Bariatrie: Invasive Diät-Umgehung

16. Juli 2012
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Bei Typ 2-Diabetes und Adipositas greifen Chirurgen noch eher selten zum Skalpell, obwohl Studien erstaunliche Ergebnisse liefern. Patienten sollten mit Bedacht ausgewählt werden - denn die bariatrische Chirurgie hat ihre Schattenseiten.

Deutschland legt zu: Mittlerweile gelten mehr als eine Million Menschen als schwer adipös, viele von ihnen leiden an Typ 2-Diabetes. Mit Insulin beziehungsweise oralen Antidiabetika haben Ärzte nicht immer den gewünschten Erfolg, doch es gibt Alternativen: „Die bariatrische Chirurgie ist bei Patienten mit einem Body Mass Index (BMI) größer 40 beziehungsweise bei Diabetes mellitus Typ 2 und BMI größer 35 eine evidenzbasierte und weltweit anerkannte Therapie zur anhaltenden und deutlichen Gewichtsreduktion“, weiß Professor Dr. Tobias Lohmann, Chefarzt am Städtischen Krankenhaus Dresden-Neustadt. Im Laufe der Zeit haben sich mehrere Techniken etabliert.

Band, Schlauch oder Bypass

Magenbänder aus Silikon verengen den Durchmesser des Verdauungsorgans. Formen Chirurgen hingegen einen Schlauchmagen, verringert sich dessen ursprüngliches Volumen um 70 bis 80 Prozent. Beim Roux-en-Y-Magenbypass wird wiederum ein Pouch angelegt, direkt mit dem Dünndarm verbunden, und Nahrung passiert nur noch einen kleinen Teil des ursprünglichen Weges. Gerade Magenbänder sind aber in die Kritik geraten: Zwar können diese laparoskopisch mit geringem Risiko implantiert und nachher durch einen Port mit Flüssigkeit passgenau gefüllt werden. Über die Jahre häufen sich aber Revisionseingriffe, und mit einem Magenbypass oder Schlauchmagen erzielten Chirurgen unter metabolischen Gesichtspunkten deutlich bessere Ergebnisse. Erfahrungswerte kommen meist aus den Staaten – in Deutschland führen Kollegen bariatrische OPs weitaus seltener durch. Tobias Lohmann rät deshalb, Patienten in zertifizierte Kliniken zu überweisen. Je nach Fallzahl unterscheidet die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie zwischen Kompetenz-, Referenz- und Exzellenzzentren – hier liegen entsprechende Risiken im Bereich internationaler Standards.

Über Nacht geheilt?

Nach erfolgreichem Eingriff bildet sich der Typ 2-Diabetes bei bis zu 80 Prozent aller Patienten zurück, berichtet Lohmann. Interessante Arbeiten wurden kürzlich im „New England Journal of Medicine“ veröffentlicht. In einer nicht verblindeten, randomisierten, kontrollierten Studie haben Forscher 60 Patienten zwischen 30 und 60 Jahren mit einem BMI von 35 oder mehr, die mindestens seit fünf Jahren an Diabetes litten, nach dem Zufallsprinzip drei Gruppen zugeordnet: konventionelle medizinische Therapie, Magen-Bypass-OP oder biliopankreatische Diversion. Nach zwei Jahren kam es unter klassischer Behandlung zu keiner einzigen Remission, während 75 Prozent in der Magen-Bypass-Gruppe und 95 Prozent in der Gruppe mit biliopankreatischer Umleitung von ihrem Stoffwechselleiden befreit waren. Alter, Geschlecht, BMI oder Dauer der Diabetes-Vorerkrankung erwiesen sich als irrelevant. Auch der ursprüngliche HbA1c-Wert von 8,65 Prozent war gesunken: auf 7,69 Prozent unter Pharmaka, 6,35 Prozent in der Magen-Bypass-Gruppe und 4,95 Prozent bei Patienten mit biliopankreatischer Umleitung.

