Aut idem: Kein Vorrang von Rabattvereinbarungen

4. März 2014
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Die Apotheke kann dazu verpflichtet sein, ein wirkstoffgleiches Arzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag besteht, wenn dieses nur unter der Wirkstoffbezeichnung verordnet und die Ersetzung nicht ausgeschlossen wurde. Ein Apotheker gab das günstigere Originalpräparat nicht ab.

Nach Maßgabe des § 129 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) und des konkretisierenden Rahmenvertrages wird die Rechtsstellung der Apotheken im Hinblick auf die Abgabe von vertragsärztlich verordneten Arzneimitteln an Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen geregelt. Gemäß § 129 Abs. 1 SGB V sind die Apotheken zu wirtschaftlichem Handeln angehalten. Es besteht – wo durch § 129 SGB V legitimiert – ein Substitutionsgebot. So findet sich in § 129 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V der „aut idem“ Grundsatz, nach dem Apotheker zur Abgabe des preisgünstigsten Arzneimittels unter anderem in Fällen verpflichtet sind, in denen die Verordnung nur dem Wirkstoff nach erfolgt (§ 129 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1a SGB V) oder der verordnende Arzt die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat (§ 129 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1b SGB V).

Diesbezüglich legt § 129 Abs. 1 Satz 2 1. HS SGB V fest, dass die Apotheken bei entsprechender Ersetzung ein Arzneimittel abgeben müssen, welches mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch und für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist sowie die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt.

Weitere Maßgaben: Rahmenvertrag

Neben diesen für Apotheker unmittelbar aus dem Gesetz entstehenden Pflichten können weitere Maßgaben im Rahmen des § 129 Abs. 2 bis Abs. 5 SGB V auf vertraglicher Ebene zwischen Apothekenverbänden und Krankenkassen vereinbart werden (sog. Rahmenvertrag). So gibt es einen auf Bundesebene zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband e.V. (DAV) geschlossenen „Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung“ (welcher hier in seiner Fassung vom 01.02.2011 maßgeblich war). Dieser konkretisiert unter anderem in § 4 das aus § 129 SGB V hervorgehende Substitutionsgebot. So kann nach § 4 Abs. 2 des Rahmenvertrages die Apotheke dazu verpflichtet sein, vorrangig ein wirkstoffgleiches Arzneimittel abzugeben, für welches ein Rabattvertrag besteht, sofern der Vertragsarzt das Arzneimittel nur unter der Wirkstoffbezeichnung verordnet und die Ersetzung eines unter dem Produktnamen verordneten Arzneimittels nicht ausgeschlossen hat.

Missachtung des Rabattvertrages

Der Kläger des vorliegenden Verfahrens ist Betreiber einer Apotheke. Anfang 2012 gab er an eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kundin aufgrund der von ihr vorgelegten Verordnung das blutdrucksenkende Importarzneimittel „Atacand Plus 16/12.5 mg kohlphTAB 98 ST N3“ ab. Der behandelnde Arzt hatte auf der Verordnung das sogennante „aut idem“-Feld angekreuzt sowie neben dem Medikament und dem Hersteller auch die PZN 4152876 angegeben. Die von dem Kläger benutzte Apothekensoftware zeigte dem Kläger auf Abfrage hin an, dass das verschriebene Importarzneimittel günstiger als das Originalpräparat „Atacand Plus“ sei, allerdings eine Rabattvereinbarung mit dem Hersteller des Originalpräparats bestünde. Der rabattierte Preis lag 12,35 € unter dem Preis des Importarzneimittels; abgegeben wurde dennoch das Importarzneimittel. Der Kläger machte anschließend gegenüber der Beklagten einen Betrag in Höhe von 102,77 € geltend, welcher zunächst auch vollständig beglichen wurde. Ende 2012 wandte sich jedoch sodann ein Abrechnungszentrum an den Kläger und teilte ihm mit, dass eine Retaxierung in Höhe von 12,35 € stattgefunden habe, da eine Missachtung des Rabattvertrages und des damit einhergehenden günstigeren Originalpräparates vorliege. Nach einem hiergegen sowohl an das Abrechnungszentrum als auch an die Beklagte erfolglos gerichteten Einspruchs erhob der Kläger im Sommer 2013 Klage auf Zahlung des offenen Differenzbetrages in Höhe von 12,35 €.

