Otitis media: Neue Leitlinie in Hörweite?

11. April 2014
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Die Therapie einer der häufigsten Entzündungen im Kindesalter, der Otitis, bedarf dringend einer evidenzbasierten Prüfung. Alle deutschen Leitlinien sind abgelaufen, die DEGAM-Leitlinie ist fast zehn Jahre alt.

Die akute Otitis media ist der häufigste Grund, weshalb Kinder ein Antibio­tikum erhalten. Vor dreißig Jahren bestand kein Zweifel an der Notwendigkeit einer rasch einsetzenden antibiotischen Therapie. Ärgerlich ist, dass die Ursache meist primär viral ist. Nicht selten drängt der Patient aus Unkenntnis dazu, ein Antibiotikum zu verordnen. Bedingt durch die zunehmende Entwicklung von Antibiotikaresistenzen bewies van Buchem et al. bereits 1981 erstmals, dass bei Kindern mit unkomplizierter akuter Otitis media (AOM) ab einem Alter von zwei Jahren ein „aggressives Zuwarten“ unter rein symptomatischer Therapie gleich gut hilft wie Antibiotika. Die Selbstheilungsrate liegt bei 80 Prozent.

Besser heilen mit S2 und S3?

Zurzeit erstellt die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie eine S2-Leitlinie zur Behandlung der akuten Otitis media. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin hat eine S3-Leitlinie angekündigt, ist aber seit einiger Zeit überfällig. Die Arbeitsgruppe Thomas, Berner, Zahnert und Dazert hat eine selektive Literaturauswahl unter Verwendung evidenzbasierter Empfehlungen mit besonderer Berücksichtigung der aktuellen US-amerikanischen Leitlinie im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht. „Nahezu allen AOM geht eine virale Infektion der oberen Atemwege voraus. Häufigster Erreger ist das Respiratory-Syncytial-Virus. Weitere häufige Viren sind Influenza– und Parainfluenzaviren sowie Rhino-, Adeno– und Enteroviren“, so das Ergebnis der Studie. Also gar keine Antibiotika bei Otitis? Die DGPI rät zum primären Einsatz von Antibiotika bei:

  • schwerer akuter Otitis media (Fieber über 39 °C in den letzten 24 Stunden, starke Otalgie, deutlich reduziertes Allgemeinbefinden)
  • AOM mit Otorrhö (Perforation)
  • Säuglinge im Alter zwischen 0 und 5 Monaten
  • Kindern zwischen 6 und 23 Monaten und sicherer Diagnose (alle drei Kriterien), hier ist aber auch „wait and see“ möglich
  • Kindern in den ersten drei Lebensjahren mit beidseitiger Mittelohrentzündung
  • Kindern mit Risikofaktoren (Immunschwäche, Influenza, schwere Grundkrankheiten, Rezidiv, Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 30 Tage, craniofaziale Fehlbildungen)

Spray statt Tropfen

Nasentropfen sollen die Drainagefunktion der Ohrtrompete verbessern. Placebokontrollierte Studien mit klinischen Endpunkten dazu fehlen aber. Problematisch ist, dass alle Leitlinien Nasentropfen erwähnen und nicht selten werden Sympathomimetika dann auch in dieser galenischen Form rezeptiert. Es ist fast unmöglich, bei Klein- oder Schulkindern Zubereitungen in Tropfenform sachgerecht anzuwenden. Sinnvoller sind Dosiersprays. Diese sollten unkonserviert sein, denn Benzalkoniumchlorid mindert dramatisch das Flimmerepithel und trocknet die Schleimhäute aus. In den Empfehlungen werden als Analgetika Ibuprofen und Paracetamol genannt. Wegen der antiphlogistischen Wirkung , der längeren Wirkdauer und der geringeren Toxizität scheint Ibuprofen kinderfreundlicher zu sein.

Feuchte Pauke als Kriterium

Nach den neuen Leitlinien der American Academy of Pediatrics (AAP) sind folgende Kriterien für die Diagnosestellung einer AOM gefordert:

  • Nachweis einer mäßigen bis schweren Vorwölbung des Trommelfells oder einer, nicht durch eine akute Otitis externa bedingten, neu aufgetretenen Otorrhö
  • Nachweis einer geringen Vorwölbung des Trommelfells mit innerhalb der letzten 48 h aufgetretenen Ohrenschmerzen oder ausgeprägter Rötung des Trommelfells.

Als Ausschlusskriterium für die Diagnose der AOM wird eine fehlende Flüssigkeitsansammlung in der Pauke angesehen. Bislang war eine entzündliche Veränderung des Trommelfells mit gleichzeitigem Nachweis eines entzündlichen Ergusses das Hauptkriterium für die Diagnosestellung. Wenn die schwere Vorwölbung des Trommelfells als alleiniges Kriterium für die Diagnosestellung ausreicht, ist die Abgrenzung zu einem banalen Paukenerguss problematisch. Nach dem Handbuch der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) gilt mit Erfüllung folgender drei Kriterien eine akute Otitis media als gesichert:

  1. Akuter Beginn der Krankheitssymptome
  2. Nachweis einer Entdifferenzierung des Trommelfells oder einer Otalgie mit Rötung des gesamten Trommelfells und
  3. otoskopische Hinweise auf einen Mittelohrerguss (Vorwölbung, Luftblasen), Otorrhö oder auffällige Tympanometrie

Nicht selten erschweren eine Flüssigkeitsansammlung oder Cerumen die freie Sicht auf das Trommelfell.

