Lipidsenkung: Zielwerte oder fixe Arzneistoffmengen?

25. Februar 2014
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Wie Lipidsenker optimal dosiert werden sollen, darüber streiten nun amerikanische und europäische Kardiologen. Bei näherer Betrachtung sind die Unterschiede geringer als angenommen. Allerdings bleiben noch methodische Schwächen zu klären.

Selten löst eine neue Leitlinie derart heftige Debatten unter Ärzten und Apothekern aus wie das Papier zur Lipidsenkung. Nach rund vierjähriger Vorbereitung haben die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) ihre überarbeiten Empfehlungen veröffentlicht. US-Kardiologen rücken erstmals vom Konzept, je nach Risiko einen bestimmten Zielwert zu erreichen („Treat to Target“), ab. Vielmehr fordern sie fixe Arzneistoffgaben („Fire and Forget“), je nach Risikogruppe. Im gleichen Atemzug distanzieren sie sich von europäischen Fachgesellschaften.

Gleiche Daten, verschiedene Interpretation

Bei der Diskussion dürfen zwei Aspekte nicht vergessen werden: Alle Fachgesellschaften verfolgen letztendlich das gleiche Ziel, nämlich atherosklerotisch bedingte Erkrankungsrisiken zu minimieren. Und alle Beteiligten greifen für ihre Arbeit auf die gleichen Studien zu. Allerdings haben US-Kardiologen ihre methodische Herangehensweise geändert. In klinischen Studien seien Patienten mit unterschiedlichen Dosierungen diverser Lipidsenker, aber nicht mit unterschiedlichen Zielwerten verglichen worden. Da es für „Treat-to-Target“-Therapien keine ausreichende Evidenz gibt, präferieren amerikanische Experten die „Fire-and-Forget“-Strategie.

Statine, überall Statine

Damit rücken Ezetimib oder Fibrate ganz in den Hintergrund – und Statine nehmen eine noch zentralere Rolle ein als bisher. Autoren der Leitlinie haben vier „benefit groups“ definiert, die von entsprechenden Arzneistoffen besonders profitieren. Dazu gehören Patienten mit LDL-Cholesterinwerten über 190 mg/dl, etwa bei familiärer Hypercholesterinämie. Hinzu kommen Typ-1- und Typ-2-Diabetiker zwischen 40 und 75 Jahren mit LDL-Cholesterinwerten von 70 mg/dl oder mehr. Auch bei atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Erkrankungen sollte zu Statinen gegriffen werden. Bleiben noch Patienten ohne Vorerkrankung, deren kardiovaskuläres Risiko höher als 7,5 Prozent ist. Hier und da tauchen gewisse Zielgrößen doch wieder auf. Beispielsweise kalkulieren die Autoren, hoch dosierte Statine wie 20 bis 40 mg Rosuvastatin oder 40 bis 80 mg Atorvastatin sollten LDL-Cholesterin mindestens um die Hälfte senken. Patienten mit mäßig erhöhtem Risiko beziehungsweise Unverträglichkeit gegen hochdosierte Statine erhalten mittlere Arzneistoffmengen (10 bis 20 mg Atorvastatin; 5 bis 10 mg Rosuvastatin; 20 bis 40 mg Simvastatin; 40 bis 80 mg Pravastatin; 40 mg Lovastatin; 80 mg extended-release Fluvastatin; zweimal täglich 40 mg Fluvastatin). Im Idealfall sinkt der LDL-Cholesterin-Wert um 30 bis 50 Prozent.

