Prostata-Ca: Schneiden schneidet schlechter ab

3. August 2012
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Die Radiotherapie zeigt hervorragende Behandlungserfolge beim lokal beschränkten Prostatakarzinom. Darauf weist ein internationales Forscherteam hin, das im Rahmen einer systematischen Analyse mehr als 52.000 Erkrankungsfälle untersucht hat.

Rund 63.500 Männer in Deutschland erkranken im Jahr an Prostatakrebs, mehr als an jeder anderen Krebsart. Wenn der Tumor auf das walnussgroße Organ begrenzt ist, bestehen in den meisten Fällen gute Heilungschancen. Doch welche Art der Behandlung dann die beste Aussicht auf Erfolg bietet, darüber streiten Mediziner noch (vgl. DocCheck News 2010). Um die Krebszellen zu zerstören, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Urologie momentan in ihrer Leitlinie entweder die operative Entfernung der Prostata oder eine Strahlentherapie. Beide Verfahren gelten als gleichwertig, obwohl randomisierte Studien, die sie untereinander vergleichen würden, bislang fehlen.

Eine internationale Forschergruppe aus Seattle hat nun die vielen Behandlungsergebnisse der vergangenen Jahre im Rahmen einer Metastudie analysiert. Wie die Wissenschaftler um den Prostataexperten Peter Grimm in der Fachzeitschrift British Journal of Urology International mitteilten, trat bei Patienten, die mit einem der verschiedenen Bestrahlungsverfahren behandelt wurden, das Prostatakarzinom seltener wieder auf als bei Patienten, die sich einer Operation unterzogen hatten.

Moderne Techniken fanden nur teilweise Berücksichtigung

Grimm und seine Kollegen werteten insgesamt 134 Originalpublikationen mit 52.017 Prostatakarzinom-Patienten genauer aus. 16.697 dieser Patienten wurden operiert, 22.479 erhielten eine Brachytherapie, zum Teil mit zusätzlicher externer Bestrahlung und Antihormontherapie, 12.082 wurden nur extern bestrahlt und 759 mit anderen Verfahren behandelt. Da es sich um eine Vielzahl zumeist retrospektiver Studien handelt, die über einen Zeitraum von zehn Jahren publiziert wurden, die Behandlungen jedoch noch länger zurück lagen, konnten die Wissenschaftler in ihrer Analyse moderne Techniken nur teilweise berücksichtigen. In allen verwendeten Studien waren die Patienten in drei Risikogruppen eingeteilt. Als Maß für die Wirksamkeit einer bestimmten Behandlung diente die biochemische Rezidivfreiheit, also der Anteil von Patienten, bei denen der Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA-Wert) nach der Behandlung nicht erneut anstieg.

Es zeigte sich, dass die Radiotherapie in allen Prognosegruppen der Operation überlegen war: Bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko führte die alleinige Brachytherapie zu den besten Ergebnissen aller Behandlungsverfahren. Bei Patienten mit mittlerem Risiko erwies sich die Kombination aus Brachytherapie und externer Bestrahlung der alleinigen Brachytherapie als ebenbürtig. Patienten mit einem hohen Risiko profitierten am meisten von einer Kombination aus Brachytherapie und externer Bestrahlung, eventuell ergänzt durch eine Antihormontherapie.

Gute Entscheidungshilfe für Ärzte und Patienten

„Die Analyse von Grimm und seinen Mitarbeitern ist statistisch gut gemacht. Sie liefert aber keinen endgültigen Beweis, dass die Radiotherapie besser als die Operation geeignet ist, um ein lokal begrenztes Prostatakarzinom zu behandeln“, sagt Professor Jürgen Dunst, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) und Direktor der Klinik für Strahlentherapie an der Universität zu Lübeck. „Solange jedoch keine neuen Daten aus randomisierten Studien vorliegen, bietet sie eine gute Entscheidungsgrundlage für Ärzte und Patienten.“

Bisher spielten oft persönliche Vorlieben des behandelnden Arztes eine wichtige Rolle, wenn sich der Patient für oder gegen ein bestimmtes Verfahren entschied. Dunst: „Normalerweise diagnostizieren Urologen die Krankheit und bieten meistens dem Patienten auch eine Operation an, wenn der Tumor nicht fortgeschritten ist.“ Kein Wunder, dass in Deutschland im frühen Krankheitsstadium mehr operiert als bestrahlt wird. Auch wenn die DEGRO schon seit einigen Jahren empfiehlt, dass Patienten in Prostatazentren sowohl von einem Strahlentherapeuten als auch einem Urologen interdisziplinär beraten werden sollten, hat Dunst nach Gesprächen mit vielen Kollegen nicht den Eindruck, dass diese Empfehlung schon vollständig umgesetzt wurde. „Alle großen Krankenhäuser wollen zertifizierte Prostatazentren werden und aus diesem Grund muss eine bestimmte Mindestzahl von Operationen pro Jahr stattfinden“, erklärt Dunst.

