Karies und Endokarditis: Nur Mundpropaganda?

22. Mai 2014
Teilen

Kardiologen lassen vor planbaren Eingriffen kariöse Defekte bei Patienten sanieren. Zahnärzte wiederum versuchen, Endokarditis-Risiken durch prophylaktische Gabe von Antibiotika zu minimieren. Neue Studien bestätigen: Gut gemeint ist bekanntlich das Gegenteil von gut.

Gelangen Enterokokken, Staphylokokken, Streptokokken oder Bakterien der HACEK-Gruppe in den Organismus, führen sie im ungünstigsten Fall zu einer Entzündung des Endokards. Seit Jahren diskutieren Ärzte und Zahnärzte, welche Rolle Keime innerhalb der Mundhöhle spielen. In diesem Zusammenhang ist fraglich, ob Zahnsanierungen vor planbaren Eingriffen wirklich Sinn machen.

Finger weg von der Zange

Kendra J. Grim und Mark M. Smith, Rochester, haben die Thematik anhand von Behandlungsdaten näher untersucht. Im Studienzeitraum von 2003 bis 2013 unterzogen sich 205 Patienten, bei denen eine Herz-OP bevorstand, zahnmedizinischen Eingriffen. Meist hatten sie Karies oder Abszesse. Zahnärzte führten 208 Extraktionen durch — im Schnitt sieben Tage vor dem kardiologischen Eingriff. Meist standen Herzklappen-OPs an, teilweise in Kombination mit Bypässen oder Aortenplastiken. Bereits durch vermeintlich harmlose Eingriffe im Mundbereich kam es bei 16 Patienten zu schwerwiegenden Komplikationen. Dazu gehörten zerebrovaskuläre Ereignisse, ein akutes Koronarsyndrom oder Nierenversagen. Sechs Patienten verstarben sogar kurz nach der zahnmedizinischen Behandlung. Bei weiteren 14 mussten geplante kardiovaskuläre Interventionen verschoben werden. Zum Vergleich führt Smith aktuelle Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association an. Beide Fachgesellschaften bewerten zahnmedizinische OPs als kleinere Eingriffe mit Mortalitäten beziehungsweise kardiovaskulären Komplikationsraten unter einem Prozent. Für ihre weitaus kritischeren Resultate führen Grim und Smith gleich mehrere Erklärungen an. Sie sehen die Anästhesie selbst als möglichen Auslöser unerwünschter Ereignisse. Auch komme es zum massiven Anstieg von Entzündungsfaktoren nach Zahnextraktionen, schreiben die Forscher. Bleibt noch die Verzögerung dringender kardiovaskulärer Eingriffe durch zahnärztliche Behandlungen. Aufgrund der retrospektiv ausgewerteten Daten sind die Autoren eher vorsichtig mit Ratschlägen. Sie weisen aber darauf hin, jeden Patienten individuell zu bewerten.

Zahnarzt und Kardiologe denken um

Doch es gibt auch andere Interpretationsmöglichkeiten. In einem Kommentar zur Studie findet Michael Jonathan Unsworth-White, Plymouth, deutlichere Worte als die Autoren. Schlechte Mundhygiene erhöhe das Risiko einer Endokarditis. Hier sollten prophylaktische Ansätze des Zahnarztes Risiken minimieren. Hinsichtlich vorbeugender Zahnextraktionen spricht Unsworth-White von „akzeptiertem Wissen“, das weltweit zu tausenden Eingriffen führe. „Dr. Smiths Gruppe bittet uns, diese Philosophie in Frage stellen: eine deutliche Abkehr vom  derzeitigen Denken“. Das ist aber nicht der einzige Paradigmenwechsel im Zusammenspiel von Zahnarzt und Kardiologe. In seinem Kommentar weist Unsworth-White auf den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika hin, um Endokarditiden vorzubeugen: „Die American Heart Association und das National Institute for Health and Clinical Excellence in Großbritannien haben ihre Unterstützung für diese Praxis zurückgezogen, weil Gefahren durch überflüssige Antibiotikagaben alle anderen Risiken aufwiegen“, so der Wissenschaftler. Regelmäßiges Zähneputzen, Zahnseide und sogar Kaugummi würden Bakterien vielleicht besser verdrängen als so manche Behandlung.

