Trisomie-21-Test: Nur eine Vorhut

5. Juli 2012
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Good bye, Amniozentese: Nicht-invasive Testmethoden auf Trisomie 21 stehen kurz vor ihrer Markteinführung. Das markiert jedoch nur den Anfang einer neuen Entwicklung. Kommt bald das komplette pränatale Screening der fetalen Gene?

„Sie ist ein Wirbelwind und hält uns ganz schön auf Trab“, beschreibt die Mutter ihre dreijährige kerngesunde Tochter. Jetzt im Alter von 40 Jahren ist sie zum zweiten Mal schwanger und hat damit ein Risiko von 1:97 ein Kind mit Down-Syndrom zur Welt zu bringen. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Neugeborene mit einem überzähligen Chromosom 21 zur Welt kommt, ist gegenüber einer 20-jährigen etwa 15fach erhöht. Eine klare Aussage. Diese Information findet die werdende Mutter auf der Homepage ihres Düsseldorfer Pränatalzentrums. Sie ist in der 13. Schwangerschaftswoche und beunruhigt. Um den chromosomalen Status des Ungeborenen zu ermitteln, stehen ihr verschiedene vorgeburtliche Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Sie unterscheiden sich in Aussagekraft, Dauer und dem eingriffsbedingten Fehlgeburtsrisiko.

Markteinführung des Testes

Die Gefahr eines Abortes besteht bei der Durchführung des „PraenaTests“, der am 10. Juli von der LifeCodexx AG in den deutschen, schweizerischen und österreichischen Markt eingeführt wird, nicht. Denn die unzähligen Minifragmente an freier, fötaler DNA die im Blut der Mutter zirkulieren und via Plazenta dorthin gelangt sind, werden mit einer für das Ungeborene risikolosen Blutabnahme gewonnen. Die Analyse erfolgt mittels Next-Generation-Sequencing: Bioinformatisch wird anhand der Anzahl von chromosom-21-spezifischen Bruchstückchen eine Trisomie 21 ausgeschlossen oder bestätigt.

Schon 1997 entdeckte die Gruppe um den Mediziner Dennis Lo von der Univercity of Hong Kong die Präsenz fötaler DNA im mütterlichen Plasma. Hier wurde die Idee geboren, sich dies in der Pränataldiagnostik zu nutze zu machen. Bis dato standen für die Erbgutanalyse allerdings nur die invasiven Methoden Amniozentese, Chorionzottenbiopsie oder eine Nabelschnurpunktion zur Verfügung. Das Procedere einer transabdominalen Fruchtwasserentnahme, also das Durchstoßen der Bauchdecke mit einer Absaugnadel ist gefürchtet. In circa 0,5 Prozent aller Fälle überlebt der Fötus den Eingriff nicht. Ihr Verfahren bewahre jährlich 600 bis 700 ungeborene Kinder vor den tödlichen Folgen des Eingriffs, betont der Testanbieter auf seiner Website.

Ein teurer Ausschnitt – Positionierung und Aussagekraft

„Allerdings ist der Test nur für einen sehr kleinen Teil der Schwangeren interessant“, erklärt Privatdozent Peter Kozlowski, Leiter der Düsseldorfer Praxis Praenatal-Medizin und Genetik. Mit vier weiteren Pränatalzentren war er an der Pilotstudie zu dem Test beteiligt. Inzwischen ist auch die klinische Validierungsstudie, basierend auf 472 Proben aus Deutschland und der Schweiz erfolgreich abgeschlossen (Publikation in Vorbereitung). Zielgruppe der hierzulande erstmals in der Pränataldiagnostik eingesetzten Methode sind lediglich Patientinnen, die etwa aufgrund der biochemischen Werte des Ersttrimester-Screenings oder ihres hohen Alters ein deutlich erhöhtes Risiko für die Geburt eines Kindes mit Down-Syndrom tragen.