Nebenwirkungen halten sich in Grenzen

Für ihn und viele andere Strahlentherapeuten waren die Ergebnisse der Metastudie deshalb Anlass für eine Pressemitteilung, die kürzlich von der DEGRO veröffentlicht wurde. Mit ihrer Hilfe wollen Dunst und seine Kollegen nochmals Patienten und behandelnde Ärzte auf die Vorteile einer Strahlentherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom aufmerksam machen. Da die Prostata ein kleines Volumen hat, halten sich die Nebenwirkungen bei einer Bestrahlung in akzeptablen Grenzen: „Patienten vertragen eine Radiotherapie meistens sehr gut“, sagt Dunst. „Erektionsfähigkeit und Harnkontinenz bleiben bei der Mehrzahl der Patienten erhalten.“ In wenigen Fällen, so der Mediziner, könnten chronische Blasen– oder Darmentzündungen auftreten, jedoch seien diese selten schwerwiegend.

Eine möglichst hohe Lebensqualität während und nach der Behandlung ist ein wichtiger Aspekt für viele Patienten, der ihre Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapie massiv beeinflusst. „Die Untersuchung von Grimm und seinen Mitarbeitern gibt jedoch keine Auskunft, wie unterschiedlich stark die Lebensqualität der Patienten von den Nebenwirkungen der verschiedenen Therapieformen beeinträchtigt wird“, sagt Professor Thomas Wiegel, Ärztlicher Direktor der Abteilung Strahlentherapie am Universitätsklinikum Ulm. Ein weiterer Schwachpunkt der Metastudie sei, dass das Team um Grimm keine Aussage über das Gesamtüberleben der Patienten aus den verschiedenen Behandlungsgruppen hätte machen können. Wiegel: „Wegen der erheblichen methodischen Schwächen, sind die Ergebnisse dieser Arbeit mit Vorsicht zu betrachten und müssen durch prospektive Untersuchungen bestätigt werden.“

Neue Studie in Planung

Er setzt deswegen auf eine neue Studie, bei deren Finanzierung sich die Deutsche Krebshilfe und die Krankenkassen wahrscheinlich mit einem hohen Betrag beteiligen werden. In der PREFERRE-Studie werden ab nächstes Jahr 7.500 Patienten, die alle an einem Prostatakarzinom mit niedrigem Rezidivrisiko leiden, randomisiert in vier Gruppen eingeteilt. Die beteiligten Ärzte behandeln die Probanden entweder mit radikaler Operation, Brachytherapie oder externer Bestrahlung oder überwachen diese nur aktiv. Auch soll mit Hilfe dieser Studie erstmals geprüft werden, ob alle Therapieformen gleichwertig in Bezug auf das prostatakarzinomspezifische Überleben sind. Auf Ergebnisse müssen Ärzte und Patienten allerdings noch sehr lange warten, denn das Ende der Studie ist aufgrund der erforderlichen Nachbeobachtungszeit auf das Jahr 2029 festgesetzt.

122 Wertungen (4.3 ø)

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13 Kommentare:

Dr. Axel Biedermann
Dr. Axel Biedermann

Entschuldigung für den geschmacklosen Kommentar des “Kollegen”(Nn 4 Burgard).Bin sprachlos!

#13 |
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Wer als Chirurg div.DeviationsOp’s nach Radiatio hat durchführen müssen kann dem Kollegen Ornig nur recht geben.Erstaunlich und unbefiedigend die Ablehnung der
“Zuständigkeit” nach Auftreten der Komplikationen seitens
der Radiotherapeuten.Für den Nachbehandler höchst un-
erfreulich,für den Betroffenen katastrophal.