Zulässige Klage

Das SG Koblenz kommt in seinem Urteil vom 07.01.2014 (Az.: S 13 KR 379/13) zu dem Ergebnis, dass die Klage sowohl zulässig als auch in vollem Umfang begründet sei. Aufgrund der Abgabe des – wenn auch teureren – Importarzneimittels „Atacand Plus 16/12.5 mg kohlphTAB 98 ST N3“ an eine Versicherte der Beklagten habe der Kläger gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch erworben, der vorliegend in Höhe des Restbetrags von 12,35 € noch ausgleichsbedürftig sei. Ein Verstoß gegen gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Bestimmungen seitens des Klägers liege nicht vor. Der Kläger habe vorliegend nicht nur das Recht, das Importarzneimittel abzugeben, sondern vielmehr die Pflicht dazu gehabt.

Eine Substitution sei nicht in Betracht gekommen, da der verordnende Vertragsarzt das Arzneimittel mittels Pharmakontrollnummer konkretisiert und das „aut idem“-Feld markiert habe. Der Umstand, dass eine Rabattvereinbarung bestand, die das Originalpräparat wirtschaftlich vorteilhafter gestaltet habe, sei demnach unbeachtlich gewesen. Dies stünde im Einklang mit höchstrichterlicher Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Insbesondere könne der vorliegende Fall nicht mit einem solchen verglichen werden, bei dem bis auf den Wirkstoff, d. h. das Produkt selbst, eine Konkretisierung des Arzneimittels nicht stattgefunden habe. Hierzu führt das Sozialgericht Koblenz aus:

„Denn auf der hier streitgegenständlichen Verordnung hatte der Vertragsarzt neben dem Arzneimittel den von ihm gewünschten Hersteller sowie die Pharmakontrollnummer angegeben. Letztere ist ein in Deutschland geltender bundeseinheitlicher Identifikationsschlüssel für Arzneimittel, Hilfsmittel und andere Apothekenprodukte. Es handelt sich um eine achtstellige Nummer, die das Arzneimittel nach Bezeichnung, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße eindeutig kennzeichnet und die auf jede Arzneimittelpackung aufgedruckt wird.

Durch die Angabe der Pharmakontrollnummer und des Herstellers wird das abzugebende Arzneimittel damit in der größtmöglichen Weise konkretisiert mit der Folge, dass keinerlei Auswahlentscheidung mehr beim Apotheker verbleibt. Setzt der Vertragsarzt bei einer solchen Arzneimittelangabe zusätzlich ein Kreuz beim sog. aut idem-Feld, so kann er damit nichts anders zu verstehen geben, als dass der Apotheker nicht dazu berechtigt ist, auch nur eine der ihm angegebenen Komponenten – Arzneimittel, Hersteller und Pharmakontrollnummer – auszutauschen. Diese Entscheidung fällt letztlich in die Therapiehoheit des Arztes und darf vom Apotheker nicht in Frage gestellt werden.

Die Kammer geht in diesem Zusammenhang […] davon aus, dass der Umfang des Verordnungstextes und das aut idem-Feld nicht isoliert voneinander betrachtet werden dürfen. …“

Therapiehoheit des Arztes

Dies spiegele letztlich auch die Therapiehoheit des Arztes wider. Entscheide sich dieser für eine konkrete Therapie, stehe es ihm frei, in diesem Zusammenhang nicht nur den Wirkstoff festzulegen, sondern ein ganz bestimmtes Arzneimittel auszuwählen. Damit bringe er zum Ausdruck, dass er die Alleinverantwortung für das abzugebende Medikament und die damit zusammenhängende Therapie übernehme. Die Gründe für ein solches Vorgehen seien für den Apotheker nicht erkennbar, entzögen sich aber im Ergebnis auch seinem Aufgabenbereich. Diesbezüglich führt das SG Koblenz noch abschließend aus:

Das Gesetz hat die Arzneimittelgabe durch die Möglichkeit der Setzung des aut idem-Kreuzes derart ausgestaltet, dass diese in den Verantwortungsbereich des Apothekers fällt, soweit und solange der Arzt nichts Gegenteiliges entscheidet. Hat er jedoch eine solche Entscheidung getroffen, so ist der Apotheker an diese zumindest in den Fällen gebunden, in denen der übrige Verordnungstext derart eindeutig ist, dass ein Austausch des Arzneimittels letztlich eine Verletzung der Therapiehoheit des Arztes darstellen würde.“

Ob eine solche Entscheidung zur Setzung des „aut idem“-Kreuzes natürlich für den Arzt wegen des sich hieraus unter Umständen ergebenden Risikos eines Arzneimittelregresses einen guten Rat darstellt oder nicht, war nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

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2 Kommentare:

Tilman La Roche
Tilman La Roche

Um es noch einmal deutlich zu machen:
Ist die Eindeutigkeit des ärztlichen Willens von den Einstellungen eines Softwareanbieters abhängig, der die PZN aufdrucken lässt oder nicht?
Ebenso gibt es Einstellungen, ob bei Reimporten das autidem-Kreuz automatisch gesetzt werden soll.
Das autidem-Kreuz und die namentliche Nennung des Arzneimittels und des Herstellers/Reimporteurs kann bei einigen Arzneimitteln nicht eindeutig sein, weil es zB von Kohlpharma auch 2 Reimporte mit unterschiedlichen PZN auf dem Markt gibt. Oder werden nach dem nächsten Gerichtsurteil diese Fälle auch wieder anders behandelt, so dass der Apotheker die Liste der teilweise 30 Reimporte durchsehen muss, ob es möglicherweise 2 Reimporte vom selben Hersteller gibt?
Wissen die Richter eigentlich wie komplex das System ist?
Wenn ich im Urteil Pharmakontrollnummer statt Pharmazentralnummer lese, dann sagt das eigentlich alles.

Reimporte gehen innerhalb und außerhalb Europas von einem Zwischenhändler zum nächsten, die Lieferkette ist nicht dokumentiert, es werden teilweise 2000€ Einkaufsvorteile generiert und bei uns sparen die Krankenkassen oftmals läppische 15€. Gebündelte Packungen mit ausländischen Schriftzeichen und die zuletzt entdeckten Fälschungen werfen die Frage auf, ob wir so etwas unseren Patienten wirklich zumuten wollen.
Viele Patienten lehnen es ab, aber es scheint der ausdrückliche ärztliche Wille zu sein?!

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Tilman La Roche
Tilman La Roche

Dieses Urteil ist eine Katastrophe!
Jegliche Rechtssicherheit geht damit verloren.
Bisher gingen alle Beteiligten davon aus, dass Original und Reimport ein und dasselbe Produkt ist und ein autidem Kreuz keinerlei Bedeutung hat, außer dass nicht generisch substituiert werden darf und der Arzt bei fehlendem Rabattvertrag einen Preisanker setzt.
Ich kenne keinen Arzt, der besonderen Wert auf reimportierte Arzneimittel setzt, zumeist ist es eine willkürliche Hinterlegung in der Software, die meist einer Budgetvorgabe der KV folgt.
Die Liefersituation der Reimporte würde einen Großteil der Reimportverordnungen ohne ärztliches Gegenzeichnen in die Warteschleife setzen mit einem – für das praxisfremde Gericht sicher nicht absehbaren – enormen bürokratischen Aufwand. Hier stellt sich zudem die Frage, ob die zeitnahen Versorgung insbesondere am Wochenende gefährdet ist.

Verwundert bin ich über die Aussagen in dem Artikel, dass der Apotheker Kenntnis über die echten Preise gehabt hat. Sicherlich ist der AVK-Anbieterrabatt gelistet, aber der Rabatt ist unbekannt.

Nun haben wir die Situation, entscheidet man sich pro Rabattvertrag und damit pro KK, dann könnte diese eine Nullretax folgen lassen.
Entscheidet man sich pro ärztlichen Willen (den ich bei Reimporten deutlich in Frage stelle), vertraut auf dieses Urteil, dann kann man sich zu Recht sicher sein, eine Nullretax zu bekommen. Warum Nullretax? Weil das zum Berufsrisiko eines Apothekers gehört (kürzlich gesprochenes Urteil eines anderen Gerichts). Dh die Dimension dieser fehlender Rechtssicherheit ist unabsehbar.

#1 |
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