Verpflichtende Abgabe rabattierter Impfstoffe

3. Juni 2014
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Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte darüber zu entscheiden, ob ein Anspruch auf Unterlassung der Behauptung besteht, dass bei Rabattverträgen Apotheker im Falle produktneutraler Verschreibung verpflichtet sind, nur rabattierte Impfstoffe „anhand von Angaben auf einem Poster“ abzugeben.

Die Klägerin ist Inhaberin einer Apotheke in Baden-Württemberg und als solche Mitglied des Landesapothekerverbands Baden-Württemberg e.V. (LAV), die Beklagte des Rechtsstreits eine gesetzliche Krankenkasse in Baden-Württemberg. Diese (und andere gesetzliche Krankenkassen) hatten mit vier pharmazeutischen Unternehmen Rabattverträge zur Versorgung der Versicherten in Baden-Württemberg mit Impfstoffen für Schutzimpfungen geschlossen, die zum 1. Januar 2013 in Kraft traten. In einem Schreiben Ende Dezember 2012 wurden Apothekerinnen und Apotheker in Baden-Württemberg – darunter auch die Klägerin – über die Verordnung von Impfstoffen ab 1. Januar 2013 informiert.

Keine Bindungswirkung gegenüber Apothekern

Ferner wurden Informationsposter zu den Impfstoff-Rabattverträgen versandt, die u.a. typische Fragen und dazugehörige Antworten sowie Erläuterungen enthielten. Der LAV vertrat die Ansicht, dass durch die abgeschlossenen Rabattverträge keine Bindungswirkung gegenüber den Apothekern eintrete. Dementsprechend könne ein Zahlungsanspruch der Apotheker bei Abgabe nichtrabattierter Impfstoffe auf produktneutrale Verordnungen hin auch nicht entfallen. Zudem handele es sich bei den Informationspostern um eine unzulässige Umsetzung, die aufgrund mangelnder Software o.ä. mit einem Aufwand und Mehrkosten für die Apotheker verbunden sei. Die Klägerin wandte sich daraufhin im Februar 2013 an das Sozialgericht Stuttgart und beantragte, der Beklagten die Behauptung zu verbieten, dass Apotheken im Falle einer produktneutralen Verschreibung von Impfstoffen („Impfstoff gegen …“) aufgrund der Angaben auf den Informationspostern zur Auswahl und Abgabe entsprechend rabattierter Impfstoffe verpflichtet seien. Das Sozialgericht Stuttgart gab dem Antrag statt und drohte der Beklagten für jeden Fall der Zuwiderhandlung ein Ordnungsgeld in Höhe von 100.000 € an. Gegen diesen Beschluss richtete die Beklagte ihre Beschwerde.

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg kommt nunmehr zu dem Ergebnis, dass die Beschwerde der Beklagten zulässig und auch in der Sache begründet ist. Der Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart war demnach aufzuheben. Hierzu führt das LSG aus, dass es vorliegend offen sei, ob ein Anordnungsanspruch bestehe. Der beantragte Unterlassungsanspruch setze voraus, dass die Klägerin – entgegen der Ansicht der Beklagten – nicht verpflichtet sei, im Falle einer produktneutralen Verschreibung von Impfstoffen nach Maßgabe der Angaben des Informationsposters rabattierte Impfstoffe auszuwählen und abzugeben. Diesbezüglich bestimme der Leistungsanspruch der Versicherten, welchen Impfstoff die Klägerin abzugeben habe. § 132 e SGB V regele insoweit die Versorgung der Versicherten mit Schutzimpfungen. Nach § 132 e Abs. 2 Satz 1 SGB V können die Krankenkassen oder ihre Verbände zur Versorgung ihrer Versicherten mit Impfstoffen für Schutzimpfungen nach § 20d Absatz 1 und 2 Verträge mit einzelnen pharmazeutischen Unternehmern schließen; § 130a Absatz 8 (Vereinbarung von Rabatten) gilt entsprechend.

Apotheker als Leistungserbringer

Nach Satz 2 erfolgt, soweit nicht anders vereinbart, die Versorgung der Versicherten ausschließlich mit dem vereinbarten Impfstoff. Hieraus ergebe sich, dass

„… [a]ufgrund der von der Beklagten sowie den übrigen Krankenkassen geschlossenen Rabattverträge […] die Versicherten lediglich Anspruch auf den dort jeweils für die einzelnen Schutzimpfungen vereinbarten Impfstoff [haben]. Dies bestimmt § 132e Abs. 2 Satz 3 SGB V auch ausdrücklich. […] Daraus folgt, dass Vertragsärzte nur den vereinbarten Impfstoff verordnen und Apotheker, die Leistungserbringer sind (§ 69 Abs. 1 Satz 1 SGB V), nur diesen abgeben dürfen. Wird ein anderer Impfstoff abgegeben und/oder eine Schutzimpfung mit einem anderen Impfstoff durchgeführt, hat der Versicherte hierauf keinen Anspruch, so dass die Krankenkassen die entsprechenden (Sach-)Leistungen nicht bewilligen und die Leistungserbringer, zu denen auch die Klägerin als Apothekerin gehört (§ 69 Abs. 1 Satz 1 SGB V), diese nicht bewirken dürfen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Da Voraussetzung des Vergütungsanspruchs eines Leistungserbringers u.a. ist, dass ein Leistungsanspruch des Versicherten besteht […], folgt daraus, dass bei Versorgung eines Versicherten mit einem nicht rabattierten Impfstoff, soweit dieser nicht ausnahmsweise aus medizinischen Gründen nicht verwendet werden kann, weder ein Vergütungsanspruch des Apothekers noch des Vertragsarztes besteht.“

