FA für Notfallmedizin: Querdenker unerwünscht?

12. März 2014
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Der Ärztenachwuchs will ihn, 18 EU-Länder haben ihn längst eingeführt: den Facharzt für Notfallmedizin. Doch hierzulande halten ihn etablierte Fachgesellschaften weiterhin für unnötig. Zu Recht? Oder fürchtet man die Abwanderung der Jungärzte in neue Tätigkeitsfelder?

„Deutschland tut sich ja, trotz entsprechender EU-Richtlinie, sehr schwer mit der Einführung eines Facharztes für Notfallmedizin“, schreibt ein Mannheimer Medizinstudent im dritten Semester in einem Forum. „Bis ich mit meinem Medizinstudium […] fertig bin, erwarte ich da nicht viel.“ Dabei sei für ihn als ehemaligen Rettungsassistenten gerade die Notfallmedizin mit klinischer Karriere in der Notaufnahme genau das, was er später gerne machen wolle. Nun erwäge er eine Facharztausbildung im Ausland. Ob jemand da helfen könne, fragt er.

Medizinstudenten äußern Wünsche

Dass der Mannheimer Medizinstudent mit diesem Problem nicht alleine dasteht, zeigt eine Online-Umfrage, die der Assistenzarzt Dr. Lars Lomberg im vergangenen Jahr unter deutschen Medizinstudenten durchgeführt hat: Mithilfe eines Fragebogens zur Notfallmedizin und einer eventuellen Facharztqualifikation sollten die jeweiligen Erfahrungen und Meinungen der Studenten evaluiert werden. Das Ergebnis: 88 Prozent der 526 Teilnehmer zeigten „sehr großes“ bis „großes“ Interesse an einer Fachqualifikation für Notfallmedizin. 56 Prozent davon gaben an, ein solcher Facharzt sei überfällig.

Die Mitstreiter vom Fach

Seit Jahren versucht die Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) durchzusetzen, dass die Facharztbezeichnung „Notfallmedizin“ in die (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) übernommen wird. Prof. Dr. Christoph Dodt, DGINA-Präsident und Leiter einer Notaufnahme in München, spricht sich immer wieder für einen Facharzt für Notfallmedizin aus. Benötigt werde ein breit ausgebildeter ‚ärztlicher Manager‘, der auf viele Notfälle spezialisiert ist, und die Abläufe in der Notaufnahme eines Krankenhauses koordinieren kann. Dieser soll zügig die richtige Diagnose erstellen, um den Patienten direkt zu behandeln oder an einen geeigneten Spezialisten weiterzuleiten, der dann die bestmögliche Therapie anordnen kann.

Im Rahmen des 115. Deutschen Ärztetages im Mai 2012 forderte u. a. Dr. Werner Wyrwich, Vorstand der Ärztekammer Berlin, die für die Weiterbildung verantwortlichen Gremien der Bundesärztekammer auf, die klinische Notfallmedizin in der MWBO zu verankern. Fachlich begründetet er das damit, dass die klinische Akut- und Notfallmedizin im 21. Jahrhundert nicht mehr Nebenprodukt anderer Fachdisziplinen sei. Die Diversifizierung der medizinischen Fächer, die zunehmende Bedeutung chronischer Erkrankungen ebenso wie die Multimorbidität erforderten im Umkehrschluss Fachdisziplinen mit hoher akuter Handlungskompetenz und interdisziplinärem Denken und Handeln. Darüber hinaus wurde auch der berufspolitische Aspekt betont: „Eine zunehmende Zahl von Klinikärzten will auf Dauer im Bereich der klinischen Akut- und Notfallmedizin tätig sein.“ Deshalb müsse diesen Kollegen „die Perspektive gegeben werden, eine Qualifikation zu erreichen, die sich auch in der Weiterbildungsordnung abbildet: für ihre Arbeitszufriedenheit, zu ihrer rechtlichen Absicherung und um ein angemessenes Entgelt als Facharzt zu erzielen.“

Europaweit längst etabliert

Andere europäische Länder zeigten sich in dieser Hinsicht weitaus entschlossener: Den Angaben der beiden europäischen Ärztevereinigungen EuSEM (European Society for Emergency Medicine) und UEMS (Union européenne des médecins spécialistes) zufolge ist die Notfallmedizin in 18 EU-Mitgliedstaaten – etwa Großbritannien, Frankreich, Tschechien, Polen, Irland – als unabhängiges Spezialgebiet längst etabliert, und der sogenannte Emergency Physician in den Weiterbildungsordnungen verankert. Am 20. April des letzten Jahres empfahlen beide Ärztevereinigungen in einem gemeinsamen „Policy Statement“ die Etablierung der Notfallmedizin als eigene medizinische Fachrichtung in allen europäischen Staaten.

„Wieso also dieser deutsche Alleingang?“ ist eine Frage, die sich in diesem Zusammenhang zwangsläufig aufdrängt. Wenn man wiederum bedenkt, dass sich die Umstellung der etablierten deutschen Bildungsabschlüsse Magister und Diplom auf das international ausgerichtete Bachelor- und Master-System in der Vergangenheit auf mehreren Ebenen als problematisch erwiesen hat, könnte man zumindest nachvollziehen, dass manche Involvierte der angestrebten europäischen Harmonisierung in der Notfallmedizin durchaus skeptisch gegenüberstehen.

Kein Rütteln am System

Am deutschen Sonderfall wollen vor allem der Bundesverband Deutscher Chirurgen (BDC), die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI) festhalten. Was die Empfehlungen der europäischen Gremien betrifft, kontern sie, dass einige europäische Länder, beispielsweise Rumänien, Bulgarien, Ungarn und Großbritannien, durch finanzielle und personelle Lücken zur Einführung des Facharztes für Notfallmedizin gezwungen worden seien.

Im August des letzten Jahres warnten die drei Fachgesellschaften in einer gemeinsamen Stellungnahme vor der Einführung eines solchen Facharztes. Die Begründung: Nach dem Ärzteweiterbildungsgesetz (§2 AWBG) lägen derzeit keine Voraussetzungen für die Schaffung einer neuen Facharztbezeichnung vor. Denn solche sollten nur dann von den Kammern geschaffen werden, wenn „dies im Hinblick auf die wissenschaftliche Entwicklung und eine angemessene Versorgung der Bevölkerung … erforderlich ist“.