Denn der Test, der ab der 12. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird, eignet sich ausschließlich zur Detektion der Trisomie 21. Diese bestätigt er mit einer Sensitivität von 95 Prozent. Eine teure Information. Die Diagnostik kostet 1250 Euro. Es handelt sich um eine IGeL-Leistung, die nicht von den Krankenkassen getragen wird. Hinzu kommen die Kosten für die Ultraschalluntersuchung (US). Diese knüpfen die Düsseldorfer Ärzte, ebenso wie eine genetische Beratung zwingend an ihr Testangebot. „Man kann den Test nicht anbieten, ohne das Kind gesehen zu haben“, sagt Stefani Körtge-Jung, genetische Beraterin des Pränatalzentrums. „Sonst haben wir die Trisomie 21 ausgeschlossen und etwa ein Pätau-Syndrom (Trisomie 13) übersehen“, veranschaulicht sie die Notwendigkeit der Ultraschalluntersuchung. In keinem Fall ist der Test eine eigenständige Diagnostik für alle Schwangeren. „Die spannendste Frage ist daher“, so Dieter Meschede, Facharzt für Humangenetik in Köln, „an welcher Stelle sich das Verfahren in das Gesamtensemble der Pränataldiagnostik integriert?“ Und die liegt für ihn in der Nähe des Ersttrimester-Screenings, als Add-on bei einer Risikoschwangerschaft in Bezug auf das Down-Syndrom.

Eine Alternative zur Amniozentese, wie es in den Medien häufig dargestellt wird, ist er jedenfalls nicht. Die Analyse des Fruchtwassers bleibt Goldstandard für die umfassende Abklärung des Chromosomenstatus. Neben Aneuploidien (Abweichungen in der Anzahl) bei allen Chromosomen erkennt sie auch strukturelle Aberrationen und ist zudem bei Mehrlingsschwangerschaften einsetzbar. Mit einer Fruchtwasserprobe kann außerdem ein pränataler Schnelltest durchgeführt werden. Er klärt über numerische Aberrationen der Chromosomen 13, 18, 21 und der Geschlechtschromosomen X und Y auf. Eine Analyse lediglich für das Chromosom 21 ist auch möglich und kostet „nur“ circa 75 Euro. Innerhalb von 24 Stunden liegen die Testergebnisse vor. Die Bestimmung aus dem mütterlichen Blut hingegen dauert wenigstens 10 Tage, ein klarer Nachteil der Methode. Zumal ein positives Ergebnis in jedem Fall der Bestätigung durch eine Amniozentese bedarf.

Wer aber den invasiven Eingriff umgehen möchte und sich für den molekulargenetischen PraenaTest entscheidet, dem stehen zum jetzigen Zeitpunkt circa 20 Praxen in Deutschland als Ansprechpartner zur Verfügung. Es gibt keine Flächendeckung, aber die Zahl der Anbieter soll stetig erweitert werden. Offen bleiben die spannenden Fragen etwa nach der Praxistauglichkeit des Verfahrens oder der Anerkennung durch die Krankenkassen.

Kontroverse Diskussion

Die Testeinführung feuert die Debatte um die vorgeburtliche Gendiagnostik neu an. Diese wird sehr kontrovers geführt – entsprechend der Ambivalenz der Methode. Zwar ist es für die Vorsitzende des Deutschen Ethikrates Christiane Woopen unzweifelhaft ein Vorteil, wenn Fehlgeburten vermieden und die Schwangeren so entlastet werden. „Gleichzeitig verstärken die Niedrigschwelligkeit und die Fokussierung auf die Trisomie 21 aber das Signal ein Down-Syndrom sei eine unerwünschte Eigenschaft, nach der systematisch gesucht wird“, erläutert Woopen ihren Standpunkt.