#12 |
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Es ist einmal mehr sehr bedauerlich, dass auf die modernen und praktisch nebenwirkungsfreien Bestrahlungeverfahren mittels (synchrotrongestützter) Protonentherapie (www.protons.com; http://www.protonbob.com) nicht hingewiesen wurde. Die Partikelbestrahlung (RPTC München, DKFZ Heidelberg) ist ebenso wie mancherorts die hochpräzise intensitätsmodulierte externe Röntgenbestrahlung ( neueste Technologie seit Juli 2012 im DTZ Berlin) in Deutschland verfügbar.
Es ist vermutlich die verfügbare Information zur Protonentherapie an der Loma Linda Universität in Californien (seit 1990 an über 13.000 Patienten mit histologisch gesichertem Prostatakarzinom mit großem therapeutischen Erfolg durchgeführt) nicht ausreichend recherchiert worden.

#11 |
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Dr. med. Carsten Schmidt
Dr. med. Carsten Schmidt

Guter Artikel im Sinne einer Anregung sich immer wieder mit den verschiedenen Theraoptionen und deren Folgen auseinander zu setzen. Ich rate meistens zur OP in spezialiserten Zentren aber auch nur dort. Habe bisher nach Operationen in derartigen Zentren wenige Komlikationen der typischen Art erlebt bei einer allerdings relativ geringen Patientenzahl.
Dennoch glaube ich, dass eine Operation durch einen erfahrenen Kollegen keine falsche Wahl ist.

#10 |
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Nach Lektüre vdieses Artikels bin ich genauso ratlos wie voher in der Frage was rate ich.

#9 |
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Forts.2: Bitte diese Stellungnahme nicht als Predigt wider die Radiotherapie zu verstehen. Diese ist eine vernünftige und wirksame Alternative zur Operation, die ich selbst immer wieder anbiete. Was ihre Segnungen angeht sollte man allerdings die Kirche im Dorf lassen und sich um eine differenziertere und patientenadaptiertere Sichtweise bemühen. Auch die Operation hat ihre Tücken, und ein nicht ganz unbedeutender Prozentsatz an höhergradiger, konservativ nicht korrigierbarer Belastungsinkontinenz läßt sich nicht wegdiskutieren. In diesem Fall steht aber im Gegensatz zu oben genanntem sehr wohl eine wirkungsvolle und vom Ausmaß der Belastung her tolerable Behandlungsoption zur Verfügung! (Nämlich die Implantation eines artefiziellen Sphinktersystems.)

Als Radioonkologe fällt es einem wohl ein bisserl leichter eine primäre Radiatio zu empfehlen als dem Urologen, denn wer hat denn eigentlich später die verständlicherweise unzufriedenen Pechvögel in der Nachbetreuung…? (bitte diese kleine Boshaftigkeit zu entschuldigen…)

Weiters haben sämtliche Verfahren (Brachytherapie, Radiatio, Kombination, Operation) auch beim organbegrenzten Prostatakarzinom eine gewisse Versagerrate. Beim lokalen Rezidiv nach Radiatio wird dahaer immer wieder die Salvage-Prostatektomie propagiert. Diese hat zwar onkologisch vernünftige Ergebnisse, funktionell (bezüglich Potenzerhalt und Kontinenz) kann sie jedoch kaum überzeugen. Was zumindest für alle jene, die schon einmal versucht haben in einer vorbestrahlten Schwarte eine anatomische Schicht zu finden, zu keiner besonderen Verwunderung führt.
Im Gegenzug hat die Salvage-Radiatio bei Lokalrezidiv nach Operation gegenüber der primären Radiatio keine besonderen Nachteile bezüglich der Komplikationsrate (eventuell eine mäßig erhöhte Rate an Anastomosenstenosen?).

Mein Argument daher: Entscheidet man sich für die Operation und erleidet ein Rezidiv, hat man unter Umständen mit der Radiatio immer noch ein Ass im Ärmel. Umgekehrt ist es aufgrund der schlechten funktionellen Ergebnisse keine so gute Option.

Meine Aufklärungsgespräche dauern (durchaus zum Unmut meiner Abteilungskollegen) vor allem bei jungen Patienten gerne etwas länger. Die Abwägung oben genannter Eventualitäten (“was tun, wenn etwas nicht optimal läuft?”) erleichtert den meisten Patienten ihre Therapieentscheidung. Denn bitte nicht vergessen: letztlich muß sich der Patient entscheiden. Und dazu braucht er ehrliche Informationen auch für den “worst case”.