Diversität statt Allrounder

Zwar meinen auch die Fachgesellschaften, dass die klinische Notfallversorgung in Deutschland weiter optimiert werden müsse. Ein Faktor solle aber bleiben: dass sich die einzelnen Fachdisziplinen die Aufgabe der Notfallversorgung weiterhin interdisziplinär teilen sollten. Anästhesisten, Chirurgen, Innere Mediziner, Kardiologen, Neurochirurgen, Neurologen oder Fachärzte der Pädiatrie sollten dort zusammenarbeiten. Allein auf diese Weise könne man allen Patienten, die die Notaufnahme einer Klinik aufsuchen, einen „Facharztstandard“ bieten. Entscheide man sich aber für einen Facharzt in der Notfallmedizin, könne dieser lediglich Teilaspekte der einzelnen Bereiche abbilden, da sich seine Ausbildung eher an der Breite des Wissens als an der Tiefe orientiere. Ihre größte Sorge: Er könne nicht eigenständig therapieren, weil „ein Allrounder, der von allen Fachbereichen ‚etwas‛ Ahnung hat, keine Verbesserung der Versorgequalität darstellt“.

Fern aller klinischer Versorgungswirklichkeit

Die Facharzt-Befürworter halten dagegen: Zwar poche die DIVI auf den „Facharztstandard“ in den deutschen Notaufnahmen, doch das, was in der Theorie so professionell klinge, sehe in der Versorgungswirklichkeit vieler Krankenhäuser anders aus: Immer wieder berichten Mediziner, die in den Notaufnahmen arbeiten, dort seien vielfach keine Fachärzte, sondern Assistenten in der Weiterbildung am Werk. Deshalb wohl auch der Verweis Wyrwichs u. a. auf den haftungsrechtlichen Aspekt: „Die Versorgung von Akutpatienten durch einen Assistenten in der Weiterbildung, der neben seiner Fachabteilung ‚nebenbei‘ auch die Notaufnahme mit chirurgischen, internistischen, pädiatrischen und gynäkologischen Notfällen betreut, ist fachlich, medikollegial und aus Gründen der Patientensicherheit nicht mehr aufrecht zu erhalten.“

Gegen den Fachidioten

Hinzu kommt die Befürchtung, dass Assistenz- und Fachärzte aus hochspezialisierten Fachdisziplinen ein Problem nicht immer richtig einschätzen können, da ihnen das entsprechende Know-how fehle. Zumindest bestehe die Gefahr, dass eine fachspezifische Sicht die Symptomatik aus anderen Fachbereichen ausblende. Eins betonen die Befürworter in der Facharztdiskussion immer wieder: Der von ihnen geforderte Generalist in der Notaufnahme solle keineswegs die anderen Fachdisziplinen ersetzen.

Kindergarten auf Facharztniveau?

Dennoch erreichte die Debatte kurz vor Jahresende neue Dimensionen: Bis vor wenigen Monaten war die DGINA noch ein förderndes Mitglied der DIVI. Am 29. November 2013 beschloss deren Präsidium, die DGINA auszuschließen. Der Grund: Beide hatten bei der Novellierung der MWBO durch die Bundesärtzekammer unterschiedliche Vorschläge hinsichtlich der Zusatzweiterbildung im Bereich der Notfallmedizin eingereicht. Die DGINA beantragte eine dreijährige Zusatzweiterbildung „Notfall- und Akutmedizin“, die sich an den europäischen Empfehlungen orientierte, und eben darin sah die DIVI eine öffentliche Forderung für einen eigenen Facharzt für Notfallmedizin und damit eine Negation eines wichtigen satzungsgemäßen Zieles ihrer Vereinigung.

Der Vorschlag der DIVI sah hingegen Folgendes vor: ein ärztlicher Leiter, der durch die zweijährige Zusatzweiterbildung „Interdisziplinäre Notaufnahme“ qualifiziert ist, solle die Zusammenarbeit in der klinischen Notaufnahme koordinieren. Eins ihrer Argumente mag aber manch einen irritieren: „In zentralen Notaufnahmen mit einer Vielzahl an Erkrankungen und Leitsymptomen wird der „breite“ Blick benötigt,“ so die DIVI in ihrem Konzept. Kurz also: Keine Allrounder, aber einen Leiter mit einem breiten „Blick“?

Von der Fachärzte-Lobby boykottiert?

Bisher lehnte die DIVI die Einführung des Facharztes für Notfallmedizin offiziell allein aus  Qualitätsgründen ab. Am 23. Juli 2013 rückte das ARD-Politikmagazin „Report Mainz“ die Facharztdebatte in ein brisanteres Licht: In einem internen Schreiben aus dem Jahre 2012 soll Prof. André Gries, Leiter einer Notaufnahme an der Uniklinik Leipzig und führendes DIVI-Mitglied, geschrieben haben: „Viele junge Kollegen und Kolleginnen finden den Weg in die klinische Medizin heute vor dem Hintergrund ihres Interesses an der Notfallmedizin.“ Spätestens dann, wenn der Facharzt für Notfallmedizin in einzelnen Bundesländern eingeführt werde, hieß es weiter, „stehen diese Kolleginnen und Kollegen den traditionellen Fächern in anderen Bundesländern noch weniger zur Verfügung.“ Demnach fürchte die Lobby der Fachärtze eine Abwanderung junger Ärzte in Richtung Notfallmedizin. Selbst wenn es so wäre, könnte man dieser Befürchtung nicht anders als mit einem Boykott entgegenwirken? Etwa mit der Einführung einer Quote, die festlegt, wie viele angehende Assistenzärzte sich prozentual auf einen solchen Fachbereich festlegen dürften.

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Fehlprognosen

Schon vor sieben Jahren schrieb Dr. med. Thomas Fleischmann, Chefarzt des Notfallzentrums, Klinik Hirslanden in Zürich: „Auf Grund der klaren Vorteile für die Patienten, die Kliniken und den Ressourcenverbrauch und gefördert durch die Entwicklungen in Europa, bestehen kaum mehr Zweifel, dass der Facharzt für Notfallmedizin auch in Deutschland eingeführt wird. In der notfallmedizinischen Szene wird kaum mehr darüber diskutiert, ob dies geschieht, sondern nur noch wann.“ Ist „Wann? “ immer noch die entscheidende Frage?

Was nun?

