Osteoporose: Knochenschwund für alle

10. August 2012
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Osteoporose ist häufiger bei Frauen, bei denen die Menopause früh einsetzt. Doch auch viele junge Frauen haben eine zu niedrige Knochendichte. Therapien sind für diese Frauen nur Off-Label möglich.

Eine prospektive bevölkerungsgestützte Langzeitstudie an 390 Frauen hat nun die Vermutung bestätigt, dass das Risiko für Osteoporose, osteoporosebedingte Frakturen sowie das Mortalitätsrisiko im Alter umso höher sind, je früher die Menopause beginnt. Das an sich ist eigentlich nichts Neues, führt doch eine früh einsetzende Menopause zu einem früh einsetzenden Östrogenabfall und damit zu einer vorzeitigen Aktivierung der Osteoklasten, der knochenabbauenden Zellen. Dennoch gibt es auch immer wieder Studien, die zu dem Ergebnis kommen, dass kein Zusammenhang zwischen dem Alter zu Beginn der Menopause und der Knochendichte in höherem Alter besteht.

In der kürzlich publizierten Untersuchung von O. Svejme und seinen Kollegen von der Clinical and Molecular Osteoporosis Unit am Universitätsklinikum Skåne in Malmö/Schweden wurden Frauen im Jahr 1977 für die Studie rekrutiert und nach 29 bzw. 34 Jahren erneut untersucht. Bereits mit 48 Jahren hatten Frauen mit früher Menopause (Menopause im Alter von 42 Jahren) im Durchschnitt eine um 0,4 Standardabweichungen niedrigere Knochendichte als Frauen mit später Menopause (Menopause im Alter von 47 Jahren oder später). Im Alter von 77 Jahren hatten 56% der Frauen mit früher Menopause Osteoporose, während es bei Frauen mit später Menopause nur 30% waren. Auch der Vergleich zwischen der Häufigkeit von Frakturen und die Mortalitätsrate zeigte ein ähnliches Bild.

Die Gründe für das erhöhte Risiko, Frakturen zu erleiden, lassen sich jedoch nicht alleine mit der erniedrigten Knochendichte erklären. Vielmehr scheinen noch andere Faktoren, wie der Zustand der Muskulatur oder neuromuskuläre Funktionen einen Einfluss zu haben. Vielleicht liegt die Ursache aber auch schon viel früher im Leben?

Osteoporose bei jungen Frauen nicht selten

Noch immer wird die Osteoporose vor allem als eine Krankheit älterer Frauen gesehen. Dabei gibt es auch viele junge Frauen, die davon betroffen sind. „In meiner Praxis sind etwa 60% der Patienten postmenopausale Frauen, etwa 25% Männer und 15 bis 20% Frauen vor der Menopause“, erklärt Prof. Dr. med. Reiner Bartl, Leiter eines Osteoporosezentrums München am Dom. „Das Problem bei jungen Frauen mit Osteoporose ist, dass es keine zugelassenen Medikamente für die Behandlung gibt. Die Therapie mit Bisphosphonaten erfolgt bei prämenopausalen Frauen Off-Label, weil die Hersteller Angst vor Problemen in Kombination mit Schwangerschaft und Stillzeit haben“, erklärt er weiter.

Die Ursachen für eine geringe Knochenmasse bereits in jungem Alter sind vielfältig: „Mädchen und Frauen mit später Menarche, Magersucht und Störungen des Hormonhaushaltes, Frauen mit Magen-Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa haben oftmals eine verminderte Knochendichte“, weiß Prof. Bartl aus Erfahrung. Ebenso betroffen sind Rheumapatientinnen, die Kortison erhalten, Epileptikerinnen, die Antiepileptika einnehmen oder Patientinnen mit multipler Sklerose. Hinzu kommen die typischen Risikofaktoren wie eine Unterversorgung mit Vitamin D und Kalzium, zu wenig körperliche Bewegung, aber auch zu viel Bewegung. Leistungssportlerinnen können auf Grund von Störungen im Hormonhaushalt und Amenorrhö ebenfalls zu geringer Knochendichte neigen.