Passivrauchen fördert Otitisrisiko

Risikofaktoren für akute Otitis media sind u. a.

  • Betreuung in Kindertagesstätten oder Kindergärten
  • Kinder im selben Haushalt
  • Passivrauchen
  • Einsatz von Schnullern
  • Verzicht auf das Stillen in den ersten drei Lebensmonaten
  • akute Otitis media in den ersten sechs Lebensmonaten
  • orofaziale Fehlbildungen
  • andere Familienmitglieder mit akuter Mittelohrentzündung
  • männliches Geschlecht
  • Immunschwäche

Mit der 13 zum Erfolg?

Ist die Ursache eine (sekundäre) Bakterienbesiedelung, sind die häufigsten verdächtigen Erreger Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae, gefolgt von Moraxella catarrhalis. Seit der Einführung der 7-valenten Pneumokokkenimpfung (PCV-7) zeigte sich eine Reduktion der Pneumokokken-induzierten AOM von 33–48 Prozent auf 23–31 Prozent. Dafür stieg der Anteil der  H.-influenzae-Infektionen von 41–43 Prozent  auf 56–57 Prozent an. In der CAPiTA-Studie konnte die Therapie mit dem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff Prevenar 13 das Auftreten von erworbenen Pneumonien (CAP) signifikant reduzieren.

Die CAPiTA-Studie (Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) ist die bislang größte doppelblinde, randomisierte und placebokontrollierte Studie, die die Effizienz eines Impfstoffs bei Erwachsenen prüft. Sie schloss rund 85.000 Erwachsene ab 65 Jahren ein. Die Immunisierung senkte im Vergleich zu Placebo das Auftreten einer Impfstoff-Serotyp-bedingten CAP um 46 Prozent. Verglichen mit Placebo gab es in der Verumgruppe 45 Prozent weniger nicht-bakteriämische/nicht-invasive Impfstoff-Serotyp-bedingte CAP. Der 13-valente Impfstoff deckt mit 13 Serotypen des Bakteriums S. pneumoniae ein breites Spektrum ab.

Zugelassen ist er in der EU für die aktive Immunisierung zur Prävention von invasiven Pneumokokken-Infektionen, Pneumonie und akuter Otitis media bei Säuglingen und Kindern im Alter von sechs Wochen bis 17 Jahren. Die EMA hat letztes Jahr die Zulassung für die aktive Immunisierung zur Prävention von invasiven Pneumokokken-Infektionen bei Erwachsenen ab 18 Jahren als Einmalimpfung erteilt.

Süß gegen AOM

Der Süßstoff Xylitol könnte eine innovative Therapieoption sein. Er inhibiert das Wachstum von Pneumokokken. Eine Studie von Vernacchio et al. in der Fachzeitschrift Pediatrics untersuchte, ob Xylitol in der Prävention einer akuten Otitis media wirksam ist. Insgesamt nahmen 326 Kinder, die in der Vergangenheit mehrere AOM-Episoden hatten, an der Studie teil. Sie erhielten für 12 Wochen entweder 3 x täglich 3 g Xylitol-Sirup oder Placebo-Sirup. Das Ergebnis enttäuschte: Xylitol-Sirup war bei der Prävention einer akuten Otitis media nicht effektiv und verringerte den Gebrauch von Antibiotika ebenfalls nicht.

„Neben verbesserter Ernährung und Trinkwasser­hygiene ist die höhere Lebenserwartung heutzutage im Wesentlichen durch Schutzimpfungen und Antibiotika bedingt“, so die WHO. Was global sicherlich stimmt, trifft nicht auf die AOM zu. Antibiotika sollten eher die Ausnahme und nicht die Regel sein. Man darf gespannt sein, ob die neuen Leitlinien die aktuellen Erkenntnisse berücksichtigen.

65 Wertungen (4.17 ø)

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3 Kommentare:

Bei meinen Kindern hat sich auch gelomyrtol , abschwellendes Nasenspray mit dexpanthenol, VIIIEEL trinken und …. Man höre und staune ….. Zwiebelsäckchen ( Frisch ) sehr bewährt ! Damit brauchte ich bei beiden nie mit AB behandeln !

#3 |
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Maximilian Micka
Maximilian Micka

Sinupret gehört auch bei mir zum Standard bei AOM und zwar gleich nach dem NasenSPRAY. Zu einem “Wait-and-see” kann ich mich aber auf diesen Artikel hin nicht entschließen, es fehlt mir eine Aussage über die Zu- oder Abnahme der gefürchteten Komplikationen, die wir mit einer Antibiose zu verhindern trachten.

#2 |
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Apotheker Ulrich Meier
Apotheker Ulrich Meier

Wie wäre ein Hinweis auf Alternativen: Ferrum phosphoricum, Otovowen.
Aus eigener Erfahrung mit Tochter: bei ersten Hals-, Schnupfensymptomen
Gabe von Sinupret bzw. Sinusitis Hevert erreichte eine Antibiotikareduizierung
von 4-5 x auf etwa einmal jährlich. Natürlich ist dies ein Einzelfallbericht, aber
sehr eindrucksvoll, evtl. melden sich Kollegen mit ähnlichen Erfahrungen.
Übrigens war ich damals auch ein schulmedizinisch ausgebildeter Skeptiker.

#1 |
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