Off-Label-Use: Therapie im rechtsfreien Raum

13. Juli 2012
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Regressansprüche und Haftungsfragen: Indikationsüberschreitende Anwendungen gelten als vermintes Territorium. Es gibt Bereiche, in denen zugelassene Pharmaka die Ausnahme sind. Aber: Wer haftet im Fall der Fälle?

Seit Jahren werden neue Arzneimittel in einem mehrstufigen Verfahren eingehend geprüft. Dazu gehören vorklinische und klinischen Studien: Wissenschaftler untersuchen die Wirkung, aber auch Nebenwirkungen an Tieren, an Probanden sowie bei Erfolg an Patienten. Liegen entsprechende Daten vor, können Arzneimittelhersteller einen Zulassungsantrag bei der Europäischen Arzneimittelagentur EMA oder beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) stellen, und zwar für bestimmte Indikationen. Die klinische Realität sieht oftmals anders aus.

Rettungsanker Off-Label-Use

Wenden Ärzte ein Präparat jenseits zugelassener Krankheitsbilder an oder modifizieren sie die Dosierung außerhalb der vorgesehenen Grenzen, liegt ein Off-Label-Use vor. Das betrifft auch Änderungen beim Patientenkollektiv oder bei der Galenik. Besonders häufig sind Therapien jenseits der Zulassung bei seltenen Erkrankungen (Orphan Diseases). Auch Kinder sind davor nicht gefeit: Je jünger Filius oder Filia und je ausgefallener die Krankheit, desto unwahrscheinlicher sind zugelassene Medikamente. Antje-Katrin Heinemann und Anica Tieben schätzen, dass auf Kinderintensivstationen der Off-Label-Anteil bei bis zu 90 Prozent liegt. In der Erwachsenen-Onkologie sind rund 50 Prozent aller Therapien jenseits der Zulassung. Auch bei HIV beziehungsweise AIDS sowie bei neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen ist die Off-Label-Anwendung üblich. Rückendeckung vom Gesetzgeber brauchen Kollegen aber nicht zu erwarten.

Nicht ohne meinen Anwalt

Weder das fünfte Sozialgesetzbuch noch das Arzneimittelgesetz stecken einen rechtlichen Rahmen für Off-Label-Therapien ab. Laut Bundesgerichtshof müsse vor allem „der gute Standard ärztlichen Heilversuchshandelns eingehalten werden“, erklärt Rechtanwalt Jan Gregor Steenberg, Gehrlein & Kollegen, gegenüber DocCheck. Das bedeutet zuallererst fehlende Alternativen oder gescheiterte Behandlungsversuche im Rahmen etablierter Therapien. Eine Anwendung jenseits der Zulassung sollten Kollegen dennoch gewissenhaft vorbereiten – medizinische Fachgesellschaften raten zur Literaturrecherche: Liegen methodisch gute Studien mit positiver Nutzen-Risiko-Abwägung vor, ist die Off-Label-Therapie mit vergleichsweise geringen Gefahren verbunden. Firmen haften allerdings nur bei indikationsgemäßer Anwendung. Kollegen, die ein Arzneimittel außerhalb der Zulassung anwenden oder eine vorgesehene Dosierung ändern, haben Schäden möglicherweise selbst zu tragen. Einige Vorgaben, insbesondere hinsichtlich der Aufklärung, sind in der präklinischen Notfallmedizin anders zu bewerten als im klinischen Alltagsbetrieb.

Information vor Injektion

Meist ist es im Rahmen stationärer Therapien leicht möglich, Patienten über mögliche Gefahren aufzuklären und dies hinreichend zu dokumentieren. Steenberg: „Der BGH hat in einem Urteil entschieden, dass speziell bei der Off-Label-Use im individuellen Heilversuch ein Hinweis auf mögliche unbekannte Risiken erfolgen muss.“ Während in der Klinik meist genügend Zeit bleibt und Patienten meist ansprechbar sind, tritt die Aufklärungspflicht im Rahmen einer präklinischen Notfallbehandlung in den Hintergrund – eine Aufklärung ist in vielen Fällen unmöglich. Laut Karsten Engelke, Rettungssanitäter und wissenschaftlicher Mitarbeiter am Fachbereich Rechtswissenschaften der Uni Bremen, kommt es gerade bei der notdienstlichen Arbeit nicht selten zu Off-Label-Use. Nifedipin darf zur Senkung des Blutdrucks eingesetzt werden, jedoch nicht als Wehenhemmer. Und Nitrolingual-Spray, bei akuter Angina pectoris indiziert, hat keine Zulassung als Antihypertensivum, wird aber gern zu diesem Zweck eingesetzt.