Mit Vitamin D-Defiziten in die Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft an sich ist eigentlich kein Risikofaktor für eine Osteoporose, „doch heute gehen viele Frauen mit Kalzium- und besonders Vitamin D-Defiziten in die Schwangerschaft. Müssen sie zusätzlich noch längere Zeit liegen oder erhalten Kortison, so kommt es schnell zur schwangerschaftsassoziierten Osteoporose“, erläutert Prof. Bartl die Zusammenhänge. Durchschnittlich beträgt der Knochendichteverlust in einer Schwangerschaft 2–5%. Folgt eine sechsmonatige Stillzeit, so steigt Verlust um weitere 1,5–4%. Daher fordern Experten wie Prof. Bartl, dass zu Beginn der Schwangerschaft im Rahmen der Vorsorge auch der Vitamin D-Spiegel bestimmt wird. Alternativ könne man Schwangeren gleich zu Beginn der Schwangerschaft 1000 internationale Einheiten (IE) Vitamin D verordnen, denn es habe in dieser Dosierung keine Nebenwirkungen.

Leitlinien zur Behandlung junger Frauen fehlen

PD Dr. med. Vanadin Seifert-Klauss vom interdisziplinären Osteoporose-Zentrum der Technischen Universität München am Klinikum Rechts der Isar fordert ebenso wie sein Kollege Bartl dringend Leitlinien zur Diagnostik und Therapie für jüngere Patientinnen. Zugleich ist es jedoch notwendig, junge Frauen für das Thema Knochengesundheit überhaupt zu sensibilisieren. „Jeder kennt seinen Blutdruck und die meisten auch ihren Cholesterinspiegel. Aber die Knochendichte?“ fragt Prof. Bartl provokativ. Es braucht kein flächendeckendes Knochendichte-Screening, um gefährdete Personen rechtzeitig zu erkennen. Vielmehr sollte bei Frauen mit Risikofaktoren – sei es eine erbliche Vorbelastung oder andere chronische Erkrankungen – auch in jungen Jahren die Knochendichte gemessen werden. Besonders Gynäkologen wären hier geeignete Ansprechpartner, weil sie Frauen regelmäßig in ihrer Praxis haben und in der Regel auch über deren Grunderkrankungen Bescheid wissen. Für das Thema Kinderwunsch bzw. Schwangerschaft und Osteoporose wären sie ebenfalls die beste Adresse.

Bei jungen Frauen wird eine Osteoporose erst behandelt, wenn zusätzlich zur messtechnischen Feststellung auch Frakturen aufgetreten sind. Dann sollte aber nach Aussage von Prof. Bartl auch therapiert werden, da ansonsten weitere Frakturen unweigerlich folgen. Die Behandlung erfolgt meist mit der Standardmedikation, den Bisphosphonaten. Sie hemmen den Abbauprozess im Knochen durch Osteoklasten. Als einmal jährlich verabreichte Infusion ist das für die Patientinnen angenehm und für die Wirkung auf den Knochen günstiger, als eine regelmäßige Einnahme wie bei Wochentabletten beispielsweise. Ergänzend ist die Einnahme von Vitamin D sinnvoll.

Auch Männer sind betroffen

Ebenso wie junge Frauen, gibt es auch betroffene junge Männer mit Osteoporose. Doch für die sind die gängigen Bisphosphonate unabhängig vom Alter zugelassen. Die Gruppe der älteren Männer mit Osteoporose nimmt ebenfalls zu: weil Männer immer älter werden. Der Beginn einer Osteoporose erfolgt jedoch etwa zehn Jahre später als bei älteren Frauen. Das liegt daran, dass Männer eine höhere maximale Knochendichte, die so genannte Peak bone mass, und einen größeren Knochenquerschnitt haben und keine Menopause mit relativ abruptem Abfall des Sexualhormons. Doch bei Männern wird der Knochenschwund seltener behandelt: in einer Studie an der Universität von Neusüdwales in Sydney zeigte sich, dass (nur) ein Drittel der Frauen in der Postmenopause und ein Zehntel der gleichaltrigen Männer nach dem ersten Knochenbruch eine Osteoporose-Behandlung erhalten.

