Spondylodiszitis: Wirbel um die Wirbel

12. Juni 2014
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Bei Patienten mit Rückenschmerzen und allgemeinem Krankheitsgefühl unklarer Genese sollten Orthopäden an eine Infektion der Wirbelsäule denken. Dank bildgebender Verfahren entdecken sie weitaus mehr Erkrankungen als früher – teilweise auch nosokomialen Ursprungs.

Bei einer Spondylodiszitis entzünden sich Bandscheiben nebst benachbarter Wirbelkörpern. Als Auslöser haben Wissenschaftler Bakterien identifiziert, oft ist Staphylococcus aureus der Verursacher. Die Eintrittspforte entsprechender Keime befindet sich meist wirbelkörperfern. Daneben können rheumatische Erkrankungen eine Spondylodiszitis hervorrufen. Orthopäden finden entsprechende Hinweise durch bildgebende Verfahren wie der Kernspin- und Computertomographien sowie durch neurologische Tests. Gegebenenfalls werden CT-gestützte Biopsien angefertigt und untersucht. Alternativ kommen Blutkulturen infrage.

Zwischen Chemie und Chirurgie

Nach gesicherter Diagnose inklusive Bestimmung von Resistenzen der Erreger verabreichen Ärzte sechs Wochen bis drei Monate lang Antibiotika: anfangs intravenös, später oral. Ergänzend zur Pharmakotherapie erhalten Patienten eine Rumpforthese und werden sofort mobilisiert. Das reicht nicht immer aus: Als Indikationen zur notfallmäßigen OP gelten eine Sepsis, neurologische Ausfälle, Instabilitäten oder starke Schmerzen. Dann schlägt die Stunde der Chirurgen. Diese entfernen betroffene Bandscheiben und blocken benachbarte Wirbelkörper. Parallel werden sie versuchen, Erreger nachzuweisen. Im Vergleich zur konservativen Therapie führt die Kombination von Debridement und instrumenteller Stabilisierung rasch zum Behandlungserfolg. Ein- oder zweistufige Operationsstrategien werden in der Literatur kontrovers diskutiert, da momentan nur Studien mit kleinen Patientengruppen vorliegen. Ansonsten werfen Spondylodiszitiden Betroffene für Monate aus der beruflichen und familiären Bahn. Liegen größere Defekte gepaart mit hohen Operationsrisiken vor, bleiben nur sechs bis acht Wochen Bettruhe. Auch berichten Orthopäden, dass sich Erkrankungsraten vermeintlich erhöhen. Ein genauerer Blick hinter die Kulissen lohnt sich durchaus.

Bessere Diagnostik, mehr Erkrankungen

Jetzt befassten sich Forscher unter Leitung von Michala Kehrer, Odense, mit diesem Thema. Sie untersuchten Daten aus der dänischen Region Fünen. Innerhalb von rund zehn Jahren stieg die Rate an Spondylodiszitiden von 2,2 auf 5,8 pro 100.000 Personenjahre. Zeitgleich veränderten sich positive Staphylococcus aureus-Befunde von 1,6 auf 2,5 pro 100.000 Personenjahre – dieser Keim war mit Abstand der häufigste Auslöser. Je nach Studie handelte es sich bei zwei bis 16 Prozent um MRSA. Weitaus seltener führten Clostridium perfringens, Escherichia coli, Haemophilus aphrophilus, Mycobacterium tuberculosis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans oder Veillonella parvula zur Erkrankung. Im Falle bakterieller Infektionen kommt langfristig eine erhöhte Mortalität mit hinzu. Doch nicht immer gelang es Ärzten, Keime nachzuweisen. Bei negativen Labortests erhöhten sich Inzidenzen von 0,3 auf 1,8 pro 100.000 Personenjahre. Besonders häufig traf das Leiden Senioren über 70 – eine typische Alterserkrankung. Hier war die Raten 5,9-fach (Männer) beziehungsweise 3,5-fach höher (Frauen), gemessen am Durchschnitt des jeweiligen Geschlechts. Um das Phänomen steigender Fallzahlen zu erklären, reichen laut Michala Kehrer demographische Tendenzen allein nicht aus. Ihre Interpretation: Hatten Ärzte früher vor allem Knochen- bzw. Leukozyten-Szintigrafen zur Verfügung, liefern heute MRT-Scanner weitaus zuverlässigere Resultate – und Mediziner finden deutlich mehr Spondylitiden. Der Forscherin sind methodische Schwächen ihrer Arbeit durchaus bewusst: „Ob die Erhöhung real oder ist ein Ergebnis der verbesserten Diagnosemethoden und Aufarbeitung darstellt, bleibt unbekannt“, so ihr Kommentar. Um dieses Rätsel zu lösen, müsste sie ihr Studiendesign überdenken.