Deshalb war auch die Förderung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung, das für die Validierungsstudie Gelder bis zu maximal 300.000 Euro bewilligt hatte, in die Kritik geraten. „Jede wissenschaftliche Entdeckung hat eben auch ihre Konsequenzen“, gibt Elzbieta Szczebak, Pressesprecherin des Deutschen Down-Syndrom InfoCenters zu bedenken. Die pränatale Diagnose „Trisomie 21“ endet in über 90 Prozent aller Fälle in einem Schwangerschaftsabbruch. Daher müssen aus Sicht des InfoCenters Alarmglocken geschlagen werden. Die Gesellschaft braucht klare Informationen über das Leben von Menschen mit Down-Syndrom. „Man müsste besser Bescheid wissen. Wenn es mehr Gelegenheiten gäbe, Menschen mit Down-Syndrom im Alltagsleben zu begegnen, dann wäre auch die Hemmschwelle niedriger einen Schwangerschaftsabbruch abzulehnen“, prognostiziert Szczebak.

Diese Haltung soll auch von dem 2010 novellierten Schwangerschaftskonfliktgesetz (SchKG) gestärkt werden. So muss u.a. nach einer auffälligen Diagnose bei der Beratung nun ein Arzt hinzugezogen werden, der sich mit der festgestellten Erkrankung bei dem geborenen Kind auskennt – ein Schritt in Richtung besserer Aufklärung der werdenden Eltern. „Allerdings müssen wir unterscheiden zwischen Einzelschicksalen und gesellschaftlichen Summationseffekten“, erläutert Christiane Woopen. Diese werden, etwa von der Bundesregierung, ernst genommen. Um auf ein „Quo vadis?“ vorbereitet zu sein, hat sie hierzu den Deutschen Ethikrat mit einer Stellungnahme beauftragt. Diese soll eine vorausschauende Einschätzung zur gesellschaftlichen Herausforderung bezüglich neuer genetischer (u.a. pränataler) Diagnosemethoden liefern. Denn unzweifelhaft marschiert die vorgeburtliche DNA-Analyse in Richtung zur Darstellung des gesamten Erbgutes. „Eine Entwicklung, die mich erschreckt“, so Woopen. „Sie schafft die Voraussetzungen um der Schwangeren umfassenden Zugriff auf das Genom des Ungeborenen, also eines anderen Menschen zu ermöglichen. Der Weg der gezielten Diagnostik mit einer klaren Begründung wird verlassen, eine Gesamtgenomanalyse ist damit nicht zu rechtfertigen“, stellt die Medizinerin klar.

Trotz aller Kritik wird es der pränatalen Genomdiagnostik nicht gerecht, sie nur im Schlaglicht der ethischen Unkorrektheit zu betrachten. Es darf den forschenden Wissenschaftlern durchaus eine moralisch nachvollziehbare Motivation bei ihrer Arbeit unterstellt werden. Denn die „schnelle genomweite Detektion auch sehr kleiner chromosomaler Veränderungen“, etwa mittels einer Array-CGH, wie sie von einem Hamburger Zentrum für Humangenetik schon angeboten wird, macht Informationen zugänglich, die eine Chromosomenanalyse nicht offenbart hätte: Eine submikroskopische Aberration beispielsweise, die als ursächlich für fötale Auffälligkeiten angenommen werden kann und einen Hinweis auf ein Wiederholungsrisiko bei künftigen Schwangerschaften liefert. Eine wichtige Aussage für die Meinungsbildung der Ratsuchenden. Gesellschaftlich relevant ist der Wunsch, die Molekulargenetiker wählten bei der Etablierung genomumfassender pränataler Tests den Mittelweg zwischen Chancen und Risiken.

Dieser Balanceakt beschäftigte jüngst auch die Teilnehmer auf der Konferenz der European Society Of Human Genetics in Nürnberg. Man sollte auf Kommendes vorbereitet sein. So jedenfalls drückt es der Titel des Symposiums S06.3 von H.T. Greely, Rechtsprofessor und Direktor des Center of Law and the Biosciences der Standford Univercity in Kalifornien aus:
„Get ready for the flood of fetal gene screening“.

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