Die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfehlen Senioren ab 60 Jahren, täglich 800 IE Vitamin-D als Nahrungsergänzung zu sich nehmen. Andere Experten propagieren 1000-2000 IE. Die Fähigkeit der Haut, Vitamin D3 zu bilden, nimmt im Alter um den Faktor drei bis vier (verglichen mit einem 20-jährigen Menschen) ab, so dass ein Mangel und damit Frakturen noch wahrscheinlicher werden. In einer aktuellen Veröffentlichung im New England Journal of Medicine wurde gezeigt, dass Senioren, die Vitamin D3 einnehmen, sicherer gehen, seltener stürzen und weniger Knochenbrüche erleiden. Im Rahmen der Osteoporosetherapie ist eine Gleichstellung der Patientinnen und Patienten dringend vonnöten: junge müssen ebenso gut behandelt werden, wie alte Menschen und Männer wie Frauen.

112 Wertungen (4.33 ø)

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18 Kommentare:

Dr. Martin Kauer
Dr. Martin Kauer

Zu 16:
FAST richtig; jedoch müssen VORHER noch 2 Schritte erfolgen; und zwar:

1.) Die Bp.-verordnenden Ärzte müssen sich zunächst mal der ONJ bewusst sein / werden!

2.) Die Bp.-verordnenden Ärzte sollten die Indikation zur Verordnung mglws. STRENGER stellen!
Und DANN erst

3.) Bei Unumgänglichkeit der Verordnung von Bp. die Patienten DRINGENDST auf die Gefahr der ONJ hinweisen!

Zu 14:
Das geht nicht so “einfach” wie bei ASS / Marcumar (Die Kollegen mögen mir das “einfach” verzeihen … mir ist bewusst das dies u.U. für sich genommen schon kompliziert genug ist …) Mit “Pausieren” ist da leider NIX! Einmal Bp. – IMMER Bp.! Nach einer EINMALIG verordneten Bp.-therapie ist nach momentanen Stand (nach z.Zt. ca.10-jähriger “Erfahrung” …) DAUERHAFT mit potentieller ONJ zu rechnen!!!

#18 |
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Osteoporose ist das gemeinsme Ergebnis vieler verschiedener Störungen. M.E. ist die Osteoporose eine Insuffizinez der Osteoblasten bei Dominanz der Oseoklasten, der Abbau der Knochnemasse überwiegt. Die Therapie mit Biphosphonaten ist eine rein symptomatische Therapie, weil sie nur auf den OSteoklasten zugreift und eine ursächliche Therapie nicht in Betracht zieht. Der Artikel listete überwiegend Mangelerscheinungen auf. Nun meine ich in DocCheck einen – für die Schulmedizin -neuen Ansatz gelesen zu haben: Autoantikörper attakieren die Osteoklasten und führen sie in die Insufffizienz, die Therapie erfolge mit den neuen Wirkstoffen der Antirheumatika mit dem -lab am Ende. Die Herd- und Regeltherapeuten wußten schon seit Beginn der fünziger Jahre, das chronische Infekte Autoantikörper entstehen lassen, ich erinnere an Prof. Theurer und sein Allergostop. Die Behandlung des Herdgeschehens z.B. einer chronischen Kieferosteitis bei devitalem Zahn kann die Bildung der Autoantikörper beeinflußen und Ausheilung bringen. Ein nicht erkanntes HErdgescchenen könnte z.Bsp. eine Erklärung für die OSteoporose bei jugendlichen normal ernährten Patienten sein. Zum Schluß noch eine ganz seltene Beobachtung aus der Praxis, etwa 1996: 35 jähriger Patient mit massiver OSteoporose, Landwirt, Berufsunfähigkeit droht, die damals möglichen laboruntersuchungen ergeben nur Normbefunde. Bei der Herdsuche fällt eine Allergie auf Kuhmilch auf. Die Therapie besteht in der Milchkarenz, der Patient ist nach vier Monaten beschwerdefrei. Also neben der Mangelsituation auch an Zuviel an Entzündungsprametern der Kininkaskade und die Autoantikörper beobachten.