#8 |
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Forts. 1: Einem Patienten mit Strahlenschrumpfblase, Blasenvolumen von vielleicht 120 ml (in Sedoanalgesie) und daraus resultierendem permanentem, medikamentös naturgemäß nicht beeinflussbarem imperativem Harndrang, hochgradiger Dranginkontinenz und rezidivierenden Blutbeimengungen erklären zu müssen, der einzige zielführende Weg seiner durch die segensreiche, operationsmeidende und somit vermeintlich potenz- und kontinenzerhaltende Bestrahlung erworbenen Beschwerden Herr werden zu können sei eine komplette Zystektomie mit Blasenersatz aus Darm (was im vorbestrahlten Gebiet eine höhere Komplikationsrate aufweist und nur ungern gemacht wird) oder womöglich mit offener Harnableitung über einen “Seitenausgang”, ist eine wirklich wirklich wirklich bittere Sache.
Auch was die Blasenhalssklerose nach permanenter Brachytherapie angeht, haben diese Patienten häufig einen jahrelangen Leidensweg mit multiplen Operationen vor sich.
Weiters ist auch der Potenzerhalt der Radiotherapie ein relativer. Stimmt schon, das Nervengewebe weist aufgrund seiner geringen Mitoserate keine besonders hohe Strahlensensibilität auf. Allerdings bringt (zumindest gemäß den Leitlinien der einschlägigen deutschen und europäischen Fachgesellschaften) die Radiatio dann den besten Behandlungserfolg, so sie mit einer adjuvanten Hormonentzugstherapie (sprich “chemischen Kastration”) kombiniert wird. Wie lange diese gegeben werden muß ist noch in Diskussion, empfohlen werden meistens 2-3 Jahre (auch wenn man sich hieran nicht immer halten wird), während dieser Zeit geht gar nichts – weder Erektionsfähigkeit noch Libido. Und wer rastet, der rostet, die irreversible Schwellkörperfibrose lauert für diese Herrschaften gleich an der nächsten Ecke… Ausgenommen hiervon sind natürlich die low-risk Karzinome, die zur Radiatio keine adjuvante Therapie benötigen, wobei das gerade diejenigen sind wegen deren Behandlung wir Urologen ohnehin permanent der Übertherapie gescholten werden. So what…?!?

#7 |
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Meiner Erfahrung als schnöder Urologe nach werden die Komplikationen der Radiotherapie im Vergleich zur Operation gerne verharmlost, so auch hier die alte Leier.

Korrekterweise wurde darauf hingewiesen, daß schwerwiegende Langzeitkomplikationen an Blase und Mastdarm nur selten auftreten. Aber wenn sie auftreten (und wir sprechen hier immerhin von Fallzahlen im einstelligen Prozentbereich), ist die Lebensqualität meist desaströs, und bezüglich der Behandlungsoptionen steht man mit dem Rücken zur Wand.

#6 |
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Dr. med. Max Lindemann
Dr. med. Max Lindemann

Bin vor 4 Jahren radikal prostatektomiert worden (DaVinci). PSA zeigt kein Rezidiv. Wegen der resultierenden beiden Komplikationen, würde ich mich heute wohl nicht mehr operieren lassen. Dies ist die Aussage eines ehemaligen operativ sehr aktiven Tumor-(Vizeral-)Chirurgen. Für die Komplikationen interessiert sich übrigens nach der “erfolgreichen” Operation niemand mehr!

#5 |
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Wir Tierärzte kastrieren einfach, und iss.

#4 |
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Wurde im Januar 1991 an der Prostata operiert.
An der Prostata seither keine Rezidive aber 2004 op.Entfernung eines Tumors an der linken Niere und
2011 an der rechten Niere. Der PSA-Wert immer
um die 0,45. Nach der OP. gleich wieder kontinent.

#3 |
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Bedauerlicherweise fehlen Angaben über die Altersabhängigkeit der Therapiewahl.

#2 |
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Dieter Starck
Dieter Starck

Schauen Sie sich mal die Ergebnisse der Radiotherapy Clinic of Georgia (RCOG) an. Die haben die längste Erfahrung mit
der kombinierten Strahlentherapie (über 30 JAHRE) und auch bei Tausenden von behandelten Patienten die Langzeit-Heilungerfolge dokumentiert. !! Ich selbst war dort vor 12 Jahren in Behandlung und bin den Krebs endgültig los.

#1 |
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