Kniearthrose: Adios Knorpelprotektiva

24. Juni 2014
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Die internationale Arthrosegesellschaft OARSI hat neue Leitlinien zur konservativen Behandlung der Kniegelenksarthrose verabschiedet. Die Neubewertung bewährter und neuer patientenorientierter Therapiestrategien überrascht an einigen Stellen: Die wirksamste Therapie ist Sport.

Die Therapie einer Kniegelenskarthrose soll patientenorientierter ablaufen als bisher. Es wird eine Basistherapie für alle Patienten empfohlen und Therapiepakete für den jeweiligen Patiententyp. Die Leitlinien der OARSI (Osteoarthritis Research Society International) differenzieren vier Typen:

  • Patienten, die ausschließlich an einer Kniegelenksarthrose leiden
  • Patienten mit Gonarthrose und weiteren gesundheitlichen Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie und kardiovaskulären Risikofaktoren
  • Patienten mit Arthrose am Kniegelenk und gleichzeitig an anderen Gelenken (Hüfte, Wirbelsäule, Händen)
  • Patienten mit Arthrose an multiplen Gelenken und anderen Komorbiditäten

Therapie nach Typ und Stadium

Das Frühstadium der Arthrose beginnt mit einem lokal begrenzten, oberflächlichen Gelenkknorpelschaden. Im weiteren Verlauf wird immer mehr von der Knorpeloberfläche zerstört. Die Folge des mechanischen Knorpelabriebs ist eine Umbildung des knorpelnahen Knochens. Es entstehen Knochenverdichtungen und an den Rändern zackige Auswüchse. Diese Osteophyten sind im Röntgenbild gut zu diagnostizieren. Solche zerstörenden Prozesse können teilweise über mehrere Jahre andauern. Erst im Spätstadium ist der Knorpel vollständig zerstört und verschwunden, sichtbar an dem Verschwinden des Gelenkspalts im Röntgenbild. Die Knochen reiben jetzt komplett aufeinander und das Gelenk steift schließlich ein.

Das OARSI-Komitee definiert fünf Elemente der Basistherapie:

  • Bewegungsmaßnahmen (etwa Spazierengehen)
  • Gewichtsmanagement
  • Krafttraining und Wassergymnastik
  • Selbstmanagement
  • Patientenschulungen

Schon wenig hilft viel

Die Leitlinien empfehlen teilweise sehr detailliert, was für die Patienten geeignet ist. Üblicherweise wird allgemein Bewegung empfohlen, die Leitlinien heben explizit den Stellenwert von Spazierengehen und Tai Chi hervor. Ungewöhnlich praxisnah für eine Leitlinie. „Obwohl Patienten mit Gelenkproblemen das zunächst vielleicht nicht nachvollziehen können, führt das einfache Spazierengehen als zentrale Maßnahme nach wie vor zu erheblichen Besserungen der Beschwerden. Körperliche Bewegung ist zudem als Therapiemaßnahme auch für die häufigen chronischen Begleiterkrankungen essenziell“, so die Autoren der Leitlinie. Genaue Angaben machen die Experten unter anderem auch zum Gewichtsmanagement: Zur Besserung von Arthrosebeschwerden ist ein fünfprozentiger Gewichtsverlust innerhalb von 20 Wochen erforderlich. Ebenfalls neu in den OARSI-Leitlinien ist die Empfehlung für die Balneotherapie mit warmen Mineralsalzbädern.

Paracetamol teilweise abgewertet

Im Gegensatz zu den letzten Leitlinien wird das Analgetikum Paracetamol u.a. wegen Risiken abgewertet und als „uncertain“ klassifiziert, zumindest für Patienten mit Komorbiditäten. Paracetamol wird von zahlreichen Fachgesellschaften immer noch als Mittel der ersten Wahl zur symptomatischen Behandlung der Osteoarthritis (OA) des Knies empfohlen. Ergebnisse einer Studie von Maxime Dougados et al. ließen den Schluss zu, dass keine Wirkung von Paracetamol bei Patienten mit Osteoarthritis des Knies besteht. Insgesamt wurden 779 Patienten für eine sechswöchige Behandlung mit täglich 4 g Paracetamol oder Placebo randomisiert. Primärer Endpunkt war eine 30-prozentige Abnahme der allgemeinen Schmerzintensität des Knies. Nach den sechs Wochen unterschied sich der analgetische Effekt von Paracetamol nicht signifikant von dem des Placebos. Zwar war die Studie mit fast 800 Patienten ausreichend groß angelegt, doch daraus die Aussage abzuleiten, Paracetamol sei bei Gelenkschmerzen gänzlich unwirksam, geht selbst den Studienautoren zu weit. Die Leitlinien empfehlen als Alternative NSAR oral oder als Salbe sowie Duloxetin. Abgeraten wird für alle Patientengruppen von Opiaten in Form von transdermalen therapeutischen Systemen.