Für alle an der Notfallmedizin interessierten jungen Ärzte ist derzeit die Assistentenplattform YED (Young Emergency Doctors) eine gute Anlaufstelle. Seit 2008 versucht die Arbeitsgruppe der DGINA, die Entwicklungen auf diesem Gebiet voranzutreiben und die „Notfallmedizin für die Bedürfnisse von Assistenzärzten aufzubereiten“, indem sie z. B. günstige Fortbildungen von Assistenzärzten für Assistenzärzte in Kooperation mit weiteren Organisationen anbietet. Die YEDs verstehen sich selbst auch als Sprachrohr für die Bedürfnisse der nächsten Medizinergeneration in berufspolitischen Fragen zum zukünftigen Facharzt für Notfallmedizin.

Ausland kein wirklicher Ausweg

Sich im Ausland ausbilden zu lassen, ist dagegen oft keine wirkliche Alternative. Diejenigen, die sich dazu entschließen, müssen hinnehmen, dass diese Ausbildung in Deutschland nicht anerkannt wird. Auch die Emergency Physicians aus anderen Ländern haben keine Möglichkeit, ihre fachärztliche Tätigkeit in Deutschland auszuüben.

So sind auch die Antworten, die der Medizinstudent aus Mannheim auf seine Frage bekommen hat, eher ernüchternd: „Du würdest also vielleicht zwei Jahre in Großbritannien ackern, und damit eine deutsche Quali im Wert von zwei Wochen erwerben. Würde das dann nicht darauf hinauslaufen, dass Du gleich besser im Ausland bleiben müsstest?“ Wird bald auch der Facharzt für Notfallmedizin – neben den NC-Hürden oder besseren Arbeitsbedingungen – ein Grund dafür sein, dass angehende Medizinstudenten oder Assistenzärzte Deutschland den Rücken kehren?

Sollte der Facharzt für Notfallmedizin in Deutschland eingeführt werden? Die Meinungen gehen weit auseinander. Was haltet Ihr davon? Diskutiert in den Kommentaren!

59 Wertungen (4.76 ø)

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29 Kommentare:

Dr.Bayerl, Chirurg und Intensivmediziner
Dr.Bayerl, Chirurg und Intensivmediziner

@Gast 28 was geht “so lange weiter bis…” ???
Glauben Sie ernsthaft, dass sich mit einem neuen Titel irgend etwas ändert,
außer dass vielleicht der Zugang zur Notfallmedizin (juristisch) erschwert wird?
Glauben Sie, es hat weniger gute “Bauchchirurgen” gegeben, bevor jemand auf die (überflüssige) Idee gekommen ist den “Visceralchirurgen” einzuführen?
Den gibt es übrigens im Ausland nicht (general surgeon).
Und gerade der “akute Bauch”, die Frage ob dieser Notfall operiert werden muss oder nicht, ist wohl kaum von einem Nicht-Bauchchirurgen zu beantworten.

#29 |
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Gast
Gast

Es geht solange so weiter, bis sich die Patienten anfangen zu wehren, gegen die stundenlange Warterei in Notaufnahmen und Ambulanzen, in denen oft genug ein armer überarbeiteter Assistenzarzt versucht gegen die Flut an Patienten anzukommen, die vorzugsweise am Wochenende und Nachts in die Notaufnahme kommen.

#28 |
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Gast
Gast

#23 – ein solcher Kommentar lässt vermuten, daß noch nie in einer bevölkerten ZNA gearbeitet wurde. Die Herausforderung an dieser Arbeit besteht darin unter den Lappalien den echten Notfall zu erkennen. Und das ist so häufig gar nicht so einfach. Deswegen sollte die Versorgung primär in einer gut qualifizierten Hand liegen. Klassiker: blau triagierter Rückenschmerz sitzt im Wartezimmer mit einer Aortendissektion.

#22 – diese Zusatzweiterbildung ist aus meiner Sicht nicht gut genug. 5 Jahre FA-Quali und dann in 1-2- Jahren den “ganzen Rest” lernen? Warum? “Der ganze Rest” ist weit genug für eine eigene FA-Qualifikation. Und wie oft kommt ein FA zum Konsil, der am Ende über schlechtere z.B. Sono-Skills verfügt als der ZNA-Arzt, weil er einfach zu selten in der Akutmedizin arbeitet. Weil er auf Station lieber das 10. Konsil/CT als “hands on” selbst loszulegen. Er ist eben anders qualifiziert als ein spezieller Akutmediziner.

Ich frage mich wieviele Milzrupturen, Infarkte, ICBs, Dissektionen, Hyperkaliämien noch von gestressten, nicht ausreichend qualifizierten ZNA-Ärzten übersehen werden müssen, bis der FA kommt. Traurig irgendwie.

#27 |
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Gast
Gast

#24 und was möchten Sie genau “gnadenlos und wider besseres Wissen”?

#26 |
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Gast
Gast

Querdenker erwünscht, Facharzt nur für den Notfall nicht erwünscht.
#20 selbstverständlich muss jeder Facharzt “sein Ding” machen.
Sollte der Anästhesist eine Augen-Op machen, oder der Geschäftsführer?

#25 |
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Gast
Gast

Leider ist die “WOLLEN WIR NICHT, GEHT NICHT, BASTA”-Einstellung, wie sie in einigen Kommentaren herüber kommt vor dem Hintergrund sinkender Bewerbungszahlen für Assistentenstellen genau das Problem in Deutschland. Diese wird von den führenden Köpfen der Fachgesellschaften gnadenlos und wider besseres Wissen durchgezogen um ein Versiegen des Nachwuchsstromes in Ihren Fachgebieten zu verhindern. Zudem kommt noch ein gefühlter Macht- und Tantiemenverlust, wenn Patienten nicht von eigenen Mitarbeitern je nach Interessenlage oder finanzieller Attraktivität an der “Quelle ZNA” abgegriffen oder abgewiesen werden können.

#24 |
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Gast
Gast

Wie wärs:
Ein Facharzt fü Allgemeinmedizin behandelt die Lappalien die zu 90% die ZNA’s bevölkern und die Spezialisten behandeln die richtigen Notfälle ihrer Disziplinen.

#23 |
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Deborah Becker
Deborah Becker

Wäre es nicht vielleicht sinnvoll, den “Notfallmediziner” als Zusatzqualifikation zu machen? Also über 1 oder 2 Jahre zusätzlich: Chirurg + Notfallmediziner oder Neurologe + Notfallmediziner ?!