#17 |
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Dr. med. dent Theo Streicher
Dr. med. dent Theo Streicher

Die große Gefahr von Kiefernekrosen nach Zahnextraktionen bzw. -OP’s während und auch nach(!) Bisphosphonat-Therapien ist leider nur wenig Ärzten richtig bewusst.
Sie sollten unbedingt ihre Patienten anweisen, dass sie bei chirurgischen Eingriffen im zahnärztlichen Bereich ihre Zahnärzte auf die Bisphosphonat-Einnahme hinweisen müssen.

#16 |
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dr. med.dent. Wolfgang Stute
dr. med.dent. Wolfgang Stute

richtig , Herr Kauer ,
ich wollte allerdings eigentlich zum Ausdruck bringen , daß Biphos.
in der Regel NICHT notwendig sind .

#15 |
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Dr. med Karen Awiszus
Dr. med Karen Awiszus

Wenn man die Patienten darüber aufklärt, dass vor und nach einer Zahnbehandlung die Bisphosphonate pausiert werden müssen, ließe sich das Nekrose-Risiko deutlich senken.

Davon abgesehen, ist ein richtiger Ausgleich der Vitamin- und Calcium-Haushaltes m.E. viel wichtiger. Wenn hier rechtzeitig und ausreichend substituiert würde, wären viele Bisphosphonat-Therapien völlig unnötig.

Leider wird hier immer noch meist “nur” Calcium ergänzt (das machen doch ganz viele Patienten sowieso schon) und stellen sich dann mit den Magenproblemen vor und haben dabei einen Vitamin D-Spiegel, der nicht mehr messbar ist.
Wenn alle Angehörigen der Risikogruppen 100 IE Vitamin D einnähmen, und zusätzlich ein wenig draußen wäre und mehr Käse und weniger Cola essen würden, hätten wir eine Reihe von Problemen nicht.
… und wer draußen ist, bewegt sich mehr – das heißt Knochenaufbau durch Bewegung und besserer Vitamin-D-Haushalt.

… und übrigens die Cola – gibt es dazu neue Erkenntnisse zum Konsum und Osteoporose?

#14 |
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Dr. Martin Kauer
Dr. Martin Kauer

Mehr als bedenklich empfinde ich dass die Autorin in keinster Weise auf die verheerenden Nebenwirkungen der Bisphosphonate in punkto Mund-Kiefer-Zähne eingeht! Von den 13 Beiträgen unter mir streifen nur 2 die Thematik am Rande ohne auf die spezielle Problematik einzugehen. Ein (zahnärztlicher) Kollege blendet dies leider ebenso aus …
Diese fatale Ignoranz erlebe ich ebenso im Praxisalltag, wo Internisten und Allgemeinmediziner, auf die Problematik angesprochen, zu meinem allergrößten Erstaunen bisher teilweise auch nicht die geringste Vorinformation diesbezüglich besaßen! Dementsprechend sorglos gingen die Kollegen auch mit der Verordnung um! Es rollt eine Welle der Bisphosphonat-induzierten-Kiefernekrosen (Osteonekrosis of Jaw: ONJ) auf uns zu deren Ausmaße wir zurzeit nur erahnen können. Wenn die seit nunmehr knapp 10 Jahren in weiter wachsendem Umfang verordnete Bp.-Welle mit ihren Patienten in die massenhafte Altersdemenz rollt wird es zwangsläufig auch zu vermehrten Todesfällen kommen, die unmittelbar auf die ONJ zurückzuführen sein wird!
Schon nach einem Jahrzehnt der Verordnung steht man als Allgemeinzahnmediziner vor der Problematik nicht wenige Patienten aufgrund des extrem hohen Risikos teilweise quasi “unbehandelt” (in Bezug auf Implantate; hochwertigen Zahnersatz …) zu lassen und sie damit in erheblich schlechtere Labensqualität überführen zu müssen, als sie dies OHNE den Einsatz der Bp.gewesen wären! Darunter wären mit hoher Sicherheit auch Patient(inn)en gewesen, denen man bei etwas kritischerer Abwägung der Indikation von Bp. dieses Schicksal hätte ersparen können. Klar ist natürlich auch, dass die Gesamtsituation leider oft genug bei RICHTIGER ABWÄGUNG beinahe zwangsläufig zu deren Einsatz führt!