Aus Mitleid therapiert

Bei extrem seltenen beziehungsweise lebensbedrohlichen Erkrankungen unternehmen Ärzte oft einen Therapieversuch mit Arzneimitteln oder Impfstoffen, die überhaupt keine Zulassung besitzen – bekannt als „Compassionate Use“, sprich „Verwendung aus Mitleid“. Ein spektakulärer Fall ereignete sich vor drei Jahren im Hamburg: Damals verletzte sich eine Ebola-Forscherin im Hochsicherheitslabor an einer Spritze. Fatal: Bei Ebola sterben neun von zehn Patienten. Deshalb wagten Ärzte am Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf einen spektakulären Versuch. Sie verabreichten einen völlig neuen, gentechnisch hergestellten Impfstoff. Die Vakzine war nicht einmal am Menschen getestet, zeigte aber bei Affen gute Ergebnisse. Die Forscherin erkrankte nicht – ob der Impfstoff half oder ob keine Viren in ihren Kreislauf gelangt waren, ließ sich nicht rekonstruieren. Soviel zur medizinischen Forschung, Juristen beschäftigen sich mit diffizilen Haftungsfragen.

Kopf in der Schlinge

„Wenn eine delegierbare Leistung auf nichtärztliches Personal übertragen wird, und wir gehen nun einmal davon aus, dass das Personal die Maßnahme beherrscht, so haftet der Vertragspartner des Patienten für sein Handeln gemäß Paragraph 278 BGB – auch in Bezug auf Schmerzensgeld nach Paragraph 253 Absatz 2 BGB“, erklärt der Rechtanwalt Jan Gregor Steenberg. Somit haben Ärzte die grundsätzliche Verantwortung. „Der Durchführende hat im Rahmen des Vertrauensgrundsatzes auch eine eigene Sorgfaltspflicht, deren Verletzung eine Haftung unter den Gesichtspunkten der unerlaubten Handlung begründen kann.“ Dieser Regress tritt neben die Haftung des Arztes. Steenberg: „Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass den Arzt die Haupthaftung aufgrund der Therapieindikation trifft. Grundsätzlich kann auch die Medikamentengabe in der Off-Label-Usage delegiert werden, wobei dann weiterhin die Durchführungsverantwortung beim medizinischen Assistenzpersonal liegt.“

Kostenübernahme fraglich

Bleibt ein essentieller Punkt zu klären: das liebe Geld. Gesetzliche Krankenversicherungen vertraten in der Vergangenheit den Standpunkt, ohne Zulassung gäbe es auch keine Kostenübernahme. Als Meilenstein zu Erstattungsfragen gilt das viel zitierte „Nikolausurteil“ des Bundesverfassungsgerichts: Am 6. Dezember 2005, dem Nikolaustag, entschieden Richter, es sei nicht vereinbar, einen gesetzlich Versicherten, für dessen lebensbedrohliche Erkrankung keine allgemein anerkannte, medizinischen Standards entsprechende Behandlung zur Verfügung steht, von Leistungen auszuschließen. Einzige Voraussetzung: Die Off-label-Therapie muss – zumindest minimale – Aussicht auf Erfolg haben. Bezahlt werden aber dennoch nur Kosten für das grundlegende Leiden. Diese Leitsätze wurden Anfang 2012 auch in den neuen Paragraphen 2, Absatz 1a, des fünften Sozialgesetzbuchs aufgenommen. Langfristig sind Maßnahmen wie ermäßigte Gebühren beziehungsweise eine befristete Marktexklusivität für Orphan Drugs und Zulassungen für Kinder der bessere Weg.

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Pharmazie

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8 Kommentare:

off label use wird von der Industrie z.T auch perfide verhindert.
zB wurde das Mittel Avastin (eingesetzt bei Dickdarm CA zur Unterdrückung von Neovascularistion) einige Jahre bei der “feuchten” AMD von Augenärzten im offlabeluse erfolgreich eingesetzt. Trotzdem wurde von dem Hersteller eine Zulassung für diese Indikation nie beantragt, stattdessen ein minimal veränderter chemischer Metabolit mit Namen Lucentis von einer Tochterfirma auf den Markt gebracht. Dafür wird jedoch in etwa der 50fache!!!! Preis abgerechnet. Augenärzte, die weiterhin das wesentlich billigere Avastin verabreichen wollten standen damit plötzlich im rechtsfreien oder sogar illegalen Raum.
Manchmal wäre also auch ein offlabeluse zu befürworten.