#22 |
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Gast
Gast

Nur dass das Krankenhaus die diversen Fachärzte sowie bereithalten muss, um den Facharztstandard auf den Stationen und im OP zu gewährleisten. Da gilt der nämlich auch ;)

#21 |
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Gast
Gast

Kann es sein, dass einfach in den Notaufnahmen jemand fehlt, der den Hut auf hat und das Kommando über die gesamte NA führt (und nicht jede Fachrichtung ihr eigenes Ding macht)?

#20 |
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GAST
GAST

Es geht nicht drum dass man eine Subspezialisierung innerhalb der Notfallmedizin braucht um adäquat arbeiten zu können! Es geht darum Ärzte für den ersten Patientenkontakt bereitzuhalten die den Patienten komplett versorgen können. Die subspezialisierungen sind eher sekundär und dienen rein der weiterbildung um noch effizienter arbeiten zu können.
Es geht darum dass jeden Notaufnahme auf diese Weise einen Facharzt stellen kann der die Patienten zu erst sieht und nicht einen FA Innere, einen für Chir., einen für Gyn, einen Neurologen, HNOler, Neurochirurgen, Pädiater etc vorhalten muss um den Facharztstandard zu gewährleisten (was extrem aufwändig ist, teuerer ist und deswegen ja offensichtlich in den meisten Kliniken auch nicht passiert). Da kann man sich eher einen FA für Notfallmedizin.
Die Weiterbildung die von der EUSEM gefordert wird soll soweit ich weiß 5 Jahre dauern. Das Curriculum kann auf der Webseite der DGINA eingesehen werden.

Und klar entscheidet das Krankheitsbild über die Behandlung des Patienten. Leider ist das Krankheitsbild oft nicht von vorneherein klar sondern der Patient stellt sich mit Leitsymptomen vor die noch völlig Fachunspezifisch sind.

Man kann sich ja gegen diese Entwicklung sträuben. Allerdings hat es sich in anderen Ländern durchgesetzt und zwar aus gutem Grund. Warum sollte Deutschland da anders sein?

#19 |
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GAST
GAST

leider verstehen viele Kommentatoren die Thematik falsch! Es geht nicht um Ärzte die mit dem Notarztwagen fahren (präklinische Arbeit)… das funktioniert gut und daran soll sich nichts ändern.
Der Facharzt für Notfallmedizin arbeitet vor allem in der Notaufnahme. Er ersetzt nicht den altbekannten Notarzt mit seiner Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.

#18 |
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Gast
Gast

Dann kann man auch provokant fragen, warum man Emergency Critical Care machen muss, anstatt einfach den Intensivmediziner zu holen… Verschiedene Notfallmediziner, die sich dann gegenseitig helfen können, weil sie sich leider in die falsche Richtung spezialisiert haben, um den jeweiligen Patienten adäquat zu therapieren? Man könnte fast meinen, da ist sich jemand zu fein, die entsprechenden Fächer richtig zu lernen.

Und wenn man nicht in der Lage ist, ohne eine weitere Subspezialisierung, die Patienten in der Notaufnahme so zu behandeln, dass man sie wieder entlassen kann, dann frage ich mich wirklich, wieviele Jahre die Ausbildung denn dann bitte dauern soll und wieviele dieser spezialisierten Notfallmediziner sich ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung dann leisten möchte.

Die Aufnahmeindikation sollte sich am Krankheitsbild des Patienten, nicht an der Kompetenz des Arztes entscheiden. Letztere sollte man aber als Grundvoraussetzung betrachten.

#17 |
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Nic_O
Nic_O

Wieso fragen eigentlich so viele danach wie das Tätigkeitsprofil und die Weiterbildung zum FA Notfallmedizin denn aussehen soll? Es ist ja nicht so als ob das ein völlig neues Konzept wäre.
Tatsächlich ist es einfach der Standard in England, den USA, Irland, Neuseeland, Australien etc… wieso sollte das in Deutschland nicht funktionieren?

Und ja: es ist tatsächlich möglich einen Überblick über die GESAMTE Notfallmedizin zu haben auch wenn das von einigen Kommentatoren als nicht möglich beschrieben wird. Auch das zeigt die Erfahrung aus anderen Ländern. Im Übrigen gibt es in den USA etc viele Notfallmediziner die sich weiter spezialisieren zB auf Emergency Critical Care, Sportmedizin, Traumatologie etc… dabei werden sie nicht zum Chirurgen oder Internisten sondern haben einfach nur zusätzliche Ausbildung in diesen Bereichen.
Das erlaubt es dann tatsächlich, dass diese Emergency Physicians Patienten komplett behandeln und nach Hause schicken wenn möglich oder den Patienten mit einer Diagnose in die Kardiologie oder Chirurgie schicken.
Das nimmt den anderen Fachgesellschaften Arbeit ab und erlaubt es den Ärzten die gerne Chirurgie machen wollen auch in den OP zu gehen und nicht Schichten in der unbeliebten Notaufnahme abzusitzen.
Meiner Meinung nach würde sich durch den FA Notfallmedizin auch die Patientensicherheit erhöhen. Wenn ein Arzt für den Patienten verantwortlich ist bis er seine Diagnose hat und vom Spezialisten weiterbehandelt wird besteht nicht mehr die Möglichkeit Patienten in eine andere Abteilung zu “turfen” und sich somit nicht mehr darum kümmern zu müssen. Auch wenn man behaupten kann dass sowas natürlich von guten Ärzten nicht gemacht wird habe ich dieses Umherschieben der Patienten von Abteilung zu Abteilung selbst im Alltag gesehen. Da wird der Patient mit Bauchschmerzen vom Chirurgen zum Internisten geturft und der Patienten mit Schwindel vom Internisten zum HNO-Arzt weiter zum Neurologen. In der gleichen Zeit hätte ein Arzt den Patienten einmal gründlich Untersuchen können und die Diagnostik auf den Weg bringen können….
Es gibt viele gute Gründe für den FA…. aber die Deutschen haben ja leider Angst vor Neuerungen…..
somit bleibt auch bei mir die Frage: warten bis die Deutschen reagieren oder ab nach England/Irland um Notfallmedizin lernen zu können?