Ferner erscheine aber die produktneutrale Verordnung aufgrund § 48 AMG i.V.m. § 2 AMVV nicht erkennbar rechtswidrig. Zwar fehle in diesen Fällen eine namentliche Nennung des Impfstoffes. Dieser könne aber unter Inbezugnahme der Rabattverträge eindeutig bestimmt werden. Die Zahl der Impfindikationen und -stoffe sei zudem überschaubar, weshalb eine etwaige Strafbarkeit des Apothekers nach § 96 Nr. 3 AMG nicht in Betracht komme. Diesbezüglich gelte zudem der Grundsatz, dass die Klägerin wie bei allen unklaren oder unvollständigen Verordnungen auch bei solchen Verordnungen von Impfstoffen entweder die Abgabe ablehnen oder bei dem ausstellenden (Vertrags-)Arzt nachfragen müsse. Eine Aufklärung über etwaige Unklarheiten sei demnach immer möglich. Hinsichtlich des geltend gemachten Mehraufwandes und der mangelnden
softwaretechnischen Unterstützung führt das LSG aus:

„Einen beträchtlichen Mehraufwand für die Apotheker bei der produktneutralen Verordnung gegenüber der namentlichen Verordnung eines Impfstoffes vermag der Senat jedenfalls nach derzeitigem Sachstand nicht zu erkennen. Auch wenn ein (Vertrags-)Arzt einen Impfstoff namentlich verordnet und es sind Rabattverträge für Impfstoffe geschlossen, muss der Apotheker prüfen, ob der namentlich verordnete Impfstoff für die entsprechende Impfung in den Rabattverträgen genannt ist. Im Hinblick darauf, dass die Vergütung von dem Sachleistungsanspruch des Versicherten abhängt, müsste jeder Apotheker aus eigenem Interesse diese Prüfung vornehmen. Unabhängig davon hat jeder Apotheker im Übrigen jede ihm vorgelegte Verordnung auf Richtigkeit und Vollständigkeit hinsichtlich der allgemeinen Abgaberegeln zu prüfen. […] Die Frage, ob eine EDV-technische Umsetzung der Rabattverträge möglich ist oder nicht, berührt den Sachleistungsanspruch der Versicherten, dessen Erfüllung die Krankenkassen unter Mitwirkung der Leistungserbringer sicherzustellen haben, nicht. […] Jedenfalls ist derzeit die Zahl der Impfindikationen und der Impfstoffe so gering ist, dass es den Apothekern zumutbar erscheint, die jeweils rabattierten Impfstoff ohne EDV-Unterstützung zu ermitteln, […]“

Da im vorliegenden Fall weder eine offensichtlichen Rechtmäßigkeit noch eine offenkundige Rechtswidrigkeit des Anordnungsanspruches gegeben sei, müsse die Frage, ob dem Begehren der Klägerin stattgegeben wird, im Wege einer Interessenabwägung beantwortet werden. Demnach seien die beteiligten Interessen anhand sonstiger Umstände im Einzelfall zu ermitteln und gegeneinander abzuwägen.

Vorteil der größeren Planungssicherheit

In Bezug auf die Klägerin sei hier zu beachten, dass dieser bei Abgabe rabattierter Impfstoffe keine Gefahr entstehe, eine Vergütung nicht zu erhalten oder retaxiert zu werden. Darüber hinaus ergäbe sich für die Klägerin aufgrund des Umstands, dass grundsätzlich nur rabattierte Impfstoffe abgegeben werden dürften, auch der Vorteil der größeren Planungssicherheit. Das behauptete Strafbarkeitsrisiko sei zudem – wie oben bereits dargelegt – fraglich und könne ferner im Einzelfall mittels Rückversicherung beim verordnenden Vertragsarzt ausgeschlossen werden. Hinsichtlich der Beklagten sei zu berücksichtigen, dass die Impfstoffrabattverträge der Erfüllung des gesetzgeberischen Auftrags der Beklagten an der Stärkung der finanziellen Stabilität des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung dienten. Schon dieses Allgemeininteresse überwiege die Einzelinteressen der Klägerin, sodass im Ergebnis die Interessenabwägung zugunsten der Beklagten ausfalle.

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