#13 |
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Claudia Harmel-Schöberl
Claudia Harmel-Schöberl

Interessant finde ich, dass weder der Verfasser des Artikels noch die darauf folgenden Kommentatoren in irgendeiner Weise die Notwendigkeit von körperlicher Bewegung und Belastung erwähnen, sondern rein auf pharmakologische Therapie gesetzt und auch hierüber diskutiert wird. Ein Sturz- und darauf folgend Bruchrisiko mit Pharmapräparaten reduzieren zu wollen zeigt deutlich die Hilflosigkeit mancher am Gesundheitswesen Beteiligten.

#12 |
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Der Artikel ist wenig aufschlußreich.Die alleinige Therapie mit Biphosphonaten halte ich für problematisch.

#11 |
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dr. med.dent. Wolfgang Stute
dr. med.dent. Wolfgang Stute

Herr Bayer , Sie haben vollkommen Recht , aber noch wichtiger mE. ist die Einnahme – wohlgemerkt – bioidentischer Hormone und die brauchen Männer u. Frauen gleichermaßen .Große Probleme bereiten die immer weiter zunehmenden Xenohormone u. die abnehmende Leistungsfähigkeit der Mitochondrien ,resp. der Atmungskette .Das sind neben vorliegenden chron. Entzündungsprozeßen auch Faktoren für die Entwicklung von Demenzproblemen jeder Art.

#10 |
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Vielen Dank Herr Kumm,
ich hätte allergrößtes Interesse an Ihren “Zahlen”
zu#8 natürlich ist Osteoporose multifaktoriell,
zu Vit.D gehört Calzium UND Phosphat,
was merkwürdigerweise oft vergessen wird (Eiweißmangel)
Es gibt sogar eine amerikanische Arbeit über eine Phoshat-Mangelosteoporose bei alten Menschen mit massiver Calzium zufuhr.

Jede Knochenneubildung-umbildung beginnt vor der Mineralisierung meit deom Osteoid.
Deshalb ist Eiweißmangel bei älteren Menschen ein signifikanter causaler Faktor (Framingham-Kohorte) und alles was dazugehört und im Alter nicht selten defizitär wird wie Vit.B12 oder sogar Silizium (Framingham).

Dass Bewegungsmangel ein Faktor ist muss man nicht noch erwähnen, das geht so weit,
dass die Läufer (im Sport) eine höhere Knochendichte haben als die Schwimmer.

Aber wenn es um Konochen geht,
spielt das Vit.D halt eine ganz zentrale Rolle.
Man könnte viel Geld sparen, wenn sie mehr beachtet würde.
Ich ärgere mich auch über die nicht bezahlten Blutspiegelbestimmungen.

mfG

#9 |
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Reicht Vit.D alleine oder in Kombination mit Calcium oder Biphosphanten ?

#8 |
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…. “In der DVO-Leitlinie wird empfohlen, die Dauer der medikamentösen Therapie an der Höhe des
Bruchrisikos auszurichten und nicht an der Änderung der Knochendichte oder einem starren Behandlungszeitraum.

Ausdrücklich warnt die Leitlinie bei einer Einnahme von Osteoporosemedikamenten
vor einer Fehleinschätzung der Knochendichteveränderung im Verlauf. Bei den meisten Medikamenten ist ein Anstieg der Knochendichte weder für den Therapieerfolg erforderlich, noch verbessert ein
Anstieg die Prognose des Patienten. Lediglich ein Abfall der Knochendichte unter einer Therapie ist
als prognostisch ungünstiger Faktor zu werten. “….

http://www.kvberlin.de/20praxis/50verordnung/10arzneimittel/bisphosphonate_jul10.pdf

#7 |
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@ Frau FitzRoy – richtig – das Interferieren mit einer natürlichen Funktion hat mir auch noch nicht eingeleuchtet. Kann mir jemand mal erklären wieso wir nicht auch auf Vit C schauen weil das ja entscheidend für den Bindegewebsaufbau d.h. in diesem Fall Knochenmatrix ist ?