#8 |
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Dr. Peter Mandry
Dr. Peter Mandry

Mit dem Finger auf die Industrie zu zeigen und ihr unmoralisches Verhalten vorzuwerfen, weil sie die Indikationen nicht erweitert, mag in Einzelfällen richtig sein, greift m.E. jedoch meist zu kurz. Bevor mit einem Medikament Geld verdient werden kann, muss eine Menge Geld ausgegeben werden und man kann sich nie sicher sein, diese Geld je wieder zurück zu bekommen. Dafür müssen sich Menschen finden, die bereit sind diese hohen Summen über lange Zeit zu investieren. Entweder heißen sie Gates, Buffet und Co. und haben soviel davon bereits verdient, dass Sie der Menschheit aus reiner Menschenliebe etwas Gutes tun wollen oder sie heißen Müller, Meier und Co. und wollen ihr Erspartes für das Alter zurücklegen, in einen Fonds investieren und gegen die Inflation absichern. Der zweite Teil der Investoren ist weit häufiger und dessen Anreiz für die Entwicklung und Produktion von Medikamenten ist es Geld zu verdienen und nicht Menschen zu helfen, zumindest nicht unmittelbar. Daran ist nichts Verwerfliches. So ist unser System aufgebaut und ohne die Investoren gäbe es die meisten Medikamente nicht und es würden viele Menschen sterben müssen.
Klinische Studien sind teuer und riskant. Und sie sind sehr viel teurer und sehr viel riskanter für viele schwierig zu überprüfende Indikationen. So ist es kein Wunder, dass die Industrie genau abwägt, ob es möglich ist, das investierte Geld mit einer Rendite wieder zurückzubekommen. Man steht im Wettbewerb und Herr Meier zieht sein Geld zurück, wenn es nicht klappt (d.h. er verkauft seine Aktien/Fondsanteile), denn er braucht die Rendite für sein Altenteil.
Es bleibt die Frage, wie kann man ein Markt für gewünschte aber nicht zugelassene Indikationen so attraktiv gestalten kann, dass investiert wird. So ist z.B. eine Erweiterung der Orphan Drug Regelung denkbar, oder eine staatliche Risikobeteiligung in irgendeiner Form gegen Auflagen.
Fakt ist aber auch, dass man nie alles prüfen kann und es immer eine lange Wunschliste möglicher Indikationen geben wird. Es kann dann sicher nicht heißen, dass nicht behandelt werden darf. Aber ich stelle es mir auch schwierig vor, dass der einzelne Arzt bei der hohen Zahl der existierenden und eingenommenen Medikamente, der zunehmend komplexen Wirkungsmechanismen und Wechselwirkungen den vollen Überblick für eine Off-Label-Use Gabe behält. Ich finde hier sind die Fachgesellschaften gefordert Teams zu bilden und Empfehlungen zu formulieren. Warum auch nicht mit der Industrie? Dann wird es auch der Staatsanwalt schwer haben, ein mögliches Fehlverhalten zu “diagnostizieren”.

#7 |
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Dr. med. Markus Mathies
Dr. med. Markus Mathies

off label use ist erstmal eine straftat gemaess §96 nr 5 Arzneimittelgesetz. wer das nicht glaubt, informiere sich bei frau prof. wolfslast in goettingen.zudem liegt ein
berufsrechtliches problem vor : die haftpflichtversicherung zahlt bei einem schaden nicht, damit arbeitet der arzt ohne haftpflichtversicherung, ergo berufsrechtlich nicht zzulaessig. zur lektuere empfohlen : “OFF-LABEl-USE”,
Giessener Schrifen zum Strafrecht und zur Kriminolgie,
Band 28,Verfasser : Dr. Michael WEBER.
zudem muss ueber off-label SCHRIFTLICH aufgeklaert werden… zudem ist off-label , wenn es schiefgeht,
sehr teuer, siehe haftpflicht….. dr.mathies

#6 |
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Weitere medizinische Berufe

Die Probleme mit zugelassenen Medikamenten, die dann vom IQWiG quasi “gekillt” werden wie im Moment “Benlysta” für Lupus-Patienten, werden mit dem “normalen” off-label-use auch nicht besser.

