Arthroskopie: Kniefall der Voyeure

4. Juni 2014
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Bei Arthrosen, Knorpelläsionen, Kreuzbandrissen oder Schäden am Meniskus führen Orthopäden Arthroskopien durch. Allerdings zeigen Studien, dass die Eingriffe häufig keinen erkennbaren Mehrwert bringen. Grund genug für Leitlinienautoren und Versorgungsforscher, auf die Notbremse zu treten.

Neues aus der Versorgungslandschaft: In ihrem „Faktencheck Knieoperation“ nimmt die Bertelsmann-Stiftung orthopädische Eingriffe kritisch unter die Lupe. Experten der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) werteten anonymisierte Daten von AOK-Versicherten aus. Dabei zeigten sich regionale Unterschiede, die sich medizinisch nicht erklären lassen. Zwei Extrembeispiele: Orthopäden aus dem Müritz-Kreis (Mecklenburg-Vorpommern) führten nur bei 36 von 100.000 Einwohnern eine ambulante Arthroskopie durch. Im bayerischen Traunstein waren es 831. Besonders häufig greifen Kollegen aus Süddeutschland zum Arthroskop, eher selten finden Eingriffe in den neuen Bundesländern statt. Weiter heißt es im „Faktencheck“, Arthroskopien verringerten die Zahl späterer Kniegelenkersatz-OPs nicht.

Mehrwert fraglich

Mittlerweile wurden zahlreiche Studien über diese Problematik veröffentlicht. Orthopäden der Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group verglichen den Erfolg partieller Meniskektomien mit Schein-OPs. In ihre multizentrische, randomisierte, doppelt verblindete, kontrollierte Studie nahmen sie 146 Patienten mit degenerativen Meniskusläsionen auf. Signifikante Unterschiede hinsichtlich der Schmerzen fanden sie nicht. Auch das Western Ontario Meniscal Tool (WOMET) ließ keinen Benefit erkennen. Schwedische Orthopäden um Sylvia V. Herrlin kamen bei vergleichbaren Indikationen zu ähnlichen Resultaten. Sie begleiteten 96 Patienten sogar fünf Jahre nach ihrem arthroskopischen Eingriff. Im Vergleich zur reinen Physiotherapie-Gruppe hatten Studienteilnehmer mit Krankengymnastik plus OP keinen erkennbaren Mehrwert. Und Jeffrey N. Katz, Boston, berichtete von 351 Patienten mit symptomatischer Arthrose. Alle erhielten eine Physiotherapie, manche wurden arthroskopisch behandelt. Zusammen mit Kollegen bestimmte er Unterschiede über den Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Signifikante Unterschiede fand auch Katz nicht.

Nichts gewonnen – viel verloren?

Bleibt noch die Frage, mit welchen Risiken Patienten rechnen sollten. Laut Christopher D. Harner, Pittsburgh, sind Arthroskopien keinesfalls harmlos. Zusammen mit Kollegen analysierte er 92.565 Aufzeichnungen aus einer Datenbank des American Board of Orthopaedic Surgery. Insgesamt traten bei 4,7 Prozent aller OPs Komplikationen auf. Dabei standen chirurgische Probleme (3,68 Prozent) an erster Stelle, gefolgt von medizinischen (0,77 Prozent) und anästhetischen (0,22 Prozent) Unzulänglichkeiten. Je nach Art des Eingriffs gab es hinsichtlich chirurgischer Schwierigkeiten deutliche Unterschiede – von 20,1 Prozent bei Rekonstruktionen des hinteren Kreuzbands bis zu 2,8 Prozent bei Meniskektomien. Harners Resultate lassen sich nicht ignorieren, allerdings gibt es zwei Schwachpunkte: Der Orthopäde erfasste Komplikationen bis zu 210 Tage postoperativ, was übliche 30-Tages-Fristen deutlich übersteigt. Auch waren viele Operateure noch keine Fachärzte, standen aber zumindest kurz davor.