„Schwerer Verstoß gegen elementare Regeln der Hygiene“

Kehrers Erklärung reicht jedoch nicht aus. Gelegentlich führen nosokomiale Infektionen zur Entzündung der Wirbelsäule. HNO-Ärzte behandelten einen Tinnitus-Patienten stationär und setzten bei ihm eine Venenverweilkanüle. Schließlich erkrankte er an einer Spondylodiszitis sowie an einem Abszess der Lendenwirbelsäule. Anhand von Blutkulturen zeigte sich schnell, dass der Betroffene mit MRSA infiziert wurde. Ab diesem Zeitpunkt waren Juristen am Zuge. Doch die erste Instanz lehnte jeglichen Schadenersatzanspruch ab. Bald darauf kam es zur Revision. Aus Sicht des Oberlandesgerichts Hamm (Az.: 26 U 62/12) stellte sich die Sachlage anders dar, und Richter billigten dem Kläger Schmerzensgeld in Höhe von 40.000 Euro zu. Gleichzeitig verpflichteten sie Verantwortliche, „allen materiellen und derzeit nicht vorhersehbaren weiteren immateriellen Schaden aus der Pflichtverletzung der Beklagten zu ersetzen, soweit der Anspruch nicht auf einen Sozialversicherungsträger oder andere Dritte übergegangen ist“. Ein Sachverständiger hatte zuvor ausgeführt, die beschriebene Vorgehensweise beim Patienten stelle „einen schweren Verstoß gegen elementaren Regeln der Hygiene“ dar. Nach Überzeugung des Senats muss davon ausgegangen werden, dass dieser Behandlungsfehler zur Infektion des Klägers mit MRSA-Keimen geführt hat. Grund genug, bei derart schweren Verstößen eine Umkehr der Beweislast zu erwirken.

71 Wertungen (4.55 ø)

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12 Kommentare:

Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

@Werner Lachenmaier ihr “hausgemacht” geht leider wieder einseitig gegen Ärzte, siehe #3, ist wohl eine Berufskrankheit von Heilpraktikern. Lesen Sie einfach hier wirklich mit, statt Klischees zu wiederholen.
Im übrigen sorgt die nicht antibiotisch behandelte Natur des Menschen und seiner freundlichen Keime durchaus dafür, dass trotz Darwin die Vermehrung von antibiotikaresistenten Keime nicht in den Himmel wächst, insbesondere, wenn man sie nicht permanent mit der Nahrung aufnehmen muss.
Auch ich sehe in „einen schweren Verstoß gegen elementaren Regeln der Hygiene“ eher eine Entgleisung des “Sachverständigen”, vor allem, wenn man die Problematik sinkender immunologischer Potenz von Patienten im Altersheim oder Geriatrie über 70 Jahren berücksichtigt. Hier gibt es häufig positive Blukulturen trotz nahezu fehlendem Fieber etc. mit der häufigsten Eintrittsquelle durch den Blasendauerkatheter.
Eine Sepsis oder positive Blutkultur durch eine Infusion mit Braunüle ohne erkennbare Zeichen einer Thrombophlebitis habe ich persönlich als Krankenhausmensch noch nicht erlebt. Natürlich kommen die Keime immer von der Haut des Patienten. Normales Blut ist aber nahezu baktericid, sonst würde diesbezgl. wesentlich mehr passieren. Mit einem Kniegelenk kann man nicht das machen, was mit Blut folgenlos möglich ist.
Umkehr der Beweislast ist immer ein schmutziger Trick, für eine Schaden einen Schuldigen zu finden.