#5 |
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Ich finde zur Zeit die Quelle nicht, aber ich bin mir sicher, von einem Urteil gelesen zu haben, dass die Industrie in bestimmten Fällen nicht von Haftung ausnimmt; dies ist immer dann der Fall, wenn dem Hersteller bekannt sein müsste, dass ein bestimmter Off-Label-Use eine verbreitete klinische Praxis ist.
Dazu habe ich mir ein Beispiel aus meinem Fachgebiet (Psychiatrie) überlegt:
Es gibt kaum zugelassene Medikamente für Verhaltensstörungen bei Demenz. Oft wird dabei Quetiapin (Seroquel) eingesetzt, weil es gut wirkt und das Nebenwirkungsprofil gerade bei diesen Patienten sehr günstig ist.Das muss dem Hersteller AstraZeneca bekannt sein – ich vermute sogar, dass ein beachtlicher Teil des Umsatzes auf diese Anwendung zurück zu führen ist. Wenn etwas passiert dürfte AstraZeneca genauso haften wie bei einer zugelassenen Anwendung.

#4 |
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Ich finde bei diesem Thema versagt wieder einmal die in DE praktizierte Form der sozialen Marktwirtschaft, weil einfach die soziale Komponente unzureichend bedient wird.
Es ist doch vertändlich, dass Pharmaunternehmen keine Erweiterung der Zulassung anstreben, wenn durch die damit erzielbaren Umsätze die Kosten nicht mindestens gedeckt werden können.
Natürlich wird durch die Nichtverordnungsfähigkeit von Off-Label eingesetzten Arzneimitteln zu Lasten der GKV ein gewisser Druck auf die Pharmaindustrie aufgebaut, indem verhindert wird, das diese großflächig Nutzen aus der Anwendung in nicht zugelassenen Indikationen zieht.
Allerdings führt dieser Weg über den Rücken der Patienten, und bewirkt nur dann einen Anreiz für eine Zulassungserweiterung, wenn sich für die nicht zugelassenen Indikationen ein entsprechend lukrativer Markt abzeichnet.
Ich könnte mir ein Komitee vorstellen, das den Off-Label-Gebrauch überwacht, bei entsprechend absehbarer Notwendigkeit den Hersteller zur Beantragung einer Zulassungserweiterung innerhalb einer gewissen Frist auffordert, und nach Verstreichen dieser Frist aus einem zu definierenden Budget selbst eine entsprechende Zulassungserweiterung initiiert (natürlich inkl. Studien etc.).
Die Arzneimittel müssten danach nicht mehr Off-Label verordnet werden, sondern würden unter eine Art Public-Label verordnet werden, wobei der Hersteller verpflichtet wäre, die so verordneten Arzneimittel zu einem stark reduzierten Preis abzugeben (beispielsweise für ein Fünftel des regulären Preises).
Dann könnte die Pharmaindustrie sich aussuchen, ob sie lieber die Kosten für die Zulassungserweiterung sparen, und dafür nichts an dem zusätzlichen Kuchen verdienen möchte (20% des regulären Verkaufspreises sollten die reinen Herstellungskosten jedoch abdecken), oder ob sie eine Nachzulassung beantragen, und dafür eine faktische Enteignung auf den zusätzlichen Indikationsgebieten vermeiden möchte.

#3 |
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Ärztegemeinschaft  Amedis
Ärztegemeinschaft Amedis

Leider ist es ja so, dass die Industrie die kostspielige Zulassung für eine Indikation scheut, weil sie sich nicht rechnet. Es gibt da offenbar keine Moral sondern nur Geld. Als Arzt/Ärztin kann man und will man so nicht handeln, sondern will alle Möglichkeiten ausschöpfen dem Patienten zu helfen. Die Juristen kommen dann hinterher dazu und hinterher ist man bekanntlich immer gescheiter. Keine komfortable Position für uns Mediziner, aber wir kennen das und ich denke wir können damit umgehen.

#2 |
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ich finde disen Artikel hervorragend.Er passt noch dazu in einer Zeit der Schnelligkeit und Begehrlichkeit.Erst gestern hatte ich ein sehr prägendes Erlebnsi mit einem Juristen,der mir wiederinmal gezeoigt hat,dass es sie doch noch gibt,die Besserwisser und Nachdenker über vielleicht doch noch nicht ganz in der Linie des Gesetzes befindlichen Datenlage.
Ich würde jeden gerne sehen,dem man eine off-lable use therapie vorenthält,von der man weiß,dass es ihm in dseiner Lage das Leben um vieles erleichtert. Betteln soll man diese ….. lassen! Man will sich rechtlich nicht exponieren. Wir Ärzte wollen helfen und wie oft sind Zulassungen erst durch den Zufall bei offlabel use entstsanden.

Leichtfertig setzen wir das Wohl unserer Patienten ja eh nich aufs Spiel.Aber es wir immer schwerer sich vor der Jurisprudenz zu schützen.

Bleibt standhaft all ihr Pioniere der Wissenschaft und liefert uns weiterhin eure Erfahrungen.

MFG Dr. Robert Kralicek

#1 |
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