Stochern im Nebel der Evidenz

Ganz so einfach ist die Sachlage aber nicht, berichtet Anne-Marie Glenny von der Cochrane Oral Health Group, Manchester. Zusammen mit Kollegen hat sie untersucht, ob Hochrisikopatienten von einer Antibiotika-Prophylaxe profitieren. „Es ist bekannt, dass invasive, zahnmedizinische Eingriffe eine bakterielle Endokarditis auslösen können“, schreibt Glenny. „Es ist aber nicht bekannt, wie viele Bakteriämien tatsächlich zu Endokarditiden führen.“ Forscher griffen deshalb auf das Cochrane Oral Health Group’s Trials Register, das Cochrane Central Register of Controlled Trials, auf MEDLINE und auf EMBASE zurück. Gleichzeitig wurden Einträge im US National Institutes of Health Trials Register und im metaRegister of Controlled Trials ausgewertet. Aufgrund der geringen Häufigkeit bakterieller Endokarditiden schlossen sie Kohortenstudien und Fall-Kontroll-Studien mit ein, inklusive möglicher Vergleichsgruppen. Randomisierte, kontrollierte Studien waren nicht verfügbar. Zumindest eine Fall-Kontroll-Studie ließ sich aber finden. Zum Inhalt: Niederländische Ärzte berichteten von 24 Risikopatienten, die innerhalb von 180 Tagen nach kieferchirurgischen Interventionen eine Endokarditis entwickelten – trotz Antibiotika. Als Kontrolle dienten Fallberichte aus kardiologischen Ambulanzen. Signifikante Effekte der pharmakologischen Prophylaxe ließen sich nicht nachweisen. Glenny: „Es gibt keine Hinweise, ob die Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit dem Risiko einer bakteriellen Endokarditis durch Zahnbehandlungen wirksam oder unwirksam ist.“ Unklar sei, ob mögliche Schäden und Kosten der Antibiotikagabe positive Effekte aufwägten. Sie fordert Ärzte deshalb auf, vor ihrer Entscheidung mit Patienten Nutzen oder Risiken zu besprechen und abzuwägen.

161 Wertungen (4.33 ø)

Die Kommentarfunktion ist nicht mehr aktiv.

12 Kommentare:

Sonstige

Hallo,

es ist doch heut zu Tage normal, dass vor einem geplanten chirurgischen Eingriff erste einmal beim Zahnarzt durch die zertifizierte Dentalhygienikerin oder zertifizierte ZMF/ZMP (nicht ZFA) eine Systemprophylaxe mit professioneller Zahnreinigung durchgeführt wird. Da es auch Studien zum Einbringen von Keimen in die Lunge durch das Intubieren gibt.

Bei vorliegender Parodontitsinfektion wird diese zum Stillstand gebracht und versucht die Zahnfleischtaschen durch Gewebemodulation zu reduzieren um keine Nischen für die Infektion zu haben.
Dieser Patient wird dann in Systemprophylaxeprogramm aufgenommen und dort geführt.
Sollten dann auch eine Kariesinfektion vorliegen, so beseitigt diese der Zahnarzt und instruiert den Patient.
Zumal Antibiotika nicht im Zahnstein (Plaque/Biofilm) oder in der Zahnhartsubstanz wirkt (Anflutung im Blut?!). Es ist doch auch wichtig hier vorher durch den Zahnarzt die Infektion zu behandeln und zu entfernen.

Antibiotika werden doch nur im Notfall (Leitlinien) nach Abstrich eingesetzt. Hierzu findet man gute Informationen auf den Internetseiten des RKI oder der WHO.

Siehe hier auch die Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie: http://www.dgparo.de/content07/patient.html

Die Deutsche Gesellschaft für Zahnheilkunde:
http://www.dgzmk.de/

Die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung:
http://www.dgz-online.de/

Die Bundeszahnärztekammer:
http://www.bzaek.de/

Frau Gudrun Heyn hat einen schönen Artikel mit Studienverweisen in der Pharmazeutischen Zeitung geschrieben:
http://www.pharmazeutische-zeitung.de/?id=37092

Sie hat auch die Mundgesundheitsstudie DMS IV erwähnt, welche eine gute Grundlage ist.