#12 |
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Heilpraktiker

@7, Frau Schuster,
wenn ich die Kommentare von ‘Gast’ richtig interpretiere, meint er mit der Pest und der Übertragung von Ratten, daß es schon vor MRSA gefährliche Keime gab und auch, daß es schon vor der Entwicklung und industriellen Herstellung von Antibiotika Seuchen auch wieder verschwunden sind. Nämlich durch bessere Hygiene. Damit meine ich aber keine absolute Keimfreiheit, denn die ist illusorisch. Unter Hygiene verstehe ich Sauberkeit von Körper, Kleidung, Essen, Trinken, Umgebung, Wohnung etc.
Wenn man aber anfängt die natürliche Barriere des Menschen gegen Erreger, nämlich die Haut, zu verletzen, durch Skalpell und Kanülen, braucht man schon verstärkte Keimabwesenheit, aber ich denke in den meisten deutschen Krankenhäusern und Arztpraxen ist dies auch gegeben!
Das Problem mit MRSA ist leider hausgemacht. Daran sind sie Schuld, liebe Ärzte, wenn sie einfach zu viel und zu unnötig Antibiotika verordnen:
z.B. bei einer Erkältung bzw. einem grippalen Infekt ohne Bakteriennachweis.
Da bei Viruserkrankungen das Antibiotikum nicht wirkt, muß natürlich gleich ein anderes Antibiotikum nachgeschoben werden…Irgendwann wird der Patient trotz Antibiotikum wieder gesund, aber die resistenten Bakterien vermehren sich weiter (Darwin, Evolutionstheorie; zufällige Mutation des Bakteriums mit dem Effekt der Resistenz gegen Penicillin. Dies kann und wird sich dann vermehren…)

#11 |
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Ich verstehe den letzten Absatz nicht. Ein Tinnitus-Patient wird HNO-stationär behandelt, erhält u. a. eine Venenverweilkanüle. Anschließend Abszess in LWS und Spondylodiszitis. Um welche “beschriebene Vorgehensweise beim Patienten” (Sachverständiger) handelt es sich denn, die “einen schweren Verstoß gegen elementare Regeln der Hygiene” darstellen soll? Dies bleibt völlig unklar. Herr Michael van den Heuvel: Da haben Sie sich aber ein bisschen wenig Gedanken gemacht! Im übrigen gefällt mir dieses “auf Ärzte mal schön einschlagen” nicht. Nichts für ungut, kein guter Artikel!

#10 |
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Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Dank an die guten und engagierten Beiträge, Dipl. med. Jean Edelstein und Frau Dr.Schuster

Allerdings wird “die Landwirtschaft” als Quelle offenbar immer noch nicht ernst genommen, nicht nur was unser “Gast” richtig erwähnt, sondern auch für MRSA und ESBL
http://tinyurl.com/qa9lgq6
Ein älterer Bericht von 2012

#9 |
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Der Artikel ist oberflächlich geschrieben. Wird zudem die Textunterteilung berücksichtigt, wird der größte der Absätze dem Ärztebashing gewidmet. Ich wüsste nicht, wie die parenterale Antibiotika Gabe ohne das Legen eines Katheters erfolgen sollte- und dabei gibt es Risiken, eben auch die Gefahr der MRSA Infektion. Ein Restrisiko wird immer bleiben, egal wie effektiv die Hygiene gehandhabt wird.
Die Spondylodiszitis wird von ca. 60% (bei Kindern bis 80%) durch Staph. au. verursacht, am zweithäufigsten durch Staph. epid.: Auftreten in der LWS 50-60%, in BWS 30- 40%, in HWS 10%. Risikofaktoren insbes. i.v. Drogenkonsum, Diab., systematische Infektionen, Adipositas, Krebs, Immundefizite (HIV; Chemo). Bei Sichelzell Erkrankungen oft durch Salmonella typhie. Die Inokulation oder Keimeinbringung kann hämatogen in die Zwischenwirbelscheiben streuen, von einer lokalen Infektion(Laryngitis u.ä.) ausgehen oder direkt eingebracht werden (Trauma, Kanüle u.dgl.) Die initiale Diagnostik ist schwierig: Fieber tritt nur bei 1/3 der Betroffenen auf, auftretende Schmerzen sind zunehmend und schwer und oft nicht gut lokalisierbar. Im Rö finden sich erst n. 7- 10d eine Bandscheibenverschmälerung, hingegen Grund-/ Deckplattenerosionen erst n. 2- 3 Wo. Goldstandart ist das Gadolinium MRT, auch Knochenszinti hat eine 90% Sensit. Das Labor zeigt unspezif erhöhte itis- Marker (CrP, BSR, nur bei der Hälfte sind die Leukos erhöht. Blutkulturen sind nur in 1/3 pos.- helfen aber dann bei der Erregerindentifikation. Eine CT Biopsie ist nur dann sinnvoll, wenn Konserve. vorgegangen werden soll und die Blutkulturen neg. sind- und führt auch nur in ca. 80% zur Diagnose. Die Therapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung: sofortige Breitband-Antibiose (Staph. treffen) und Korsett (Ruhigstellung bei Schmerz). Gezielte AB n. Erregeridentifikation f. ca 6 Wo. Bei neurol. Defiziten oder Progression der Erker. ist ein operatives Vorgehen angezeigt: anteriores Debridement u. Verblockung +/- post. Instrumentation sind der Goldstandard, nur post. Dekompression hat sich nicht sonderlich bewährt. Die Behandlungsziele sind: Erregeridentifikation, Erregerelimination, Verhindern/ Verbessern neurol. Defizite und das Erhalten der Stabilität der WS.