#16 |
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Dr.Bayerl
Dr.Bayerl

Sehr sehr oberflächliche Diskussion, denn ein Facharzt “für Notfälle”
kann nicht gleichzeitig Internist, Chirurg, Neurologe, Gynäkologe und sonst was sein,
der selbstverständlich auch mit “Notarzt”-Facharzt-Status im Krankenhaus IMMER dazugerufen werden muss.
Daran wird sich also NICHTS ÄNDERN.

Negativ könnte es sich auswirken, dass man ärztlich Hilfe im Notfall ablehnt, da man kein Facharzt ist, also eine wirklich KATASTROPHALE Perspektive!
Jeder muss also die Basis erlernen, das ist nun mal Teil des Arztberufes.

mfG

#15 |
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Gast
Gast

Der generelle Facharztstandard ist, zumindest in den Kliniken, die ich im Laufe meiner beruflichen Laufbahn kennengelernt habe, sowieso nur auf dem Papier existent. Das wird sich mit Einführung eines Facharztes für Notfallmedizin allerdings auch nicht groß ändern, weil sich weder an den Arbeitsbedingungen noch am Kostendruck im Gesundheitswesen dadurch etwas ändern wird. Eine ambulante Notfallbehandlung bringt übrigens knapp 50 Euro für das Krankenhaus. Dass man da nicht kostendeckend arbeiten kann, dürfte allein aufgrund der Kosten der routinemäßig veranlassten Laborparameter einleuchtend sein. Dass die BWLer in den Vorstandsetagen somit lieber die OP-Kapazitäten als die Ausstattung und Personalkompetenz in den Notaufnahmen ausbauen, ist nicht unbedingt überraschend, Aushängeschild hin oder her. Dass man im Gesundheitswesen durch eine gute Erstversorgung insgesamt Kosten sparen könnte, dürfte da nur wenig interessieren. Es geht primär um Bilanzoptimierung im eigenen Haus, nicht um gesamtgesellschaftliche Interessen. Aber so ist das nunmal mit der Privatisierung und Etablierung eines marktwirtschaftlichen Wettbewerbs im Gesundheitswesen.

Ich bin mir allerdings auch nicht sicher, wie die Qualifikation dazu in der Praxis funktionieren soll. Notfallmedizin beinhaltet so viele Fachdisziplinen, dass man als Notfallmediziner kaum in der Lage sein wird, überall einen Überblick zu behalten. Der Notfallmediziner, wie er teilweise romantisiert dargestellt wird, müsste im Zweifelsfall die Notsectio in der Aufnahme machen können, gleichzeitig aber auch den Fremdkörper im Auge entfernen, die Sepsis therapieren, die Sigmadivertikulitis erkennen, die differenzierte Therapie verschiedener Herzrhythmusstörungen beherrschen, keine Fraktur übersehen und im Schockraum zugleich den Atemweg sichern, FAST / FATE machen und die Erstversorgung der chirurgischen Seite des Polytraumas übernehmen. Dann muss er sich überlegen, ob und wie der Apoplex lysiert werden muss, den Schwindel differenzieren, die Epistaxis und Marcumar-Überdosierung adäquat behandeln, …ich höre an dieser Stelle einfach mal auf. Die entsprechenden Konzepte der DGINA habe ich mir bisher nicht durchgelesen, aber ich bin gespannt, wie dieser Spagat zwischen den einzelnen Disziplinen möglich ist, wenn die Facharztausbildung in einem überschaubaren zeitlichen Rahmen gehalten werden soll. Das heißt nicht, dass nicht eine spezielle Ausbildung für die Notaufnahme sinnvoll wäre. Womit wir wieder beim Thema Ausbildung wären. Wieviel Zeit bleibt denn dafür im klinischen Alltag? Ob der Kompetenzerwerb im Rahmen einer Facharztausbildung Notfallmedizin oder einer Zusatzbezeichnung “innerklinische Notfallmedizin” im Rahmen einer mehrjährigen Ausbildung in der Notfallmedizin als Facharzt eines entsprechenden Faches stattfindet, dürfte fachlich am Ende fast egal sein, solange man nur genug Zeit damit verbringt.

Die Position des Anästhesisten als “Allrounder”, die im Kommentar über mir genannt wurde, halte ich für eher fragwürdig. Ja, der Anästhesist kann Atemwegs- und Kreislaufprobleme therapieren, zumindest nach einigen Jahren Berufserfahrung insbesondere auch in der Intensivmedizin. Der notwendige Einblick in die anderen Fachgebiete ist aber bei den meisten Anästhesisten nur sehr rudimentär vorhanden. Das sollte auch nicht weiter verwundern, schließlich beschäftigt sich die jeweilige Fachrichtung tagein, tagaus mit den jeweiligen fachspezifischen Fragestellungen. Nur benötigen gefühlte 95% der “Notfallpatienten”, die sich tagein, tagaus in den Notaufnahmen einfinden, weder eine Therapie der Atemwegssituation, die über eine Inhalation mit Salbutamol und Itraptropiumbromid hinausgeht, noch eine Kreislaufstabilisierung, für die mehr als 1000 ml Jonosteril vonnöten wären. Stattdessen benötigt wird eine zeiteffiziente, zielführende Diagnostik und Therapie, für die ein Überblick über das jeweilige Krankheitsbild aus der Sicht der Normalstation mehr als hilfreich sein dürfte. Präklinisch sieht das in den meisten Fällen übrigens genauso aus, weshalb die gerne generell formulierte Kompetenz des Anästhesisten als Notarzt in Frage stellen möchte. Das heißt aber nicht, dass nicht ein umfassend an anderen Fachrichtungen interessierter Anästhesist nicht auch ein kompetenter Notfallmediziner sein kann. Einzig die Tatsache, dass er einen Tubus platzieren und den Arterenolperfusor richtig programmieren kann, macht ihn aber noch lange nicht zum herausragenden Arzt für alle Notfallsituationen.

Ich bin übrigens Anästhesist und war über einen längeren Zeitraum in Vollzeit in der Notaufnahme einer Klinik der Maximalversorgung tätig. Zum Frakturausschluss habe ich den Unfallchirurgen gefragt, das grenzwertige EKG habe ich dem Kardiologen gezeigt und ohne Neurologen, Gynäkologen, HNO- oder Augenarzt hätte ich meine Nachtdienste auch nur sehr ungern geleistet. Ich habe mir dabei mehr als nur einmal gewünscht, ein ordentliches Abdomensono oder transthorakales Echo zu können. Und wenn ich doch mal in die Verlegenheit gekommen bin, in der Notaufnahme zu intubieren, einen ZVK oder eine Thoraxdrainage zu legen, hätte ich gern das eine oder andere Mal eine erfahrene Anästhesie- oder Intensivpflegekraft an meiner Seite gehabt.

