Klinikentlassung: Die Pillen danach

3. Februar 2014
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Wenn der Patient mit 12 verschiedenen Arzneimitteln die Klinik verlässt, ärgert dies schon mal den Hausarzt. Ein Gesetz für die effiziente Patientenentlassung gibt es bereits. Jetzt soll eine S1-Handlungsempfehlung helfen, Frust und Kosten zu sparen.

Das bereits seit 1.1.1989 geltende Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsgesetz GRG §135-139) bezieht die Klinikentlassung des Patienten mit ein. Relevant ist besonders §137, in dem Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Medizin verbindlich vorgeschrieben worden sind. Zum anderen heißt es klar im SGB V §11, dass Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche haben. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen.

Gesetz wird nur lückenhaft umgesetzt

Im Jahr 2006 wurde im Rahmen des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes (AVWG) beschlossen, dass bei der Entlassung von Patienten Arzneimittel verordnet werden sollen, „die auch bei der Verschreibung in der vertragsärztlichen Versorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sind“. Der Regelungszweck der Norm (§115 c SGB V) wird jedoch nicht flächendeckend und auf hohem Standard angewendet.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) teilte dem Bundesgesundheitsministerium auf Anfrage mit, dass es „weiterhin erhebliche Probleme“ mit der Entlassungsmedikation gebe. Patienten würden in stationärer Behandlung noch oft auf unzweckmäßige oder unwirtschaftliche Arzneimittel eingestellt. Zudem würden sie vielfach „mit einer problematisch hohen Zahl von Arzneimitteln zur Dauerbehandlung entlassen“. Hofft man darauf, dass es der Apotheker schon richten wird und fleißig Original gegen Generikum austauscht?

Kliniker mögen Originale

In einer Befragung von Roth-Isigkeit im Jahr 2005 gaben 58 Prozent deutscher Hausärzte an, bei der Wiedervorstellung ihrer Patienten nach einer Krankenhausbehandlung deren Entlassungsmedikation unter ökonomischen Erwägungen zu überprüfen und ggf. zu ändern. 97 Prozent der Ärzte würden nach Möglichkeit aus pharmakoökonomischen Gründen die Originalverschreibungen des klinischen Kollegen durch ein Generikum ersetzen.

Ein Hauptproblem ist sicherlich die Schnittstellenkommunikation zwischen dem niedergelassenen Arzt und seinem klinischen Kollegen. Die Dokumentation des Hausarztes kann zu ungenau sein und den klinischen Anforderungen nicht genügen. Andererseits beklagen viele Hausärzte, dass bei der Entlassungsmedikation nicht auf die strukturelle Besonderheiten des Arztes und Patienten eingegangen wird und „exotische“ und überteuerte Medikamente verordnet werden.

Kommunikation ist Gesetz

Rechtlich sind beide Arztparteien zur Kommunikation verpflichtet. Wenn eine konkrete Schadenursache im Kommunikationsbereich entstanden ist, tendieren Juristen wegen der spezifischen Gefahren zu einer Fehler-/Verschuldensvermutung zulasten der beteiligten Ärzte. Bei festgestellten Koordinierungsfehlern liege die Annahme einer Ursächlichkeitsvermutung des Fehlers für den Gesundheitsschaden des Patienten zulasten des Arztes nahe. Der hinzugezogene Arzt ist grundsätzlich verpflichtet, den überweisenden Arzt in einem Arztbrief über die Erledigung des Überweisungsauftrags zu informieren.

Hausärzte sind nicht immer therapietreu

Eine Studie von Himmel et al. untersuchte am Beispiel einer deutschen Allgemeinarztpraxis wie therapietreu gearbeitet wird. Über einen Zeitraum von 15 Monaten wurden Daten von 130 aus der Klinik entlassener Patienten ausgewertet. Insgesamt wurden 420 Arzneimittel verordnet. Etwa 50 Prozent der Arzneimittel wurden von der Praxis geändert. Nach der Entlassung wurden 66 Prozent der im Krankenhaus erstmalig verordneten Arzneimittel weitergeführt, 13 Prozent wurden abgesetzt, 17 Prozent der Handelspräparate geändert und 4 Prozent der Arzneistoffe ausgetauscht. Dem nachbehandelnden Arzt lagen nur bei fünf der 130 Patienten ausführliche Informationen zur Arzneimitteltherapie vor. In einem Modellversuch in England erhielten die Patienten eine Kopie des Arztbriefes zur Aushändigung an den Apotheker mit. Dieser fungiert dann als Schnittstelle zwischen Klinik und Praxis und es kann ein Abgleich der Medikation erfolgen.