#8 |
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Ärztin

@ Gast
Um herauszufinden wer sich bei wem an MRSA angesteckt hat wird in mikrobiologischen Labors sehr wohl der Nachweis verschiedener MRSA-Stämme erbracht. Der Infektionsweg ist klar nachweisbar. Das gilt auch für Fäkalkeime (z.B ESBL und VRE). Schließlich ist es wichtig, wenn mehrere MRSA/VREoder ‘ESBL-Infektionen auf einer Station auftreten, herauszufinden ob die Keime eingeschleppt sind oder ob das Krankenhaus ein Hygiene-Problem hat. Tierstämme von MRSA waren bislang in der Humanmedizin nicht nachgewiesen worden obwohl landwirtschaftlich tätige Patienten einige für Humanmediziner exotische und auch tödliche Keime eingeschleppen.
Bei Masseninfekten mit E.coli oder Salmonellen oder gar EHEC steht neben Ansteckungsprofil vor Allem die Erforschung der Herkunft des Keimes im Vordergrund.
Wie in der Vergangenheit bewiesen waren einstmals die kontaminierten Erdbeeren (Schulkantinen) aus China und die EHEC kam mit Bio!-Sprossensamen aus Ägypten in deutsche Biobetriebe. – soviel zum “frommen Wunschdenken”
Was das mit yersinia pestis zu tun haben soll kann ich nicht nachvollziehen; Medizin, Hygienekenntnisse und Mikrobiologie waren damals jedenfalls noch unterentwickelt.

Ach ja, richtig, Bakteriophagen tummeln sich in Dreckwasser, da leben nämlich auch ihre multiresistenten Opfer. Man findet sie sicher auch im Abwasser von Altersheimen, zusammen mit einem bunten Cocktail von Medikamentenrückständen und -Metaboliten. Den Phagen ist das egal. Das Heranzüchten spezifischer Bakteriophagen findet jedoch in Labors unter kontrollierten Bedingungen statt.

#7 |
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Gast
Gast

Ergänzung zur Erinnerung:
http://fbi-zoo.net/seite03.html
Vergessen Sie nicht, dass das Bakterium Yersinia (pasteurella) pestis, die Geisel des Mittelalters von Ratten übertragen wurde.
http://flexikon.doccheck.com/de/Yersinia_pestis

#6 |
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Gast
Gast

Liebe Frau Doktor Schuster, was Sie hier sagen:
“Auch wenn z.B bekanntermaßen Putenfleisch mit MRSA kontaminiert sein kann, so sind die Bakterienstämme nachweislich! nicht die gleichen wie in der Humanmedizin.”

… Ist frommes Wunschdenken. Wer kann das schon nachweisen????
Bei Geflügel und Eiern dominieren bekanntlich die Salmonellen. Daran wurde schon in Altersheimen etc. fleißig gestorben.
Bei der riesigen E.coli-Gruppe ist das im Einzelfall unmöglich zu entscheiden.
Viren sind dagegen weniger “selbständig und stärker vom “Wirt” abhängig.
Der wichtige Aspekt Ihrer Aussage, ist allerdings, dass man auch die “menschlichen” Kläranlagen und die Trinkwasserqualität mikrobiologisch kontrollieren muss.