Nach dem Eingriff folgt die Reue

Eine Besonderheit in diesem Zusammenhang: Orthopäden fällt auf, dass Patienten mit Kniearthrose häufig über neuropathieähnliche Schmerzen klagen. Ana M. Valdes aus dem britischen Nottingham fand jetzt eine mögliche Erklärung. Sie befragte 139 Patienten mit radiologisch gesicherter Diagnose zu ihren Beschwerden und erfasste Daten via PainDirect-Fragebogen. Nach der Korrektur anderer Parameter wie BMI, Alter oder Geschlecht zeigten sich immer noch überraschend deutliche Resultate: OPs am arthrotischen Knie waren mit einer rund siebenfach höheren Prävalenz neuropathieähnlicher Schmerzen assoziiert. Ob mechanische Traumata oder belüftbare Manschetten schuldig im Sinne der Anklage sind, konnte Valdes mit ihrer kleinen Studie aber nicht klären.

„Gefühlte Verbesserung“

Jetzt ziehen Versorgungsforscher ihr Fazit. Zumindest bei Gonarthrosen hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) am 12. Mai einen Abschlussbericht veröffentlicht – basierend auf elf randomisierten, kontrollierten Studien mit über 1.000 Patienten. Verantwortliche zeigten sich erstaunt, „wie groß in diesen Studien die gefühlte Verbesserung nach einer Placeboarthroskopie ausfiel“. Trotz methodischer Unsicherheiten lautet ihr Fazit: „Für keinen patientenrelevanten Endpunkt zeigte sich gegenüber nicht aktiven Vergleichsinterventionen, beispielsweise Scheinoperationen, ein Anhaltspunkt, Hinweis oder Beleg für einen Nutzen der therapeutischen Arthroskopie.“ Auch die American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) schreibt in ihrer Leitlinie: „We cannot recommend performing arthroscopy with lavage and / or debridement in patients with a primary diagnosis of symptomatic osteoarthritis of the knee.“

127 Wertungen (4.23 ø)
Medizin, Orthopädie

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19 Kommentare:

Gast
Gast

Hm, also bei mir hat der Eingriff meinen Zustand (Meniskusschaden, möglicherweise 20 Jahre früher bei einem Reitunfall erworben) von Humpeln und dem Gefühl einen Stein im Knie zu haben nach 500 Meter laufen auf 0 Beschwerden verbessert.

Placeboeffekt? Wohl kaum.

Ich hätte das sofort machen lassen sollen und nicht noch 2 Jahre versuchen um eine OP herumzukommen.

Allerdings hat man mir nicht gesagt daß die volle Heilung der Operationsfolgen und damit volle Belastbarkeit mehr als ein Jahr dauern würde. Arthroskopisch ist sooo schonend? Kann man so meiner Erfahrung nach nicht sagen, ja, ich konnte am 3. Tag schon ohne Krücken problemlos in der Wohnung laufen, aber ernsthafte Belastbarkeit, das dauert trotz “minimal”invasiv länger als versprochen.

Aber jetzt, 4 Jahre später bin ich extrem zufrieden mit dem Ergebnis.

#19 |
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Prof.Dr Wolfgang Schultz
Prof.Dr Wolfgang Schultz

Schöner Artikel aber leider in vielen Teilen nicht relevant. Es geht nicht darum, die arthroskopischen Eingriffe “runterzumachen”sondern darum, sie gezielt einzusetzen in der Regel nach einer nicht erfolgreichen konservativen Behandlung. Und hier kann ich nach nach 35 jähriger arthroskopischer Erfahrung ( ca 10 000 ASK ) nur hinsichtlich der Arthroskopie bei der Gonarthrose natürlich keine Heilung zu erwarten ist, aber dass ein sog. “house cleaning” auf Grund fehlender Alternativen und ausgereizter konservativer Behandlung etlichen Patienten einen Zeitraum von mehreren Jahren gebracht hat vor dem Einsatz einer Prothese. Oder wollen wir alle Gonarthrosen jetzt prothetisieren ???? Eine kleinere Operation kann segensreich sein, muss sie aber zwangsläufig natürlich nicht. Aber mögliche Risiken sind kalkulierbarer als die Risiken nach einer Knieprothese- oder wird vergessen, dass nach Umfragen der Kassen zumindestens 40% nach einer Prothese nivht zufrieden sind ! Also wie immer : Die richtige und abgewogene Indikation zur Arthroskopie bringt den Erfolg und nicht das wahllose Angebot zur ASK nach 6 x KG