Umstrittener Nutzen von Knorpelprotektiva

In der Praxis haben „Knorpelprotektiva“ immer noch einen Stellenwert. Die Datenlage ist sehr heterogen. Zum Einsatz kommen u.a. Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Hyaluronsäure und Kollagenhydrolysat. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind in der Medline-Datenbank lediglich zwei randomisierte doppelblinde Studien bei radiologisch nachgewiesener Arthrose mit Glucosamin-Hydrochlorid als Monosubstanz publiziert. Zahlreiche Studien mit weniger harten Kriterien sowie Anwendungsbeobachtungen sprechen hingegen für eine Wirksamkeit bei Arthritis. Nach oraler Applikation von Standarddosen können im Plasma und der Synovia jedoch nur verhältnismäßig niedrige Wirkstoffspiegel erreicht werden. Diese reichen vermutlich nicht, damit Glucosamin als Substrat für die Biosynthese der Knorpelmatrix genutzt werden kann.

Glucosamin hilft nicht …

An der doppelblinden, placebokontrollierten Studie von Kwoh et al., 2014 in Arthritis & Rheaumatology publiziert, nahmen 201 Probanden mit milden bis mittleren Schmerzen in einem oder beiden Knien teil. Sie erhielten über 24 Wochen täglich 1500 mg Glucosamin. Die Knorpelschäden in den Knien wurden jeweils mit einem Magnetresonanztomografen (MRT) erfasst. Nach sechs Monaten gab es so gut wie keine Unterschiede im MRT zwischen beiden Gruppen. In der unbehandelten Kontrollgruppe wurde im Vergleich zu den behandelten Patienten sogar häufiger eine leichte Besserung erzielt. Die Behandlung mit Glucosaminen führte auch nicht zu einem Rückgang der renalen Ausscheidung des Biomarkers CTX-II, der Knorpelabbau anzeigt. Fazit der Forscher: Glucosamin-Präparate haben zur Therapie der schmerzhaften Kniegelenksarthrose keinen Nutzen.

… und Chondroitin kann sogar schaden

Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) nimmt wie folgt zu Chondroitinsulfat Stellung:

„Die gesundheitliche Bewertung von Chondroitinsulfat in den genannten Mengen (800-1200 mg/Tag) ist aufgrund der lückenhaften Datenlage mit erheblichen Unsicherheiten behaftet. Die verfügbaren Daten deuten nicht darauf hin, dass bei gesunden und nicht schwangeren Erwachsenen mit ernst zu nehmenden gesundheitlichen Risiken gerechnet werden muss.“

Glucosaminhaltige Nahrungsergänzungsmittel könnten außerdem ein Gesundheitsrisiko für Patienten darstellen, die Cumarin-Antikoagulantien als Blutgerinnungshemmer einnehmen, ließ das BfR bereits im Jahr 2009 verlauten. Laut OARSI sind Nahrungsergänzungsmittel wie Chondroitin und Glucosamin ungeeignet, um den Krankheitsprogress aufzuhalten. Auch TENS (transkutane neuromuskuläre Elektrostimulation) wird als ungeeignet eingestuft, ebenso das Bisphosphonat Risedronat. Die Leitlinienautoren bemerken das Fehlen von krankheitsbeeinflussenden Therapieformen, derzeit ist nur eine symptomatische Therapie möglich. Auf der Website der OARSI können die Risiko-Nutzen-Bewertungen für jede einzelne Therapiemaßnahme eingesehen werden.