#5 |
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Ärztin

Auch wenn z.B bekanntermaßen Putenfleisch mit MRSA kontaminiert sein kann, so sind die Bakterienstämme nachweislich! nicht die gleichen wie in der Humanmedizin.
MRSA wird besonders häufig von Patienten aus Altersheimen in die Krankenhäuser eingeschleppt. Dort fühlt sich der Keim auf Dekubidi und weiteren nässenden Wunden z..B an den Füßen bei fortgeschrittener pAVK und an wochenlang nicht gewecheselten Dauerkathetern wohl. Die hygienischen Verhältnisse in Altersheimen entsprechen nicht den Standarts der Krankenhäuser. Selbst “geheilte” Patienten kommen wieder kontaminiert erneut zur stationären Aufnahme.

#4 |
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Gast
Gast

nachdem die Zahlen des Antibiotikaeinsatzes nur hier in Deutschland mehrfach genannt wurden, mehrere Tausend Tonnen in der Landwirtschaft und weniger als 10 Tonnen auf deutschen Krankenhausintensivstationen,
sollte man mit der Vokabel “nosokomial” bitte sehr sehr vorsichtig sein!
Ein Skandal ist, dass der Staat hier NICHT eingreift!

#3 |
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Jörg Jörg Werkshage
Jörg Jörg Werkshage

@ S. Schuster : Ihre Fraga nach dem Personalscreening kann ich Ihnen beantworten. Wurde bei uns schon 2002/3 gemacht, ein Drittel des Personals (Pflege, Physio, etc.) positiv. Spätestens beim dritten Nachtest (halbes Jahr) wieder viele positiv. Bei mir sogar der nichtarbeitende Partner positiv. Ärzte waren immer negativ, haben aber vor dem Test die Turixin-Vorräte geplündert! Noch Fragen? ESBL-Keime würden ja in den Niederlanden auch von Mitarbeitern, die auf Bauernhöfen leben auf die Stationen gebracht, obwohl die ja in Sachen MRSA so vorbildlich sind. Ich denke wir und und unsere Mitmenschen und andere Mitgeschöpfe sind so mit diesen Keimen durchseucht, das mit dem bisherigen Aufwand auch im Idealfall da keine Chance auf Besserung besteht

#2 |
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Ärztin

Es sei dahin gestellt ob die Kausalitäten-Kette von einer Venenverweilkanüle zur Spondylodiszitis lückenlos nachgewiesen werden konnte, – Fakt ist: kein noch so hygienisch arbeitendes Krankenhaus kann das Einschleppen von multiresistenten Keimen verhindern.
Sei es via Einweisung aus Altersheimen, Verlegung von anderen Krankenhäusern, Einschleppen durch Besucher und Angehörige. Was ich bis heute nicht verstehe ist, weshalb das Krankenhauspersonal nicht auf resistente Keime (Nasenabstrich) untersucht wird, z.B im Rahmen der jährlichen betriebsärztilichen Untersuchung. Auch unverständlich ist mir, weshalb ehemals selbstverständliche hygienische Maßnahmen wie z.B. Schutzkleidung von Besuchern beim Betreten der Intensivstation nicht mehr gefordert werden.
Kleinen Krankenhäusern ist es aus wirtschaftlichen Gründen meist nicht möglich Zugänge bis zum negativen Infektionsnachweis zu isolieren, weder in der Ambulanz, noch auf Stationen.
Besonders ärgerlich empfinde ich es, wenn große Universitätskliniken (in meinem Umfeld sogar eine “Elite”-Uni) Patienten ohne negativen Schnellabstrich für MRSA in kleinere Häuser der Umgebung verlegen. Meistens sind diese Patienten leider positiv für allerhand resistente Keime, sehr oft für MRSA. Wir (Intensivstation) isolieren mittlerweile nicht nur Patienten aus Altersheimen sondern auch Verlegungen aus dem Universitätsklinikum bis zum Beweis des negativen Schnellabstrichens. Ein kostspieliges und vermeidbares Vorgehen, wenn bereits im Vorfeld bessere Vorsorge getroffen worden wäre.
Ob eine mehrmonatige Antibiotikatherapie sinnvoll ist sei dahingestellt. Neben den resistenten Keimen sind im Text viele Keime der normalen Körperbesiedelung angegeben. Dies lässt den Rückschluss auf ein inkompetentes Immunsystem der Betroffenen möglicherweise auch nach inadäquater stattgehabter Antibiotikatherapie zu.
Neben der chirurgischen Fokussanierung stellen vor Allem wegen der optionalen Langzeittherapie multiresistenter Keime möglicherweise Außenseitertherapien (z.B. Baktriophagen) einen Lösungsansatz dar.

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