Literatur

Micheelis, W., Schiffner, U., Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). Neue Ergebnisse zu oralen Erkrankungsprävalenzen, Risikogruppen und zum zahnärztlichen Versorgungsgrad in Deutschland. Dt. Ärzte-Verlag Köln 2006.
Hellwig, E., et al., Einführung in die Zahnerhaltung. Dt. Zahnärzte Verlag, Köln 2009.
Lehmann, K., et al., Zahnärztliche Propädeutik. Dt. Zahnärzte Verlag, Köln 2009.
Brauckhoff, G., et al., Mundgesundheit. RKI (Hrsg.), Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Nr. 47 (2009).
Heyn, G., Erreger per Schnelltest bestimmen. Pharm. Ztg. 147, Nr. 26 (2003) 32-33.
Bahekar, A., et al., The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: a meta-analysis. Am. Heart J. 154 (2007) 830-837.
Lösche, W., Kocher, T., Parodontitis als Risikoindikator für Herz-Kreislauferkrankungen. In: Risikokompendium Parodontitis, Hrsg. DGP Quintessenz Verlag (2002) 67-76.
Dörfer, Ch., Parodont und Allgemeingesundheit. zm 92, Nr.9 (2002) 38-43.
Paquette, D., Cardiovascular disease, inflammation, and periodontal infection. Periodontology 2000, Vol. 44 (2007) 113-126.
Dörfer, Ch., Parodontitis und Allgemeingesundheit. zm 97, Nr. 22 (2007) 54-62.
Deschner, J., Interaktionen zwischen parodontalen und kardiovaskulären Erkrankungen. Zahnarzt & Praxis 11 (2008) 334-341.
Paju, S., Scannapieco, F., Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis. 13 (2007) 508-512.
Quagliarello, V., et al., Pilot Testing of Intervention Protocols to Prevent Pneumonia among Nursing Home Residents. J. Am. Geriatr. Soc. 57 (2009) 1226-1231.
Abe, S., et al., Professional oral care reduces influenza infection in elderly. Arch. Gerontol. Geriatr. 43 (2006) 157-164.
Scannapieco, F. A., et al., Associations between periodontal disease and risk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Ann. Periodontol. 8 (2003) 54-69.

Siehe auch das Studienportal Pub Med, hier findet man auch einige Studien:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

…und ganz wichtig ist die Compiance… oder?

Viele Grüße
E. Dröfke

#12 |
  0

Stimme Herrn Bayerl und Herrn Schneider zu. Nach Bier idt die Mundhöhle die schmutzigste Körperhöhle des Menschen. Nach dem Essen gibt es eine physiologische Bakteriämie, die selbst bis zur Keimbesiedlung der Gelenke ( Innenraum!) führen kann. Man muß also das Immunsystem stärken, damit aus der physiologischen Bakteriämie keine unphysiologische wird. Ein Zahnabszeß ist eine fehlgeleitete Reaktion. Zieht man nur den Zahn, ist die unphysiologische Reaktion nicht geheilt, sondern nur entlastet. EAV ist das Geheimniss, oder wie auch immer die Regulationsverfahren zur Stimulierung des Immunsystems lauten. Zahn ziehn ist eine Sache, dem Immunsystem zur physiologischen Antwortreaktion zu verhelfen ist die andere. Viel komplizierter, viel segensreicher, aber auch viel schwerer zu erlernen als eine einfache Antibiotikagabe.

#11 |
  0
Gerald Schmidtke
Gerald Schmidtke

Frage: Gibt es vergleichbare Studien zu Tonsillitis und antibiotischer Endocarditisprophylaxe?
G.Schmidtke HNO

#10 |
  0
Armin Rother
Armin Rother

Welch dumm(pf)e Statistik . . .
Das Problem ist nicht die Extraktion eines Zahnes, sondern die bestehenden stomatologischen, wie auch sonstigen Probleme zum Zeitpukt der Extraktion, wie auch die Gründe, welche die Notmaßnahme Zahnextraktion erst herausfordern.
Eine Extraktion in entzündunsfreier Umgebung wird kaum ein Problem hervorrufen, weder in der Extraktion noch in der Ausheilphase. Aber solche Extraktionen sind weder gemeint noch gäbe es sie in relevanter Zahl (es ständen kieferothopädische Gründe für Extraktionen zur Debatte).
Aber wenn von “allgemein”-medizinischer Seite nicht genügend Auf-bzw. Abklärung dabei bestünde, dann bräüchte man beim extrahierenden Zahnarzt keinen Grund mehr suchen.
Also Abstimmung unter allen Beteiligten ist gefragt und da zählt ganz bestimmt auch der “mündige” Patient dazu. Wer ist denn verantwortlich, den Abstand genügend groß zu bestimmen? Sicher der jeweils “danach” behandelnde Kollege und der Patient. Und wer ist verantwortlich alle Vorerkrankungen vorher zu therapieren? Der Patient gehört auf alle Fälle mit dazu.
Und wenn aus “zwingenden” Gründen kein genügender Abstand eingehalten werden kann, dann wäre das ggf. hinzunehmen, nicht aber beim extrahierenden Behandler alle zuvor bestehenden oder bekannten Vorerkrankungen ab- oder anzulasten.

Satirisch kurzgefaßt: Bitte nur noch gesunde, mündige Patienten zum (Zahn-)Arzt, damit weniger schief geht.