192 Wertungen (4.6 ø)
Medizin, Orthopädie

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22 Kommentare:

Arzt
Arzt

@Gerhard Wilhelm erhöhte Harnsäure (sehr häufig als “Zivilisationskrankheit”) ist potentiell sehr gelenkzerstörend, aber sollte meiner Meinung nach IMMER behandelt werden weil es (mit Allopurinol) wirklich preiswert und meist nebenwirkungsfrei leicht möglich ist. Welches Medikament kann das sonst noch von sich behaupten.
Zudem mehren sich die Arbeiten, dass damit auch ein cardioprotektiver Effekt verbunden ist. Ich habe ehrlich gesagt den Verdacht, dass es einfach zu billig ist, weil man so wenig davon hört.

#22 |
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Arzt
Arzt

Paracetamol hat allerdings weniger Nebenwirkung als Aspirin,
wirkt allerdings mehr im Kopf als im Knie.

#21 |
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Arzt
Arzt

@Albert Mühlbacher, Sie haben Recht, ich auch, jedoch ist unschwer zu erkennen,
dass es heute “Spezialisten” gibt, die nur auf die Behandlung von Schmerzen spezialisiert sind, außerordentlich werbewirksam besonders für Laien, wie Krankenhausmanager und Kostenträger.
Da spielt dann die Ursache der Schmerzen keine Rolle mehr.

#20 |
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Albert Mühlbacher
Albert Mühlbacher

Habe mit Erstaunen gelesen, dass es Fachgesellschaften gibt die Paracetamol empfehlen. Haben die in Pharmakologie gepennt? Ich führe seit über 30 Jahren ein paracetamolfreies Dasein. Es hat mir an nichts gefehlt. In der Zeit hatte ich 2 Paracetamolbedingt kaputte Lebern auf meiner ITS – ein Mädchen war noch nicht mal 18 und hatte Stress zuhause. Die Tabletten lagen da so rum. Paracetamol braucht wirklich kein Mensch!

#19 |
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Gast
Gast

Bei Beschwerden ausführliche Anamnese, umfassende orthopädische Untersuchung, Ausgleich von Fehlstellungen, Gewichtsreduktion,MT,KG,KGG mit Anleitung zur regelmäßigen Weiterführung durch den Betroffenen unter Einbeziehung geeigneter schmerzlindernder Maßnahmen um Trainingsfähigkeit herzustellen ist als individuelles Gesamtkonzept zu sehen.Hier haben aus meiner Sicht sowohl NSAR als auch intraartikuläre Injektionen einen wichtigen Stellenwert.Auch von Injektionen mit Hyaluronsäure profitieren Patienten klinisch gut, wenn die Arthrose noch nicht zu weit fortgeschritten ist. Orale Chondroprotektiva sehe ich auch eher kritisch. In Praxi werden sie allerdings sicher auch nicht lange genug eingenommen, da Patienten oft die Kosten zu hoch sind.Ich empfehle sie nicht mehr aktiv.

#18 |
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Diätassistent

Hallo,
mich würde mal interessieren welche Rolle Uratkristalle bei so einem Krankheitsbild, als Verursacher spielen.

Vielen Dank
Gerhard Wilhelm

#17 |
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Dr. med. Christoph Gaissmaier
Dr. med. Christoph Gaissmaier