Und für alle Studenten, die an der Notfallmedizin interessiert sind:
Man versorgt nicht den ganzen Tag Notfälle. Eigentlich versorgt man überwiegend Patienten, die auch am nächsten Morgen den Hausarzt hätten aufsuchen können. An der Stelle, an der es interessant wird, gibt man die Patienten zügig auf einer Intensivstation ab. Also bleibt realistisch in Bezug auf Eure Vorstellungen von Notfallmedizin, “Emergency Room” gibt es so nur im Fernsehen :-)

#14 |
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Student der Humanmedizin

Ich war lange im Rettungsdienst tätig vor und während meines Medizinstudiums und arbeite nun in der Inneren Medizin. Ich kann den Reiz an einer fachdisziplin Notfallmedizin gut nachvollziehen. Wenn ich mir die Versorgungsrealität der präklinischen Medizin und Notaufnahmen so ansehe, dann kommt mir aber keineswegs der Gedanke, dass es an speziellen Notfallmedizinern fehlt. In Deutschland gibt es ein äußerst umfangreiches Versorgungsangebot im ambulanten Bereich und einen arztbesetzten Rettungsdienst. Die eine deutsche Notaufnahme betretenden Patienten sind vergleichsweise umfangreich vorversorgt und meist bereits nach Fachdisziplin vorselektiert. Bei einer auch in Zukunft immer weiter zunehmenden Komplexität der fachgerechten medizinischen (Erst-)Versorgung frage ich mich da wirklich, ob da ein “breiter Blick” wirklich ist, woran es gerade fehlt.

Und zu dieser Diskussion, ob nicht vielleicht besser nur (spezielle) Fachärzte in einer ZNA arbeiten sollten anstatt der Assistenten aus den unterschiedlichen Fachrichtungen stelle ich mir die Frage: wo bitte lernen denn die angehenden Notfallmediziner ihr Handwerk? Etwa nicht auch in der Notaufnahme?

Für mich ist diese Fachdisziplin von Notfallmedizinbegeisterten romantisierter Überfluss.

P.S. Und wenn ich Argumente wie “das birgt Frust durch die vielen Alki-Leichen” lesen muss wird mir schlecht. An was es in diesem Gesundheitswesen wirklich fehlt sind soziale und ethische Kompetenzen bei Medizinern!

#13 |
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Gast
Gast

@Frau Ullrich: Ich denke Sie haben da einen ganz wichtigen Punkt angesprochen: Es wird weniger ein FA für Notfallmedizin benötigt, als vielmehr langfristig in einer ZNA tätiges und somit erfahrenes Personal. Und eben nicht nur den Assistenten der seine Rotation in der ZNA abarbeitet weil es halt dazugehört und dann sofort in seiner “eigentlichen” Klinik verschwindet. Das wiederum hat aber auch damit zu tun, dass für viele der Einsatz in der ZNA nicht lukrativ ist. Damit meine ich nicht finanziell, sondern von der Wertschätzung her, von der Arbeitsbelastung. Die ärztlichen Kollegen der ZNA die ich kenne haben alle eher überschaubaren Lustgewinn an der Arbeit dort, da sie das Gefühl haben “kaputtgemacht” zu werden (der 10. Alki/Komasäufer in der Nacht; die 15. Magenschmerzen seit 14 Tagen; … und keine/kaum Zeit für die wirklich bedürftigen) … viele hätten schon mehr Freude, wenn einfach mal 2 Assistenten aus jeder Fachrichtung anwesend wären …

#12 |
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Gordeen Barkovsky
Gordeen Barkovsky

Es wird bald keine Notärzte mehr geben… Oder warum gibt es plötzlich, nach Jahren des drängens, den Notfallsanitäter mit erweiterten Rechten, welche zur Gabe von Standartmedikamenten (rechtlich) befähigen.
Es kann nicht sein das im Nadelöhr einer jeden Klinik, der Notaufnahme frische Studiumsabsolventen verheizt werden.
Es kann nicht sein das überarteiten Assistenzärzte verschiedener Fachrichtungen “Patientenpingpong” spielen weil sie mit sog. Sekundärerkrankungen aus anderen Fachrichtungen nichts anfangen können.
Hier spielen Lobbisten mit dem Leben von Patienten, denn diese bleiben zuweil auf der Strecke wenn das Fachrichtungskarussel anspringt und wir schauen wo der Betroffene rausfällt.

Ich lese diese Artikel immer und immer wieder in jeder Form. Mal von Lobbiisten einer Fachrichtung verfasst. Mal von Assistenzärzten oder Studenten und immer wieder fällt mir auf, dass sich in jedem Artikel ob Befürworter oder Gegner eine Meinung zeigt. Man glaubt der FA für Notfallmedizin nehme den anderen Fachrichtungen etwas weg. Da ist es mal die Rotationszeit in einer Notaufnahme, oder die Facharztkompetenz der in den Notaufnahmen (vermeintlich) vorgehaltenen Fachärzte.

Es wird bald mehr Patienten in Notaufnahmen geben als uns allen lieb sein kann. Denn es wird bald ganze Landstriche geben in denen es keinen Hausarzt gibt und was glaubt ihr wo die dann hin gehen.