Prof. Dr. W. Schultz

#18 |
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Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Diagnose ist also noch keine Therapie,
vergessen wir also nicht die bekannten Allgemeinmaßnahmen gegen eine Arthrose = Entzündung. Dazu gehört neben der Vermeidung des “metabolischen Syndroms” (Übergewicht, falsche Ernährung) ganz sicher auch unser bewährtes Vit D

#17 |
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Gast
Gast

@Dr Christiane Schnell und andere, es geht schon um die langfristige Perspektive,
Krankheiten fangen unter Brüdern doch erst im Alter richtig an.
Gerade Leistungssportler bekommen gerne dann ein künstliche Knie, auch wenn der Sport sonst toll ist.
Das möchte ich persönlich ganz sicher vermeiden!
und mein natürliche Knie behalten.
Richtige Indikation ist das A&O !

#16 |
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Gast
Gast

hallo,
Bitte wenn schon anästhesiologische Unzulänglichkeiten, keinesfalls anästhetische !

Danke !
P.Diehl

#15 |
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M. Menrath
M. Menrath

kann ich nur als Patient bestätigen. nach Meniskus lesion medial einen athroskopischen eingriff gehabt. keine Besserung – eher sogar eine Verschlechterung! kann aber nur aus eigener Erfahrung hier berichten!

#14 |
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Prof. Dr. Reinhard Breit
Prof. Dr. Reinhard Breit

Das ist doch ganz einfach: Nicht die Arthroskopie ist das Problem, sondern die Zeit danach. Die ausgespülte Synovia fehlt. Das Gelenk ist nicht mehr “geschmiert” und hat Verschleiß wie ein trockenlaufendes Getriebe. Also: Nach der Arthroskopie langsamer Belastungsaufbau über ein paar Wochen und nicht – wie bei Sportlern im Fernsehen – vom Tisch auf die Skipiste, etc. Arthroskopische Eingriffe erfordern eine sorgfältige physiotherapeutische Nachbehandlung. So ist es!

#13 |
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Mir wurde folgendes erzählt:( 50 jährige Pat. BMI 30 ) Nach dem Seilspringen Schmerzen im rechten Knie. Daraufhin Rö mit dem Ergebnis: Der Menisukus ist eingeklemmt. Deshalb MRT zur Sicherung der Diagnose. Hier soweit oB. Also eine dritte Untersuchung angezeigt, nämlich die Arthroskopie. Es war eine Ansatztendinose am Pes anserinus, Reizstromtherapie löste die Beschwerden auf. Diese Schilderung zeigt: Körperliche Untersuchung mangelhaft, technische Untersuchungen und ihre Interpretation ebenfalls mangelhaft. Die konservative Orthopädie ist tot! Übrigens , viele Knieprobleme sind symptomatisch, sie zeigen eine Dysbiose an. Behandlung des Bauches und das Knie ist frei. Aber die Untersuchung des Bauches und seiner Verdauungsorgane ist ungleich schwieriger als eine Arthroskopie.

#12 |
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Dr. med. Christian Wölfel
Dr. med. Christian Wölfel