Eine weitere randomisierte, nicht verblindete Studie wurde nahezu zeitgleich veröffentlicht . Ärzte wählten hier 150 adipöse Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 aus, das mittlere Alter betrug 49 Jahre. Als Laborparameter zogen Kollegen wieder der HbA1c-Wert heran, dieser lag im Schnitt bei 9,2 Prozent. In der Gruppe mit rein medikamentöser Therapie, psychologischer Betreuung und Sport erreichten nur zwölf Prozent aller Teilnehmer einen HbA1c-Wert unter sechs Prozent. Im Vergleich dazu wurde das ambitionierte Ziel nach Magen-Bypass-OPs in 42 Prozent und nach Anlage von Tunnelmägen in 37 Prozent der Fälle erreicht. Im Schnitt nahmen Patienten postoperativ nur noch 0,3 (Bypass) beziehungsweise 0,9 verschiedene Medikamente (Schlauchmagen) ein, während es unter konventioneller Behandlung drei orale Antidiabetika waren. Auch die Adipositas verbesserte sich bei chirurgischen Interventionen deutlich.

Messfühler im Darm

Beide Arbeiten geben Hinweise auf den Mechanismus. Da positive Auswirkungen auf die Stoffwechsellage extrem schnell auftreten, oftmals noch während des Krankenhausaufenthalts, kann es nicht am Körpergewicht allein liegen. Wissenschaftler um Tony K. T. Laman von der Universität Toronto, Kanada, postulierten einen Regelkreis zwischen dem oberen Dünndarm, der Leber und dem Gehirn, wobei ein Sensor im Jejunum lokalisiert zu sein scheint. Erhielten Ratten Glucose oder Fettsäuren mit einem Katheter direkt in diese Darmregion appliziert, sank deren Blutzucker, auch bei Tieren mit Typ 1-Diabetes, sprich ohne Insulin-Beteiligung. Lamans Experiment könnte erklären, warum Magen-Bypass-OPs so erfolgreich sind: Gelangt Nahrungsbrei vorzeitig in den Dünndarm, wird ein noch nicht näher bekannter Messfühler aktiviert – und verbessert die metabolische Situation. Forscher hoffen nun, dieser neue Sensor könnte langfristig als Zielstruktur für Medikamente dienen. Momentan profitieren Patienten nur nach OPs von dieser Erkenntnis.

Viel Licht – viel Schatten

Ist die bariatrische Chirurgie damit zum Allheilmittel geworden? Gerade in den USA greifen Chirurgen zehn Mal häufiger zum Messer als in Deutschland, auch bei BMI-Werten von 30 bis 35. Davon rät der Münchener Ernährungswissenschaftler Volker Schusdziarra dringend ab. Vielmehr sollte an erster Stelle ein individuelles Programm aus Bewegung, Psychotherapie und natürlich Ernährungsberatung stehen. Sein Prinzip der Energiedichte setzt auf Lebensmittel mit wenigen Kalorien pro Volumeneinheit. Diese sättigen, ohne übermäßig viele Kalorien zu enthalten. Hingegen bewertet Schusdziarra viele Diäten als „zu komplex, um sie im Alltag umzusetzen“. Bei Extremfällen mit BMI-Werten von über 50 steht auch für ihn die Chirurgie an erster Stelle – „das sind vielleicht vier bis fünf Patienten pro Jahr“. Paul Zimmet und George Alberti vom australischen Baker IDI Heart and Diabetes Institute weisen zudem auf vergleichsweise kleine Patientenkollektive hin, die bisher untersucht worden sind. Langzeiterfahrungen fehlen, dennoch befürworten die beiden Ärzte bariatrische Eingriffe – nicht als Standardtherapie, aber häufiger, als bislang in Europa üblich. Trotz des Erfolgs darf eine Sache nicht vergessen werden: Nur die engmaschige, postoperative Begleitung durch Diabetologen, Chirurgen, Internisten und Psychologen sichert Erfolge. Betroffene müssen ihr Leben lang regelmäßig Vitamine, Proteine und Mineralstoffe schlucken. Auch ist die Selbstmordrate bei Patienten nach bariatrischen Eingriffen deutlich erhöht, eine nicht zu unterschätzende Gefahr.

Geld oder Leben

Vertreter der Krankenkassen kritisierten jedoch, hinter bariatrischen OPs könne der Versuch stecken, Haushaltsdefizite mancher Kliniken auszugleichen. Diesem Vorwurf widerspricht Tobias Lohmann ganz entschieden – in Deutschland müsse jeder Eingriff vom Leistungsträger vorab genehmigt werden. Auch decke das Honorar gerade einmal Unkosten, von erforderlichen Anpassungen der Infrastruktur ganz zu schweigen.

98 Wertungen (4.35 ø)
Allgemein

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10 Kommentare:

Ich finde es schade, dass der Artikel im letzten Teil ziemlich dünn wird. Viele Schatten – wahrscheinlich ja, aber welche denn? Das hätte ausgeführt werden müssen. Warum bringen sich Menschen um, denen geholfen wurde? Oder war es gar kein Erfolgt und was war dann passiert?
Die bisherigen Kommentare zeigen sehr gut das breite Spektrum der Fragen auf, die unbeantwortet geblieben sind.
Warnen möchte ich vor so simplen Aussagen wie “Der Fettmantel stellt einen Schutz gegen die feindliche Umwelt dar.” – verbunden mit der unreflektierten Behauptung, das bestimmten Psychotherapiemethoden helfen (fehlt nur das Wort ‘immer’) – All das wäre hilfreich mit einem Blick auf die Relativität dieses (und jeden anderen) Ansatzes gewesen. Natürlich gibt es Menschen, bei denen diese Sichtweise voll zutrifft, es gibt aber auch andere. Man muss zu unterscheiden lernen, was wem hilft. Einen Ansatz zum Maß aller Dinge zu erheben ist keine Wissenschaft sondern Ideologie.

#10 |
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Roswitha Brandl
Roswitha Brandl

Man muss genau abwägen, wer es bekommt. Stimmt die Vor- und Nachbetreuung ist es eine echte Hilfe. Ist aber nicht für Jeden geeignet!!!!!

#9 |
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Dr. med. Horst Pöhlmann
Dr. med. Horst Pöhlmann

Adipositas ist ein psychologisches Problem. Der Fettmantel stellt einen Schutz gegen die feindliche Umwelt dar.Ist der weg, hat das innere Kind Angst.Also ißt man wieder.Die Patienten lernen, oft und in kleinen Portionen zu essen und nehmen dann wieder an Gewicht zu. Die Langzeitergebnisse der Operationen sind daher im Allgemeinen schlecht, wenn man die Psyche nicht behandelt. Familienstellen nach Hellinger und EFT wären hier die Methoden der Wahl. Macht man dies, braucht man aber keine Operation mehr. Wie immer, ausser in der Unfallchirurgie, geht die Operation am Problem vorbei.

#8 |
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Ich halte die bariatrisch Chirurgie für problematisch,sind damit auch die Ess- und Trinkgewohnheiten der Patienten geregelt?

#7 |
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Ärztegemeinschaft  Amedis
Ärztegemeinschaft Amedis

Vielen Dank Frau Raible für Ihre Bewertung aus der Sicht einer Patientin. Das ist doch eigentlich der wichtigste Aspekt an der ganzen Sache und Sie beschreiben sehr schön wie Sie es empfinden. Danke!

#6 |
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Martina Raible
Martina Raible

Dieser Beitrag ist ja eher auf die Erkrankung an Diabetes ausgerichtet. Als Betroffene ohne diabetes sondern mit erheblichem Übergewicht seit über 30 Jahren mit folgeerkrankungen wie: Knie- und Rückenbeschwerden, nächtl. Atemaussetzer, allgemeiner Immobilität durch das viele Fett, Migräne – ja meine Migräne ist seit der Magenbypass OP völlig verscwunden – kann nur sagen diese Operation hat mir mein Leben zurückgegeben. Habr 55 Kilo abgenommen, meine Beschwerden sind alle verschwunden(habe bei weitem nicht alles aufgezählt). Also ich wüsste auch nicht warum ich mir das Leben nehmen sollte, diesen Aspekt halte ich für übertrieben und denke, da sind andere Faktoren im Spiel als diese Operation. Die Vitamine und ineralstoffe einnehmen ist für mich leichter einzunehmen als täglich Schmerzmittel, Diabetesmedikation, Blutdrucksenker oder sonst. Medikamente. Also auch kein Argument diese OP nicht durchzuführen. Die Nachsorge ist selbstverständlich sehr wichtig, meine Klinik sorgt sich auch nach jetzt 2 Jahren immernoch um meine Blutwerte, Narben usw.. Da kommt natürlich auch die entsprechende Compliance jedes Einzelnen zum Tragen.
Ich könnte noch viel mehr zum Thema schreiben….wer Fragen hat gerne: m0ncheri2061@aol.com

#5 |
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Dr. Marc Heydenreich
Dr. Marc Heydenreich

Weniger invasisv und reversibel ist das Einbringen eines Magensballons.

#4 |
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Vielen Dank für einen informativen Überblick über den derzeitigen Stand der bariatrischen Chirurgie!
Wir verwenden heute Magenbänden nur noch in ausgewählten Fällen wegen der potentiellen Langzeitprobleme. Magenbypass und zunehmend auch Schlauchmagen haben ausserdem weitaus bessere Langzeitergebnisse, vor allem auch in Bezug auf eine Diabeteserkrankung. Den Kommentar von Herrn Beutelhauser ‘einfache einnahmen-ausgaben rechnung, leider frustran!’ kann ich so nicht stehen lassen – wir sehen unsere Patienten über viele Jahre nach einer OP: wenn es alles frustran wäre, würde kaum ein Chirurg sein Arbeitsfeld in der barbarischen Chirurgie suchen…
Eine gute Nachsorge ist allerdings essentieller Bestandteil der Behandlung der ! lebenslangen Erkrankung Adipositas. Würde man andere chronisch Kranke so alleine lassen wie viele schwer Übergewichtige, wären die Behandlungsergebnisse ähnlich schlecht.
Chirurgen sind offenbar die ersten, die begriffen haben, dass ihre Operationen gute Ergebnisse hervorbringen nur im Kontext mit der weiteren Fürsorge. Für die sich leider manche Hausärzte nicht im geringsten interessieren!
Herr Schusdziarra nimmt im übrigen einen Standpunkt ein, den er mit konservativer Therapie alleine aber nicht erfüllen kann, wie die Zahlen des Autors eindrucksvoll bewiesen. Das ist dann so, als würde man von einer Chemotherapie bei Krebserkrankung abraten, weil sie doch gewisse Nebenwirkungen hat und nicht 100% der Patienten Heilung bringt.
Mehr Geld von den Kassen für lebenslange Betreuung einer anerkannten chronischen Erkrankung, die richtige Auswahl der Patienten und eine komplikationsarme Chirurgie sind derzeit die besten ‘Waffen’ im medizinischen Arsenal.

#3 |
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hmmm.
kann mich noch gut an einen vortrag eines prof der meduni wien erinnern(adipöse jugendliche-stw ambulanz), wobei die bariatrische medizin als eher allerletzte möglichkeit beschrieben wurde, – warum?- weil sich die leut dann eben die kalorien mit hochkaloischen getränken, majo etc reinziehen, leider inzwischen auch die erfahrung als niedergelassener praktischer arzt…
einfache einnahmen-ausgaben rechnung, leider frustran!
mfg

#2 |
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Vielen Dank für den guten Beitrag, das “einfachste” (Magenband) ist nicht immer das beste, das sollte sich herumgesprochen haben.
Wenn ein “Ernährungswissenschaftler” dagegen argumentiert, muss er schon Argumente haben, die fehlen hier!
Seine Hilfe ist dagegen willkommen in der Nahbehandlung, deren Aufwand jedoch bei weitem nicht das Risikopotential des vorherigen Übergewichts beinhaltet.
Fachfremde (Psychologen und Ernährungswissenschaftler) haben in der Übergewichtsberatung-Therapie? schon viel Unheil angerichtet.
Kostenträger schneiden sich mit ihrer überkritischen Haltung gegenüber der effizienten Chirurgie ins eigene Fleisch.
Übergewichtige sind “teuerer”.

mfG

#1 |
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