Denkt mal gründlich über das Ganze nach…

#11 |
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Gast
Gast

Was ich mich frage: Wie sieht die Tätigkeitsbeschreibung eines FA für Notfallmedizin aus? … Wenn ich nämlich in die ZNA unserer Klinik, einem Haus der Maximalversorgung, schaue, dann sehe ich, dass, selbst bei klaren Diagnosen, von erfahrenen Ärzten (Fachärzte, teils Oberärzte) die jeweiligen Fachdisziplininen hinzugezogen werden (chirurgisch gesicherte Appendizitis => @ Uro zum Ausschluß Lithiasis; CT-gesicherte Ureterolithiasis => @ Uro zu Besprechung der bereits eingeleiteten Therapie; Zystitis => @ Uro zum Rezept ausstellen; – auch wenn der Eindruck entsteht: ich bin nicht in der Uro) => wozu benötige ich also den diesbezüglich weitergebildeten FA, wenn der ZNA-Arzt nicht willens/in der Lage ist, auch die Verantwortung zu übernehmen??? Dem diensthabenden Urologen isses doch egal, ob er vom FA für Notfallmedizin oder vom chirurgischen ZNA-Assistenzarzt geweckt wird … (Haus der Maximalversorgung bedeutet leider immer mehr “Wir schicken jeden Patienten überall hin inkl. Notfall-CT/MRT um ja nix zu übersehen, egal ob die Leute umsonst durch die Abteilungen gejagt werden und Tage in der ZNA verbringen”, ist ja nicht 1) unsere Zeit 2) unsere Strahlenbelastung sondern nur 3) unser Beitrag zu Berufshaftplicht die im Falle einer Klage steigt)

Anders sieht es vermutlich bei Nicht-Maximalversorgern und bei NA-Einsätzen aus, hier würden alle Beteiligten sicherlich profitieren … wobei unklar ist, wie man genug Notfall-FAs bekommt um alle Dienste abzudecken …

Wie würde denn die Weiterbildungsordnung für einen FA für NF-Medizin aussehen? 12 Monate Chirurgie, 12 Monate Innere, 6 Monate Anästhesie, 6 Monate Ortho/Trauma, 6 Monate Neurochirurgie, 6 Monate Pädiatrie, 6 Monate Neurochirurgie, 6 Monate HNO, 6 Monate Auge, 6 Monate Gyn, 6 Monate Derma, 6 Monat … und nach 8-10 Jahren dann FA-Prüfung und lebenslange Tätigkeit in ‘ner ZNA ???

#10 |
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Ärztin

Vorsicht! Es geht beidem Facharzt nicht ums NEF- Fahren!!! Es geht um die Tätigkeit in der Notaufnahme!!! Das ist leider durch die Bezeichnung der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin ( also Notarzt) etwas missverständlic!

#9 |
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Ärztin

Die Gremien sollten sich vielleicht lieber fragen, ob wir es uns in Deutschland noch erlauben können noch mehr Ärzte ins Ausland zu verlieren… Zumal die Diskusion, dass zu viele Ärzte den etablierten Fächern verloren gehen meiner Meinung nach gar nicht haltbar ist! Die meisten Notaufnahemen sind ja nun weit weniger zentral als sie vorgeben. Meistens siehtscdoch so sus, dass einer aus dem Assistententeam für 6 Monate oder laenger ” zwangsverpflichtet” wird ob er willnoder nicht, und ab nachmittags muss dann der Diensthabende (24h) schauen wie er klarkommt. Das ist unangenem für alle weil man ständige wechsel hat und es bindet mehrere kollegen, die für die Station nicht zu Verfügung steht. Und von einem Facharzt Standard ist man da ganz weit weg. Undcauch in zentralen Notaufnahmen, mit Schichtdienst, finden sich nur wenige Facharzt und noch weniger Kollegen, diecdauerhaft bleiben wollen für die meisten Assistent ist es ein notwendiges Übel und für Fachärzte und Oberärzte oft mal sein Abstellgleis.

Ich finde es einfach nur weltfremd wie die DIVI agumentiert, da es in keiner Weise der Realitaet entspricht. Zudem wird vielen jungen Kollegen die freude an der Medizin verleidet.

Ich werde so häufig gefragt warum ich denn dauerhaft in einer Notaufnaheme arbeite und Ernte dann ungläubige Blicke wenn ich sage, dass es mir Spaß macht und dass ich das aud Dauer machen moechte…

Naja aber wir haben ja zum Glück auch wirtschaftliche Argumente auf unserer Seite, da escerwiesen ist, dass wenn bereits in der Notaufnahe eine unfangreiche Diagnostik und Planung des weiteren Procederes läuft, verkürzen sich die Liegezeiten deutlich….

( zur Info: ich bin im 5. WB-Jahr für Innere Medizin und Mitglid der YED)

#8 |
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Florian Sauer
Florian Sauer

Ich glaube ein Facharzt für Notfallmedizin ist unnötig.

Wenn ich mir die Kompetenzen ansehe die ein Facharzt für Notfallmedizin haben soll, erinnert mich das sehr an die eines Allgemeinmediziners.

In der Notaufnahme sollen leichte, akute Krankheitsbilder behandelt und von richtigen Notfällen selektiert werden. Das ist doch das was ein Hausarzt u.a. auch machen soll…

Also warum keine Allgemeinmediziner in die Notaufnahme setzten und richtige Notfälle von der jeweiligen spezialisierten Fachdisziplin behandeln lassen, die können das besser als breit aufgestellte “Notfallmediziner”.

#7 |
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Eigentlich gut recherchierter Artikel. Am Ende dennoch ein ordentlicher Fehler eingebaut: Eine Facharzt Bezeichnung aus dem EU Ausland MUSS natürlich auch in Deutschland anerkannt werden. Auch wenn es kaum Stellen dafür gibt. Und wenn man Medizinstudenten fragt, dann können die viele sich genau diese Tätigkeit für später vorstellen. Aber was dann wird … insofern sind solche Umfragen irrelevant.

Und was sich aus Kommentaren und Veröffentlichungen liest, beweist, dass wirklich nur wenige wirklich Ahnung von einem solchen Facharzt haben. Ich empfehle, hier in Schweden mit der Weiterbildung zu beginnen – wir können ab 2015 FÄ für Notfallmedizin werden. Bis dahin ist es nur eine Zusatzbezeichnung zu einem anderen FA als Basis.

#6 |
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Nichtmedizinische Berufe

Liebe Leser,

vielen Dank für Euer Feedback! Der genannte Abschnitt zur Zusatzausbildung war missverständlich formuliert, wir haben diesen nun entfernt.