Eine gute Zusammenfassung der klinischen Evidenzlage unterschiedlicher Behandlungsmaßnahmen sollte niemals nach Effekten haschen auch nicht in der Überschrift und schon gleich gar nicht in einem DocCheck Artikel. Die Leser wirksame Headline – “Adios Knorpelprotektiva” – hat nicht viel mit wissenschaftlicher Objektivität zu tun. Am 27. Mai diesen Jahres wurde im renommierten Journal of American Sports Medicine ein systematischer Review mit dem Titel “Chondroprotection and the Prevention of Osteoarthritis Progression of the Knee: A Systematic Review of Treatment Agents” veröffentlicht. Dort heißt es unter anderem: A total of 3514 studies were identified from the initial search, 13 of which met inclusion criteria. Treatment with chondroitin sulfate showed a significant reduction in cartilage loss in 3 of 4 studies identified compared with placebo. Two of 3 trials identified for glucosamine also reported significant structural effects relative to placebo. Ich will damit nicht sagen, dass dies der Weisheit letzter Schluss ist (habe diesbezüglich auch keinen Interessenskonflikt), habe aber auch gelernt, dass sich vermeintliche Evidenzlagen und Behandlungsempfehlungen schnell ändern können. Es geht letztlich auch nicht um eine überwiegend internistisch oder chirurgische Sicht- oder Vorgehensweise in der Arthrosebehandlung (nicht nur des Kniegelenks), den beide haben ihren therapeutischen Stellenwert innerhalb der unterschiedlichen Stadien und Ursachen der Arthrose. Die von der OARSI und in der Zusammenfassung des Beitrags von Herrn Bastigkeit genannten fünf Elemente der Basistherapie als Leitlinien zur konservativen Behandlung der Kniegelenksarthrose entsprechen weitgehend auch den Erfahrungen und Empfehlungen anderer Fachgesellschaften. Die Zusammenfassung des therapeutischen Stellenwerts der sogenannten DMOADs (Disease-modifying osteoarthritis drugs) aus den OARSI-Empfehlungen im DocCheck-Artikel “Adios Knorpelprotektiva” ist hingegen, aus den (zumindest teilweise) genannten Gründen, wenig gelungen.

#16 |
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Heilpraktikerin

Sehr gute Erfolge erziele ich bei meinen Patienten mit einer basenbetonten vitalstoffreichen Vollwerternährung und der Peloid-Therapie mit Meeresschlick-Heilerde (z. B. SIVASH-Heilerde).

#15 |
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Kai Ulrich Bösch
Kai Ulrich Bösch

Ich habe gute Erfahrung mit Knorpelprotektiva bei meinen Patienten, aber nur in der Kombi mit manueller Therapie. Faszientechniken! Mobi des Fusses/Hüfte/LWS, evtl propriozeptive Einlegesohlen auch mit Statikbeeinflussung Genu valgum/varum. Einnahmedauer: min. 1 Jahr !

mfG Kai Ulrich Bösch

#14 |
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Medizinphysiker

“Das OARSI-Komitee definiert fünf Elemente der Basistherapie:
Bewegungsmaßnahmen (etwa Spazierengehen)
Gewichtsmanagement
Krafttraining und Wassergymnastik
Selbstmanagement
Patientenschulungen”
…echt revolutionäre Erkenntnis, gilt z.B. auch bei Diabetes, oder Fettstoffwechselstörungen oder Rückenschmerzem, oder…

#13 |
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Kristina Walker
Kristina Walker

Als Chirurgin ist mir der Artikel mitnichten zu internistisch. Zwar sollte als erstes skelettale und muskuläre Fehstellung/Fehlhaltung abgeklärt werden und ggfs. operativ korrigiert werden, aber leider ist der >erfolg ost mäßig bzw. es ergibt sich eione postoperative Zunahme der Beschwerden/Immobilität.
Ich möchte darauf hinweisen, dass das Leiden hinter dem Beschwerdebild inhomogen ist, Beispiel Arthrose mit arthritischen Schüben und negativem Rheumafaktor. Nicht nur hier ist dann der Fokus im Entzündungsgeschehen zu sehen. Man kann z. B. mit ACP-Therapie eingreifen (autologisch conditioniertes Plasma), das bereits mit gutem Erfolg angewandt wird.
Vielen Dank für den Artikel.

Kristina Walker
Ärztin

#12 |
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Medizinjournalist

Hallo Herr Staudenmair, auf der Homepage http://www.Oarsi.org gibt es die Rubrik Sponsorchip, die Organisation organisiert u.a. Kongresse und erhält Zuwendungen

#11 |
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Dr. Staudenmaier: Gute Frage!

Herr Bastigkeit: Der Artikel geht gar nicht auf den intraartikulären Einsatz der Hyaluronsäure ein. Wurde dies nicht untersucht?

#10 |
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Medizinphysiker

OARSI: meine erste Frage ist immer: wer finanziert diese internationale Arthrosegesellschaft? Auch auf der Website habe ich dazu nichts gefunden.
Leben die von Spenden? Vielleicht kann uns der Verfasser aufklären? Schon mal danke!

#9 |
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Prof. Dr. Werner Müller
Prof. Dr. Werner Müller

Auch wenn ich mit meinem Knie ein direkt Betroffener bin: Der Artikel räumt mit vielen Unsinnigkeiten auf und spart mir eine Menge Geld! Vielen Dank!
W. Müller.