Umstrittene Risikoberechnung

Mit ihrer neuen Leitlinie haben die Fachgesellschaften gleich ein Tool mitgeliefert, um kardiovaskuläre Risiken durch LDL-Cholester zu berechnen. Sie argumentieren, der bislang verwendete Framingham Risk Score (FRS) basiere auf relativ alten Daten und berücksichtige ethnische Bevölkerungsgruppen nicht ausreichend. Dr. Nancy Cook und Dr. Paul M. Ridker von der Harvard Medical School kritisieren öffentlichkeitswirksam über die New York Times, der neue Rechner würde Risiken um 75 bis 150 Prozent überschätzen. Ridker selbst hatte bereits 2012 auf entsprechende Fehler hingewiesen, aber kein Gehör gefunden. Zeitgleich moniert Jeanne Lenzer vom „British Medical Journal“, die Mehrheit aller Panelteilnehmer hätte aktuelle oder frühere Verflechtungen zur Pharmaindustrie. Ihr Kollege Edward Davies will entsprechende Beiträge nicht als persönlichen Angriff auf Panelmitglieder verstanden wissen. Er fordert mehr Transparenz und fragt sich zeitgleich: „Können wir in den gesamten Vereinigten Staaten keine 15 Experten ohne finanzielle Verbindungen zur Industrie finden?“

Zielwerte bleiben

Mittlerweile haben die European Atherosclerosis Society (EAS) und die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) Stellungnahmen veröffentlicht. Europäischen Fachgesellschaften ist ebenfalls klar, dass es keine randomisierten Studien gibt, in denen Statine nach Zielwerten titriert wurden. Experten aus mehreren Ländern, auch aus den USA, kritisieren jedoch eine unzureichende Validierung des neuen Risikoscores. Sinnvoller wäre stattdessen, Patientengruppen zu behandeln, bei denen randomisierten Studien mit Statinen Erfolge bescheinigt haben: Menschen mit erhöhtem LDL-Cholesterin, niedrigen HDL-Werten, erhöhten CRP-Spiegeln, Diabetes oder Hypertonie. Europa wird an seiner bisherigen Strategie festhalten und nicht alle Prinzipien zu Gunsten randomisierter Studien über Bord werfen. Die „epidemiologisch gut belegte Assoziation zwischen LDL-Spiegeln und der Krankheitshäufigkeit“ sowie „Erfahrungen aus den bisherigen Studien zwischen Intensität der LDL-Senkung und Verminderung der Ereignisrate“ bleiben zentrale Leitsätze. Dennoch gibt es versöhnliche Töne: Auch die ESC-Leitlinie bewertet Statine als extrem bedeutsam – mit anderen Wirkstoffen lassen sich entsprechende Zielwerte kaum realisieren. „So sehen wir seitens der DGK eine stärkere Betonung der Statintherapie, als es in den aktuellen ESC-Leitlinien schon der Fall ist, nicht als notwendig an“, heißt es weiter.

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1 Kommentar:

Am 6.1.2014 schrieb ich auf “Schätzlers Schafott” mit dem Titel “Welches Schweinderl – äh Statin hätten S‘ denn gern?” zu den Hintergründen der kontrovers diskutierten, neuen US-amerikanischen Lipid-Leitlinien von AHA und ACC. Hier nochmal ergänzend zu der von DocCheckNews-Autor M. v. d. Heuvel gewählten Zwischenüberschrift “Umstrittene Risikoberechnung”:

“Mitten in die AHA-Tagung hinein platzte die ‘Bombe’, als ein Artikel in der ‘New York Times’ schon am 17.11.2013 erschien. Zwei renommierte US-Kardiologen, Paul M. Ridker and Nancy Cook, zweifelten die Validität des AHA/ACC-Risiko-Kalkulators an. Das kardiovaskuläre Risiko werde je nach Population um 75 bis 150 Prozent ü b e r schätzt. Menschen mit normalen Cholesterinwerten seien Ziele (targets) für Statin-Verordnungen. Allein in den USA würden 33 Millionen Menschen diese Kriterien erfüllen. Ridker aus Boston/Mass war sauer, weil er die Fachgesellschaften bereits 2012 über die veralteten Fehleinschätzungen ihres Risiko-Kalkulators informiert hatte. Der “New York Times”-Artikel schlug hohe Wellen. Alle großen Zeitungen, TV-Sender und online-communities griffen das Thema auf. AHA und ACC mussten noch vor offizieller Kongresseröffnung eine kontrovers-turbulente Krisensitzung einberufen. Steven Nissen von der Cleveland Clinic/Ohio berichtete, Daten eines 60 Jahre alten Afroamerikaners (Nichtraucher, ohne Diabetes) mit Gesamtcholesterin von 150 mg/dl, HDL-Cholesterin von 45 mg/dl und systolischem Blutdruck von 125 mm Hg hätten ein Zehn-Jahresrisiko von 7,5 Prozent und die Empfehlung zur Statintherapie ergeben. H. Gilbert Welch vom Dartmouth College in Hanover/New Hampshire monierte, dass der Kalkulator die Risiken linear einstufe. Eine Blutdrucksenkung von systolisch130 auf 100 mm Hg werde fälschlich genauso günstig bewertet wie von 180 auf 150 mm Hg. Die AHA verteidigte in einer Pressekonferenz die Einführung ihres Paradigmenwandels. Die neuen Leitlinien basierten auf Evidenz. und berücksichtigten ‘die Studien bis 2011. Sie wurden mit gebotener Sorgfalt auf Stärken und Schwächen geprüft’, so AHA-Präsidentin Mariell Jessup, University of Pennsylvania. ‘Es geht nicht darum, mehr Patienten Statine zu verordnen, sondern dass mehr Patienten ihr kardiovaskuläres Risiko erkennen und vermindern. Wie das erreicht wird – durch Veränderungen des Lebensstils, des Blutdrucks oder auch mit Statinen – ist individuell verschieden und muss gemeinsam mit dem Patienten erörtert werden’, versuchte sie sich im Sinne einer ‘erörternden Titration’ herauszureden. Nach dem Motto ‘Der Weg ist das Ziel’ sei der neue Algorithmus ‘der Beginn einer Diskussion über ein statistisches Risiko, nicht das Ende. Und es ist schon gar kein Freibrief für die Verordnung von Statinen’, fügte Neil Stone, Northwestern Feinberg School of Medicine in Chicago/Illinois, als Vorsitzender des Leitliniengremiums hinzu: ‘Ärzte und Patienten werden vielmehr aufgefordert, in eine Entscheidungsfindung einzutreten’. Die Deutschen Kardiologen sehen die neuen US-Leitlinien kritisch. Prof. Dr. med. Christian Hamm, Bad Nauheim, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie konstatiert, dass die europäische (ESC) Leitlinie ‘Diagnostik und Therapie von Dyslipidämien’ aus dem Jahr 2011 gelte: ‘Auch dort ist schon der Ausgangs-LDL-Wert als Therapiegrundlage sehr differenziert aufgeführt. Aber zusätzlich werden auch die Therapiezielwerte genannt. Die US-Leitlinien gehen jetzt sehr strikt nach der Studienlage und definieren Patientengruppen nach LDL-Ausgangswert und kardiovaskulärem Risiko. Diese sind nach dem Prinzip ‘fire and forget’ zu behandeln, mit teilweise ziemlich hohen Statindosen. Damit verfallen die Amerikaner in das andere Extrem und stellen aus deren Sicht einen Paradigmenwandel dar. Die ESC-Leitlinien erscheinen mir in dieser Sicht ausgewogener, da Zielwerte in einem individuellen Therapiekonzept nicht ganz unberücksichtigt bleiben sollten’.”

Soweit der Auszug aus http://www.springermedizin.de/welches-schweinderl—aeh-statin-haetten-s-denn-gern/4907682.html
Ansonsten Danke an Michael van den Heuvel für seine ausführliche Darstellung von “treat to target” vs. “fire and forget”. Apropos “vergessen”:
Schätzlers Blog auf DocCheck mit dem Titel “Forget to think”? vom 17.11.2013 gehört auch noch zum Thema.
http://news.doccheck.com/de/blog/post/1038-forget-to-think/

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