Viele Grüße

Euer DocCheck News Team

#5 |
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San
San

Entgegen der im Artikel genannten Auskunft ist es meines Wissens hierzulande zum Glück(!!) in Abhängigkeit vom Bundesland noch möglich, die entsprechende Zusatzbezeichnung oder Fachkunde vor dem Facharzt zu erreichen, zumindest in den meisten Bundesländern. Dieses System bringt ja gerade _mehr_ Ärzte (in der Weiterbildung) in diesen Bereich. Durch eine Facharzt-“Fessel” würde sich die notfallmedizinische Versorgung den eigenen Nachwuchs abwürgen. So gut ich die Idee eines FA finde, umsetzbar ist sie zu diesem Zeitpunkt in der Deutschen Medizin sicher nicht! Es ist selbstverständlich unerläßlich, auf Qualität der Fortbildung/Lehre zu achten, dann kann eine Fachkunde völlig ausreichend sein. Hierzulande besetzt Der Notarzt™ ja nicht die Rettungsstelle stationär und läßt die “paramedics” die Kundschaft heranschaffen, sondern rückt mit dem NEF und Rettungsassistenten etc. aus, um mit recht wenigen Medikamenten und Gerätschaften die z.T. instabilen Patienten sicher in die Klinik zu bringen. Für einen Rundum-ER-Doc des Typus Amerika ist ein gesonderter Facharzt sicher sinnvoll. Wie schon erwähnt kann dieser aber gerne parallel zum ausrückenden Notarzt existieren, der mit oder ohne weiteren Facharzt gesegnet Kraft seiner Fachkunde oder ZB vor Ort und während des Transports die Zeit überbrückt. (Und übrigens – die meisten Weiterbildungsassistenten streben schon von sich aus einen wie auch immer gerateten FA an, es muß nun also keine Sorge bestehen, daß ohne FA Notfallmedizin nur frische Absolventen als ewige Assistenzärzte dilettantisch durch die Gegend fahren… so gut sind die 24-h-Dienste auf den NA Wachen nämlich nicht bezahlt! ;-) )

#4 |
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San
San

Ich finde die Idee des Notfallmediziners, wie er in einigen Englischsprachigen Ländern existiert, sehr gut, aber mal im Ernst… wie sollen denn die bereits zum jetzigen Zeitpunkt häufig unterbesetzen (und zeitweise *nicht* besetzten) Notarztwachen in der Deutschen Pampa besetzt werden, wenn nur noch Fachärzte für Notfallmedizin als Notärzte praktizieren dürften? Und das wäre bei Einführung eines gesonderten Facharztes ja früher oder später die Folge. Um den Medizinernachwuchs im Land und bei den Fächern zu halten, muß kein neuer Facharzt her, sondern es muß zu einer eindeutigen Verbesserung der Arbeitsbedingungen in Deutschen Kliniken kommen. Nicht ohne Grund gehen auch gestandene Fachärzte ins Ausland oder in die Freiberuflichkeit als Honorararzt. Der Facharzt für Notfallmedizin ist nicht sinnlos, aber keine Lösung für die eigentlichen Probleme, die wir angesichts der zu erwartenen Alterspyramide in den nächsten 15, 20 Jahren zu erwarten haben.

Mit Kompromissen wie der Fachkunde Rettungsmedizin o.ä. ist zumindest auch die Abdeckung der notärztlichen Versorgung in ländlichen Gebieten gewährleistet. Um einen starken FA Notfallmedizin zu schaffen, steht die Überlegung im Raum, ob es mit unserem Rettungswesen überhaupt möglich ist, daß dieser die bislang interdisziplinären Rettungsstellen ablöst (und wie dies von den bisher dort tätigen Chirurgen, Internisten, Neurologen etc. aufgenommen wird). Kein Arzt kann alles nahtlos abdecken, aber es ist klar, daß ein FA der Anästhesiologie anderes Know-How mitbringt als ein FA der Neurologie oder Chirurgie. Denkbar wäre die Koexistenz von Fachkunde und Facharzt, aber so wie ich das Deutsche Gesundheitswesen kenne, gibt es das eine nur auf Kosten der Abschaffung des anderen.

“Immer wieder berichten Mediziner, die in den Notaufnahmen arbeiten, dort seien vielfach keine Fachärzte, sondern Assistenten in der Weiterbildung am Werk.” Und das ist die Wahrheit, z.B. auch an der Charité Berlin. Wie sollte es auch anders sein, wenn FÄ rar sind (siehe schlechte Arbeitsbedingungen – Dienste, Bezahlung, Wertschätzung). Wie auf jeder anderen Station gibt es eine Schar an Weiterbildungsassistenten und zwei Oberärzte, die die Aufsicht haben. Nur mit Fachärzten können Rettungsstellen hierzulande gar nicht besetzt werden, da es nicht genügend entsprechend qualifiziertes Personal gibt!

#3 |
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Studentin

Hallo Tatjana,
da ist ein kleiner sachlicher Fehler im Artikel. Die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin kann nämlich – soweit ich weiß als einzige – vorm Erwerb einer Facharztqualifikation erworben werden. Zumindest in NRW.

#2 |
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Monika Lehner
Monika Lehner

Ich möchte zwar auch gerne Notfallmedizin machen, aber auf dem Grundgerüst des Anästhesisten. Vielleicht liegt es an einfach sehr positiven klinischen Erfahrung, aber ich denke, dass ein gut ausgebildeter Anästhesist ein gutes “allround” Wissen in den Fachbereichen hat *und* sich auf die Stabilisierung von Kreislaufproblemen spezialisiert hat, was ihn für die Tätigkeit als NF Mediziner eindeutig qualifiziert. Was mich am Thema Notfallmedizin stört ist eher klinikseitig: viele Kliniken (inklusive ‘meiner’ Uniklinik) setzten leider noch nicht auf das Konzept einer interdisziplinäre Notaufnahme, wobei ich diese für die effektivste und Patientengerechteste Lösung halte. Internisten tuen sich oft schwer mit Patienten die auch nur ein sekundäres Chirurgisches Problem haben, Chirurgen wiederum damit ob ‘ihr Fall’ nicht vielleicht etwas mit einer Internistischen Grunderkrankung zu tun hat. Auch würde der Patient vom kurzen Dienstweg profitieren, wenn sich der CvD und IvD außerhalb der Behandlungskabine austauschen könnten.
Ein Problem beim FA für Notfallmedizin würde ich für mich darin sehen, dass die Tätigkeiten (inklusive und besonders eine überfüllte Notaufnahme!) auch emotional anstrengend sind und ein Rückzug von der Thematik schwer wird. In der Anästhesie kann man neben der Notfallmedizin eben auch noch “9 to 5” im OP arbeiten was zwar auch eine anspruchsvolle aber deutlich ruhigere Tätigkeit ist.

#1 |
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