#8 |
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Prof. Dr. Eberhard Ehlers
Prof. Dr. Eberhard Ehlers

Die Kombinationstherapie Lipotalon und Hyaluronsäure wird hier nicht ausreichend gewürdigt. Bei mir und bei vielen Knieathrosepatienten ist sie seit Jahren sehr effizient mit beschwerdefreien Zeiträumen von mehr als einem Jahr. Dass Kassen diese Therapie nicht tragen, dafür aber die Kosten des “frühen” Einsatzes eines künstlichen Kniegelenks sofort übernehmen, ist nicht nachvollziehbar.

#7 |
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Dr. med. Christoph Gaissmaier
Dr. med. Christoph Gaissmaier

Keine wirklich gute Zusammenfassung der neuen OARSI-Empfehlungen und teilweise, insbesondere auch hinsichtlich der oralen und vor allem injzierbaren DMOADs aus dem Kontext gerissen. [Kommentar von der Redaktion gekürzt]

#6 |
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Carsten Haefner
Carsten Haefner

Lieber Matthias,
wir kennen uns vom Medizinstudium und spielten Schach gegeneinander, wo ich leider meist verlor ;-)
Wie mir bereits im Medizinstudium sowohl Neuroradiologen als auch Neuroradiologen erklärten gibt es keinen Zusammenhang zwischen dem Befund eines Röntgenbildes (ich nehme an auch nicht des MRT-Befundes) und den Beschwerden des Patienten.
In der Bildgebung zeigen sich nicht die Verhältnisse von Durchblutung, Innervation, Hormonen und Stoffwechsel. Diese und weitere Gründe scheinen sozusagen ein wesentlicher Schwachpunkt in der Bildgebung zu sein. Ich kenne auch Patienten denen Glucosaminoglykane eine wesentliche Besserung ihrer Kniebeschwerden brachten. Der medikamentöse Therapieerfolg kann natürlich bei jedem Patienten anders sein.
Bzgl. Kreuzschmerzen sah ich kürzlich in einem Fernsehratgeber zur Gesundheit das ein rel. häufiger Grund die streßbedingte Verhärtung der die Muskeln umgebenden und zahlreiche Schmerzrezeptoren beinhaltenden Faszien sein kann. Könnte dies auch bei anderen Muskeln wie z.B. im Bereich von Hüfte und Knie wesentlich sein?
Vielen Dank für diesen und Deine bisherigen Artikel,
Gruss Carsten Haefner

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Physiotherapeut

Toller Beitrag Danke!!

#4 |
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Gast
Gast

Ich würde sagen, da soll wohl der Absatz des wirkungsfragwürdigen Kollagenhydrolysats (firmengetriggert?) gefördert werden…….die Datenlage zu Glucosamin – und Chondroitnsalzen ist durchaus gut. andere offizielle Gremien (z.B. EULAR) halten daher an der Empfehlung fest. Es gibt nicht nur ORASI !

#3 |
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Gast
Gast

sehr einseitig, sehe ich auch so.
es mag keine sichtbare veränderungen geben bei der einnahme von glucosaminen, aber eine steigerung der lebensqualität durch weniger schmerzen ist viel wert, denn das ist das hauptproblem bei gonarthrose. alle anderen therapien (wie sport) sind wie gegannt ebenso “nur” symptomatische herangehensweisen, also dann auch glucosamine.
oder kann man per mrt nachweisen, dass sport und salzbadewasser hilft?

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Arzt
Arzt

Der Beitrag kommt mir zu “internistisch” vor.
Was hier völlig ausgeblendet wird, sind abgesehen von der Gewichtsüberbelastung, über die man auch streiten kann, kausale Faktoren, die man korrigieren kann, wie achsenbedingte Fehlbelastung, Unfallfolgen, Bandstabilitäten etc.
Auch die Kniescheibe ist durch “Dysplasie” mit Luxationstendenz (korrigierbar) häufig Ausgangspunkt einer Kniegelenksarthrose.
Gerade bei Bandinstabilitäten ist ausnahmsweise das beliebte Schwimmen kontraproduktiv und kann postoperative Ergebnisse verschlechtern.

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