@ Kollege Windsheimer, #6: wenn doch die 10-20-Jahre-Verlaufsstudien fehlen, woher wissen Sie dann, das eine konservativ behandelte Meniskusläsion zu einer Arthrose führt und eine arthroskopische “Therapie” die Arthrose verhindert oder aufschiebt?
Die Arthrose ist ein nicht nachgewiesenes Angstmach-Argument, das die meisten Patienten dazu bewegt, Ihre Unterschrift unter das OP-Aufklärungsformular zu setzen.
Als langjähriger Anästhesist und Schmerztherapeut habe ich einen guten Überblick über die Unterschiede in der Indikationsstellung zur Knie-Arthroskopie bei verschiedenen KollegInnen. Aus dieser Erfahrung heraus wage daher zu behaupten, dass die Kniegelenksarthroskopie eine der häufigsten Gelegenheiten ist, zu der Patienten unnötigen Operations- und Anästhesierisiken ausgesetzt werden. In der algesiologischen Praxis behandele ich dann die Patienten, die insbesondere nach langen, aufwändigen Eingriffen wie Kreuzbandplastiken mit Blutsperrzeiten über einer Stunde chronische Schmerzen im Sinne z.B. eines Tourniquet-Syndromes haben. Über das Risiko “chronische neuropathische Schmerzen” wurde keiner dieser Patienten von ihrem Operateur aufgeklärt.
Ihre Behauptung, dass nachgewiesene Meniskusschäden konservativ behandelt nie zur Beschwerdefreiheit führen ist ebenfalls falsch. Ich selbst verweigerte vor 20 Jahren bei einem Innenmeniskusriss im rechten Knie (im MRI-nachgewiesen) die Arthroskopie (daraufhin musste ich den Orthopäden wechseln, da der Horizont des ersten dort endete). Ich bin noch immer beschwerdefrei, obwohl ich weit mehr Sport treibe als damals. Zugegeben, das ist n=1, aber auch das ist eine ausreichende Evidenz um Ihre Pauschalaussage zu widerlegen.
Ob man mit Endoprothetik mehr Geld verdient als mit Arthroskopien weiss ich nicht. Es geht aber gar nicht um Arthroskopie oder Endoprothese, sondern um Arthroskopie oder konservative Behandlung. Wenn dann letztlich die Endoprothese doch nötig werden sollte, dann ist eine Prothesenimplantation ohne vorhergehende Arthroskopie noch immer günstiger (und für den Patienten weniger risikoreich) als eine mit vorangegangener Gelenksspiegelung. Offenbar ist da die Lobby der Arthroskopeure unterlegen…

#11 |
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Dr Christiane Schnell
Dr Christiane Schnell

Ich bin selbst betroffen und habe mich vor zwei Jahren kurzfristig gegen die Athroskopie entschieden – und es keine Minute bereut. Mein Inneneniskus ist korbhenkelmäßig ziemlich tief gerissen, liegt aber offenbar ordentlich. Ich war nach drei Monaten schmerzfrei und konnte auch mein Laufprogramm (8km fast täglich)wieder aufnehmen. Anfangs fehlten mir ein paar cm bei der Beugung und minimal auch bei der Streckung des Knies, aber durch regelmäßige Übungen hatte sich das nach ca. einem halben Jahr komplett erledigt. Ich bin vorsichtiger geworden, aber mein Knie ist vollkommen symptomfrei. – Wenn der Meniskus nicht im Gelenk eingeklemmt ist, geht es ohne OP – zusammen wächst da ja bei meinen 40 Jahren nix mehr, aber wenn das Gewebe brav dort liegt, wo es hingehört, scheint mir die These, dass auch ein kaputter Meniskus noch eine Pufferwirkung haben kann, einigermaßen plausibel.

#10 |
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Dr. med. Dieter Encke
Dr. med. Dieter Encke

Welche Physiotherapie soll denn einen einklemmenden Meniscusriß beseitigen, um den bei jeder Einklemmung zunehmenden Knorpelschaden zu verhindern?
Bei wieviel Knien der Studien wurden die Indikationen zur AS mit MRT geklärt?
Wie aussagekräftig ist eine Studie wenn 30% der konservativ behandelten Patienten anschließend “cross over” operiert wurden?

