebens- und Selbsterfahrung auch aus dem ärztlichen und therapeutischen Alltag. Die Konzepte bleiben von Freud über die Objektbeziehungstheorie, die bindungstheoretischen Ansätze bis hin zum Mentalisierungskonzept hochnützliche Thesen und Modelle, die teils gut von neurophysiologischen Daten der aktuellen Tage gestützt werden…aber, es bleiben Hypothesen! Die Verhaltenstherapie stützt sich ebenso auf teils gut methodisch belegte Konzepte, teils entdeckt man die “Achtsamkeit” hier als eigene Idee (man findet sie jedoch bereits in der alten Religion und Philosophie des Buddhismus). In der Realität einer komplexen Persönlichkeit haben auch verhaltenstherapeutische Konzepte ihre Grenzen. Lassen Sie uns doch konstruktiv gemeinsame Wege suchen, die sich vielleicht auch im Interesse der Massen von leidenden Patienten nicht in verkomplizierende Methodengläubigkeit versteigen.
Ich finde es bestätigend und ermutigend, dass anscheinend kurze, aber auch längerfristige Interventionen, gleich welcher Methodik, ihren kurz- bzw. längerfristigen Nutzen haben! Freuen wir uns doch, welche ärztliche Kunst kann dies so deutlich beschreiben?! Der gemeinsame Nenner ist die therapeutische Beziehung und der individuelle Kontakt. Auf diesen bauen alle Interventionen – und seien sie noch so “polymorph”- auf. Wunderbar, in diesem Sinne einen herzlichen Gruß, M. Riedel

#7 |
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An dem Beitrag ist positiv hervorzuheben, dass es in der Psychotherapie auf eine maßgeschneiderte Behandlung ankommt. Das Schulendenken ist zwar immer noch die Regel, aber wissenschaftlich ist es überholt. Man behandelt gemäß definierter Arbeitsprinzipien.

Der Autorin kann nicht zur Last gelegt werden, dass sie die Behandlungsmethoden holzschnittartig beschreibt. Aber Verhaltenstherapie ist nicht forsch und Analytisch orientierte Therapie ist nicht soft.

Aus tausenden von Studien weiß man (s. Handbook of Behavior Modification), dass der Behandlungserfolg von 4 Prädiktoren abhängt, nämlich vor der Therapeut-Patienten-Beziehung, den habituellen Verhaltensmustern des/der Pat, von der Art der zu behandelnden Störung und schließlich von der Wahl der Behandlungsmethode/-strategie. Das Gewicht der Prädiktoren nimmt in der von mir genannten Reihenfolge ab.

Und dann noch dies: Statistische Signifikanz hin und her! Sie ist u.a. abhängig vom Umfang der Stichprobe. Heute arbeitet man deshalb besser mit Effektstärken, die besagen, inwieweit man bei gleichem methodischen Vorgehen zu ähnlichen Ergebnissen kommt. Das ist praktisch viel wichtiger für die Generalisierbarkeit der Studienergebnisse als ein Signifkantdatum.

#6 |
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Sonstige

Es muß parallel gearbeitet werden. Um den Patienten zu erreichen + um den Patienten wieder an sich selber zu entlassen. Besonders der asiatische Aspekt ist nicht zu vernachlässigen. Das Speicherbewußtsein kann wenn es über Jahre gefüllt worden ist nicht in einigen Wochen transformiert werden. Hilfe zur Selbsthilfe ist das entscheidende, denn nur der Patient an sich kann sich ändern keinem Dritten ist dies möglich. Wenn das der Patient versteht ist der 1 Schritt gegangen.

#5 |
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Eva Callesen
Eva Callesen

Diese Studie wurde mit 3 Patientengruppen durchgeführt. Warum nicht mit 4? Es bleibt unklar, ob mit einer langfristigen lösungsorientierten Therapie nicht ebenfalls ein nachhaltiges Ergebnis vorliegen würde.
Es dauert eben, bis Patient lernt mit der Diagnose und den – langfristigen – Folgen klarzukommen; effizient und kurz therapiert muss sich erst im Alltag bewähren, längere Betreuung hilft über alte Muster hinweg zu kommen. Daher ist nichts an der Studie verwunderlich.
Allerdings wie aufgrund dieser Studie eine Entscheidungshilfe zwischen Verhaltenstherapeutischer vs. Psychodynamischer Therapie zu haben sein soll, ist mir unbegreiflich…

#4 |
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Nichtmedizinische Berufe

Guten Tag,
ich bin zwar nur Patient, doch mag eine Kurzzeittherapie mich nur in wenigen begrenzten Fällen überzeugen.Leider leben wir in einer Gesellschaft, die das Risiko eines Rückfalls eher wahrscheinlich macht. Eine Depression ist kein Schnupfen, eine soziale Phobie, eine generalisierte Angststörung ebenfalls nicht. Dahinter stecken in aller Regel Verhaltensmuster, Lebenserfahrungen, die nicht schnell kuriert sind. Bei Kurzzeittherapie sehe ich nur einen Vorteil… sie ist vermutlich billiger. Aber das kann teuer werden.

Wenn unsere Gesellschaft irgendwann wieder zu einer “Normalität” zurückkehrt, dann dürften auch die Fallzahlen steigen. Aber so, wie es derzeit zugeht, dürfte das in weiter Ferne sein.

MfG JS

#3 |
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Thomas Keller
Thomas Keller

Lösungsorientierte Kurzzeittherapie ist nicht mit Verhaltenstherapie gleichzusetzen. Es handelt sich um Therapieformen, die – ausgehend von den bahnbrechenden Arbeiten der Palo-Alto-Gruppe (Mental Research Institute) in den 50er und 60ger Jahren – von der Milwaukee-Gruppe um Steve de Shazer und Insoo Kim Berg mit weltweitem Erfolg weiterentwickelt wurden.

#2 |
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Dr Ulrike Schmidt
Dr Ulrike Schmidt

Man kann die Validität von Therapieverfahren für phänotypische hochpolymorphe psychische Störungen nicht an knapp 500 Personen feststellen – zumindest nicht so, dass man allgemeingültige Schlüsse für therapeutische Leitlinien daraus ziehen sollte. Ich behandle seit 14 Jahren psychisch kranke Menschen – es reicht nicht, kurzfristig Symptome zu reduzieren, sondern es müssen dysfunktionale Verhaltensstrukturen verändert werden, da die Langzeitprognose (die hier wie in nahezu allen anderen Studie auch nicht untersucht wurde!) das entscheidende Kriterium ist – sowohl für das persönliche Leid der Betroffenen als auch für den Kostenaufwand, die Arbeitsfähigkeit etc.

#1 |
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