#6 |
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@ Dr. Bayerl – ich habe in einer geriatrischen Reha-Abteilung in GB den Luxus gehabt dort Vit D Messungen machen zu dürfen (macht sonst niemand, zu teuer) – 800 I.E. sind ineffizient – bringt Werte ~20-30. Nur die PEG Sonden-Pat. hatten therapeutische Vit D Spiegel via Sondenkost.

Der individuelle Bedarf Vit D ist sehr variabel, hängt u.a. von interagierender Medikation und Ernährung ab.

Dieser Artikel ist nichts als plumpe Pharmawerbung die sich als Wissenschaft tarnt entgegen der Stellungnahmen offizieller Organe (she. link unten).

Klinisch haben mich Bisphosphonate nicht überzeugt, zudem gibt es Sicherheitsbedenken bei Langzeitanwendung

http://www.kvberlin.de/20praxis/50verordnung/10arzneimittel/bisphosphonate_jul10.pdf

Als GP-Registrar machte ich ein Audit: Frauen mit chirurgischer Menopause d.h. Hysterektomie als Osteoporose-Hochrisikogruppe – in einer ländlichen Großpraxis mit insgesamt 13000 Pat. waren 40% der Frauen > 40 J. hysterektomiert, die jüngste 26 und ohne Hormone. Ca. 2J nach OP stellen die Ovarien den Betrieb ein da das Zielorgan fehlt. Ein follow-up der Gynäkologen oder der Hausärzte mit Blick auf HRT oder zumindest Vit D fand nicht statt. Das Audit wurde nicht angenommen.

#5 |
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Nichtmedizinische Berufe

ein sehr interessanter Artikel, vielen Dank dafür.

#4 |
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Es ist, ehrlich gesagt, schwachsinnig, einen Menschen, der offensichtlich einen Vitaminmangel hat, “off label” mit synthetischen Pharmaka zu traktieren.
Der Vit.D3 Blutspiegel ist rel. leicht zu bestimmen und die Normalwerte sind bekannt.
Bekannt ist auch die jahrzehnte lange Falsch-Empfehlung (zu niedrig!) der DGE.
Dieses Vit. benötigen bereits die Babies, Es ist seit 1926 bekannt und nicht nur für den Knochenstoffwechsel, sondern auch für die Immunologie und die Gehirnentwicklung unverzichtbar.
Eine “Leitlinie” ist nicht erforderlich, da es sich leicht MESSEN lässt.
Das ist billiger als eine Knochendichtebestimmung.
Im Alter nimmt der Bedarf deshalb zu, weil der letzte enzymatische Schritt zum biologisch aktiven Vit D in der Niere erfolgt, die bekanntlich mit zunehmendem Alter an Leistungsfähigkeit einbüßt.
Man muss also kein Experte sein um das richtig zu machen

mfG

#3 |
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Dr.  Jutta Scheiderbauer
Dr. Jutta Scheiderbauer

Mit Verlaub, ich kenne ein paar ältere Frauen mit symptomatischer Osteoporose. Dann kenne ich Frauen und Männer mit besonderer Risikokonstellation, z.B. häufiger Steroidmedikation bei chronischen Erkrankungen, die eine symptomatische Osteoporose bekommen haben. Davon abgesehen, habe ich im Alltag nicht den Eindruck, dass Frauen systematisch unterbehandelt wären, eher, dass ein bestimmter Untersuchungsbefund zu einer Krankheit hochstilisiert wird.

#2 |
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Medizinjournalistin

Ich erinnere mich an eine Tagung, auf der auch Osteoporose und deren Behandlung besprochen wurde. Osteoklasten beginnen ja nicht erst im Alter, den Knochen abzubauen. Es geht um die richtige Balance zwischen knochenaufbauenden Osteoblasten und -abbauenden Osteoklasten. Die ist bei Osteoporose gestört, und Biphosphonate können zwar den Abbau bremsen, nicht aber den Aufbau beschleunigen, sodass die erhaltene Knochensubstanz aus alternden Zellen besteht, was wieder eigene Probleme mit sich bringt. Es wurde deshalb dort von einer frühzeitigen Gabe von Biphosphonaten abgeraten.

#1 |
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