#9 |
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Ralf Berg
Ralf Berg

Wie immer muß man doch auch bei der Arthroskopie differenzieren.
Wenn man jeden Patienten auf den Op-Tisch zerrt und Bilder statt Pat mit entsprechenden Befunden operiert und wenn vor allem jeder ins Knie sticht, der Arthroskopie schreiben kann, dann bekommt man so negative Ergebnisse.
Mit korrekter Indikation und handwerklich korrekter Durchführung ist die AS für viele Pat ein Segen.
Ob dann nach Jahren mal eine TEP indiziert ist, ist doch irrelevant, wenn man vorher Jahre die Beschwerden reduzieren konnte.
Wer IV° Arthrosen arthroskopiert, der hat auch schlechte Ergebnisse, wer eine Ansatztendinose des Pes anerinus AS, der hat auch nach der OP Patienten mit Schmerzen.

#8 |
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Sehr geehrter Herr Kollege Windsheimer,

Gibt es dafür Belege? Bisher hatten knapp 90% der Patienten mit Knie-TEP, die ich behandelt habe zuvor auch schon eine Arthroskopie (was natürlich nicht ausschliesst, dass diese hilft, wohl aber ein Beleg für das Gegenteil).

P.K.

#7 |
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Selbst arthroskopisch tätig kann man über diese Sog. Studien nur den Kopf schütteln. Eine nachgewiesene Meniskusläsion konservativ behandelt führt nie zu einer Beschwerdefreiheit, wohl aber nach 10 – 20 Jahren zur Arthrose. Der Endpunkt der Studien wurde deshalb zu früh gewählt.
In 20 Jahren ist aber keiner der Durchführenden mehr tätig und auch nicht mehr verantwortlich für seine Patienten.
Außerdem führt dann die Arthrose zur Implantation einer Endoprothese. Der Sinn der Endoprothetik wird nicht angezweifelt, weil man damit vermutlich wesentlich mehr verdienen kann, vor allem die Industrie.
Scheinen wohl alles Lobbystudien zu sein.

#6 |
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Frank Steudte
Frank Steudte

Mann sollte vor allem im Hinblick auf die Prävention von Endoprothesen anmerken, das viele Kassen Nahtsysteme für den Meniskus seit Jahren ambulant nicht mehr erstatten. Dann bleibt in einigen Fällen nur noch die Meniskektomie und was das im Laufe der Jahre für das Gelenk bedeutet…nun ja das zeigen dann solche Studien.

#5 |
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Heilpraktiker Wolfgang Fritz
Heilpraktiker Wolfgang Fritz

Sehr schöner Artikel!
In meiner Praxis fällt mir auch immer wieder auf, daß es Patienten nach einer Knieoperation nicht besser geht, weshalb sie dann den Weg zum HP anstreben.
Fairerweise muß man natürlich zugeben, daß nur eben diese Patienten zu mir kommen, die keine Besserung nach der OP hatten.

#4 |
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Rolf Hedderich
Rolf Hedderich

Meine Erfahrungen sind da ganz anders.
Im rechten Knie wurde vor 14 Jahren mittels Arthroskopie ein Teil des Innenmeniskus entfernt. Anschließend benötigte ich 9 Monate lang Gehhilfen und es dauerte 3 Jahre, bis ich wieder Treppen steigen konnte. Meinen Sport musste ich erheblich reduzieren. Mein linkes Knie kam dann vor 8 Jahren dran. Die Erholungsphase war hier etwas schneller. Trotzdem habe ich viele Jahre an Schmerzen und Leid hinter mir; und auch heute kann ich die Beine nicht mehr sportlich belasten. Ein kurzer Waldlauf würde mich anschließend wegen starker Schmerzen für mindestens 4 Wochen außer Gefecht setzen.

#3 |
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“…nach Arthroskopie…”

Wegen/dank AS…?

Im zeitlichen Zusammenhang mit AS…?

Trotz AS…?

Sir Austin Bradford Hill lässt grüßen.
http://imsieweb.uni-koeln.de/lehre/epidemiologie/KlinEpi12-Kausalitaet.pdf

#2 |
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Gast
Gast

Statistisch völlig unsignifikant kann ich berichten, dass ich nach Athroskopie mit Entfernen von angerissenen Teilen des innnen Meniskus und Knorpelparitkeln im Gelenk wieder laufen und radfahren kann, gut, dass noch nicht aufgrund dieser Studien der Weg zur OP verbaut war.

#1 |
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