#9 |
  0
Zahnarzt

Wen 7 Tage nach einer Extraktion solche planbare Eingriffe vorgenommen werden, so halte ich das in der Regel für grob fahrlässig von Seiten der behandelnden Kardiologen. Wenn Abszesse eine Indikation für eine Extraktion sind, so ist bei solch belasteten Patienten eine Abheilung der Extraktionswunde abzuwarten, was sicherlich bei dem Klientel in der Regel 14 Tage benötigt und eine Extraktion im akuten Stadium eines Abszesses, die nicht garantiert komplikationslos abläuft, ist auch nicht lege artis.
Das heisst übersetzt in Zeiten: Ein Abstand zwischen Extraktion und kardiologischem Eingriff sollte 4 wochen tunlichst nicht unterschreiten.

#8 |
  0
Dipl. Soz. päd. Patricia Bust
Dipl. Soz. päd. Patricia Bust

Danke Herr Dr. Bayerl, das habe selbst ich die ganze Zeit beim Lesen gedacht!

#7 |
  0
Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Vielleicht sollte sich hier ein erfahrener Zahnarzt melden,
ja, auch Zähne putzen kann falsch gemacht werden. Das Zahnfleisch muss es sozusagen gewohnt sein, vereinfacht formuliert und ist außerordentlich dankbar für gut Pflege. Die Keimzahl im Mund erreicht mit Nahrungsresten die Konzentration im Enddarm.

#6 |
  0
Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Ein “cumulative bacteremic burden” ist eine sehr ernsthafte Erkrankung, die in höherem Alter und bei Immunschwäche öfter auftritt und wegen weniger dramatischer Fieberreaktion gelegentlich ganz übersehen wird. Das kann durchaus auch ein Blasenkatheter machen.
Sie für den Mund ausgerechnet für Reinigungsmaßnahmen zu verallgemeinern, ist geradezu lächerlich, tut mir leid.
Für septische Eingriffe aller Art gilt immer noch der alte Indikationsspruch:
ibi pus, ubi evacua, das heißt Abfluss schaffen, “Verhaltungen” verhindern,
dass führt zuverlässig zum Übergewicht der eigenen Körperabwehr. Zudem gibt es heute außerordentlich schonende lokale Antiseptika für offene Wunden.
Die Entfernung eines Eiterherdes kann geradezu schlagartig zur eindrucksvollen klinischen Besserung finden. Das ist medizinisches Allgemeinwissen.
“Herdsanierung” hat in diesem Sinne absolut nichts von seiner Sinnhaftigkeit verloren.
Allerdings habe ich schon erlebt, dass ein Zahnarzt oder Kieferorthopäde nach Extraktion eines Zahns mit rel. tief sitzendem Eiterherd in gleicher Sitzung die frische Wunde mit einer Naht sofort verschlossen hat, was den zitierten Grundsätzen grob widerspricht und zur Notfallnahtentfernung am Sonntag Mittag führte, wonach es sofort besser wurde.

#5 |
  0
Stefan Schneider
Stefan Schneider

Originaltext aus den Annals:
The cumulative bacteremic burden of regular tooth brushing, flossing, and even chewing gum is now recognized to be just as high as that caused by most dental procedures, or higher.

#4 |
  0
Stefan Schneider
Stefan Schneider

Sie haben den Kommentar aus den Annals falsch verstanden: Die Bakteriämie die durch Zähneputzen, Kaugummikauen oder die Verwendung von Zahnseide verursacht wird, ist ähnlich schwerwiegend wie die Bakteriämie im Rahmen zahnärztlicher Eingriffe schreibt Dr. Unsworth-White. Er bezieht sich eben nicht auf den Nutzen dieser Massnahmen, im Gegenteil: Selbst diese “trivialen” Pflegemassnahmen der Zahnhygiene bergen das Risiko einer bedeutenden Bakteriämie.

#3 |
  0
Rettungsassistent

Tja wie bei allen Großprojekten wo sich die Politik einmischt wird es leider nur Teuer.
Da muss man nicht erst nach Berlin schielen!
Politik und Fachwissen passen halt nicht wirklich zusammen!

#2 |
  0
Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Manchmal kommt einem das dumpfe Gefühl auf,
dass man eigentlich überhaupt keine sinnvolle Medizin mehr machen sollte
und auch das Denken bitte einstellen, das machen dann “Kommissionen”.
Was ich für falsch halte, ist ein so kurzer Abstand zwischen einem “septischen Eingriff” egal wo und einer hoch aseptischen Operation.

#1 |
  0


Copyright © 2017 DocCheck Medical Services GmbH
Sprache:
DocCheck folgen: