OP nach Schlaganfall: Ältere Patienten betrachtet

27. März 2014
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Über 60-jährige Patienten, die einen großen Schlaganfall durch Verschluss der mittleren Hirnarterie erlitten haben, profitieren von einer Entfernung der Schädeldecke über dem betroffenen Hirngewebe. Die Überlebenschancen verdoppeln sich, so nun die Erkenntnisse einer Studie.

„Erstmals ist damit auch bei einer älteren Patientengruppe wissenschaftlich belegt, dass die Entfernung der Schädeldecke, die sogenannte Hemikraniektomie, Leben retten kann“, erklärt Professor Dr. Werner Hacke, Ärztlicher Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg. Für Patienten unter 60 Jahren, so eine Heidelberger Studie vor fünf Jahren, fällt das Ergebnis des Eingriffs günstiger aus. „Bei den jüngeren Patienten wurden die Überlebenschancen durch die Operation verdreifacht. Außerdem blieben selten schwere Behinderungen“, sagt Professor Dr. Andreas Unterberg, Ärztlicher Direktor der Neurochirurgischen Universitätsklinik Heidelberg. „Der geringere Behandlungseffekt in der aktuellen Studie überrascht uns nicht, denn wir wissen: Je älter ein Schlaganfall-Patient ist, desto schlechter ist seine Prognose.“

Ältere Patienten: Generell schlechtere Prognose nach schwerem Schlaganfall

Die Prognose bei Patienten mit Verschluss der mittleren Hirnarterie ist sehr schlecht: Bei nahezu 80 Prozent der Patienten führt sie – selbst bei maximaler konservativer intensivmedizinischer Behandlung – ohne Operation in wenigen Tagen zum Tode. Das abgestorbene Hirngewebe und seine Umgebung schwellen durch die Einlagerung von Wasser (Hirnödem) an und der Schädelinnendruck steigt massiv; dadurch wird lebenswichtiges Gehirngewebe zerstört. Die Entlastungsoperation verschafft dem geschwollenen Hirngewebe in der kritischen Phase Raum. Das freigelegte Gehirn wird mit schützender Hirnhaut bedeckt; nach Rückgang der Hirnschwellung wird die Schädeldecke wieder eingesetzt. Die Operation hat geringe Risiken, kann rasch durchgeführt werden und ist komplikationsarm. Seit dem Nachweis ihrer Wirksamkeit bei jüngeren Patienten (unter 60 Jahren) gehört sie zur Standardtherapie in vielen Schlaganfallzentren. Die Sterblichkeit konnte bei jüngeren Patienten durch die Operation von über 70 Prozent auf etwa 20 Prozent reduziert werden.

Sorgsame Indikationsstellung und weitere Studien erforderlich

Die Ergebnisse der aktuellen Studie haben große Bedeutung für die Therapie älterer Schlaganfallpatienten. Die Analyse schließt 112 Patienten zwischen 61 und 82 Jahren nach schwerem Schlaganfall ein, die entweder nur intensivmedizinisch behandelt wurden oder sich einer Hemikranektomie innerhalb von 48 Stunden nach dem Infarkt unterzogen. Die Studie wurde bereits nach dem Einschluss von 83 Patienten aufgrund der hohen Überlegenheit der operativen Behandlung gestoppt. Die Sterblichkeit wurde durch die Hemikraniektomie von 70 auf 33 Prozent vermindert. Allerdings ist der Anteil von sehr schwerbehinderten Patienten in der operierten Gruppe bei fast 30 Prozent.

„Ein Überleben mit schwerer Behinderung wird besonders in höherem Lebensalter von vielen Patienten nicht akzeptiert“, berichtet Professor Unterberg. „Daher muss gerade bei älteren Patienten mit den Betroffenen und ihren Angehörigen im Einzelfall gut abgewogen werden, ob diese Behandlung gewünscht wird“, so Professor Hacke. Neurochirurgen und Neurologen sollten daher gemeinsam mit Patienten und ihren Angehörigen eine solche Therapie besprechen. Vielleicht gelingt es in weiteren Studien, herauszufinden, welche älteren Patienten besonders von der Hemikraniektomie profitieren.

Originalpublikation:

Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke
Werner Hacke et al.; N Engl J Med., doi: 10.1056/NEJMoa1311367; 2014

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Medizin, Neurologie

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2 Kommentare:

Dr. med. Erwin Störmer
Dr. med. Erwin Störmer

Die Entlastungskraniotomie kommt in erster Linie als Maßnahme zum Einsatz, wenn aufgrund der Infarktgröße und dem postischämischen Volumeneffekt des infarzierten Hirnabschnittes Einklemmung droht. Sie ist eine Maßnahme, die auf Überlebenschance zielt. Kommt sie in Betracht, hat man es meist mit einem 2/3 MCA-Infarkt zu tun und das heißt schon ab Diagnosestellung einen fortgeschrittenen Behinderungsgrad. Früher wurden auch nur rechtshemisphärische Infarkte dekallotiert, da die linkshemisphärischen erheblich aphasisch und hemiparetisch bis plegisch gewesen wären.
Interessant wäre, zu wissen, ob durch Reduktion des regionalen Gewebsdruckes bei kleinräumigeren Infarkten, bei denen nicht das Überleben bedroht ist, hinsichtlich des Outcomes profitieren. Die viel zitierte Penumbra, Tissue at risk, ist in den kritischen Phasen der postischämischen Ödembildung durch eine direkte Druckeinwirkung aber auch durch eine kritische Perfusionsminderung aufgrund der Gefäßkompression bedroht, was sich beispielsweise in den 1-2 Tagen nach Thalamusinfarkten in einer zusätzlichen Verschlechterung der restmotorischen Funktionen äußert. Warum nicht mal über eine kontrollierte Liquordrucksenkung in diesem Rahmen nachdenken? Einklemmungsgefahr? Doch nicht bei einem Thalamus oder 1/3 MCA-Infarkt.

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ausbildungsinstitut für heilpraktiker ahu Cemen
ausbildungsinstitut für heilpraktiker ahu Cemen

Hallo meine Mutter hat mit 58 j. linke gehirninfarkt gehabt , leider haben die Ärzte sie nicht operiert sie war ungefähr 2 wo. intensiv dann 3 mon. Reha leider ist sie rechtsseitig gelähmt kann nicht mehr sprechen und 2. stufe Pflegefall . Meine frage wäre ob mann sie noch von der Schädeldecke noch Operieren kann? Denn sie ist jetzt 60 Jahre alt geworden ! danke ich hoffe sie können mir Hoffnung geben

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