Medikationsänderung nicht nur aus Kostengründen

Jürgen John vom Forschungszentrum für Umwelt und Gesundheit, Neuherberg, untersuchte mit Kollegen der LMU München, der Medizinischen Hochschule Hannover und dem Zentralklinikum Augsburg die Entlassungssituation von Herzinfarktpatienten. Es wurde analysiert, wie häufig Medikationsänderungen auftreten und welche Unterschiede sich aus diesen Abweichungen für die Arzneimittelkosten ergeben. Die beiden (fiktiven) Kostenwerte der 252 Patienten werden ergänzend mit den tatsächlich angefallenen Arzneimittelausgaben verglichen.

Bei ca. einem Drittel der Patienten waren Entlassungsmedikation und Arzneimitteltherapie ein Jahr nach Krankenhausentlassung unterschiedlich; am augenfälligsten waren der Rückgang der Verordnung von ACE-Hemmern (von 91,1 Prozent auf 76,2 Prozent der Patienten) und der Anstieg der Verordnung von Nitraten (von 5,0 auf 18,7 Prozent der Patienten). Die mittleren hypothetischen Jahreskosten betrugen je Patient für die Entlassungsmedikation 1110 Euro und für die ambulant-ärztlich verordnete Arzneimitteltherapie 1127 Euro.

Apotheker ans Bett

Auch in Deutschland rückt der Apotheker dem Patienten dichter ans Bett. Beim Projekt „Patient im Mittelpunkt“ führen Krankenhausapotheker auf ausgewählten Stationen in Baden-Würtemberg mit geeigneten Patienten eine Entlassberatung durch. Der Patienten erhält einen Medikamentenbegleiter in Form eines Passes mit Informationen zur Entlassmedikation und zu pharmazeutischen Problemen. Dieses Dokument soll er beim nächsten Besuch in seiner Apotheke dem Offizinapotheker vorlegen. Nach schriftlicher Patienteneinwilligung analog § 73 Absatz 1b SGB V erfolgt die Betreuung von Beginn der Aufnahme ins Krankenhaus bis zur Entlassung. Die lückenlose pharmazeutische Betreuung wird als „seamless pharmaceutical care“ bezeichnet.

Mit der S1 zur sicheren Entlassung

Um dem Wunsch nach kompakten, anwenderfreundlichen Leitlinien zu praxisrelevanten Themen nachzukommen, entwickelt die Ständige Leitlinien-Kommission (SLK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) neben den Leitlinien der höchsten Evidenzstufe (S3) zusätzlich auch kurze S1-Handlungsempfehlungen für die hausärztliche Praxis.

Die S1-Handlungsempfehlung zur Entlassmedikation soll zur Vermeidung von Medikationsfehlern nach Entlassung aus der stationären Behandlung beitragen und eine umfassende Medikationsüberprüfung im Sinne der hausärztlichen Leitlinie „Multimedikation“ anregen. „Die Übergänge ambulant/stationär stellen kritische Punkte für die Arzneimitteltherapie dar“, so die DEGAM in ihrer Einleitung zur Handlungsempfehlung. Bis zu 45 Prozent der Medikamente bei Entlassung werden erstmals während des stationären Aufenthaltes verordnet, bis zu 40 Prozent der Medikamente bei Aufnahme werden bei Entlassung nicht fortgesetzt. Bis zu 46 Prozent der Medikationsfehler treten im Zusammenhang mit neuen Verordnungen zur stationären Aufnahme oder Entlassung auf.

Medikationsüberprüfung in zwei Schritten

Bei Entlassung von Patienten aus der stationären Behandlung stehen Hausärzte vor dem Problem, Änderungen in der Medikation erfassen und bewerten zu müssen. Neben Indikation, Dosierung, Einnahmefrequenz und -dauer sind auch Nierenfunktion, Wechselwirkungen und Arzneimittelrichtlinien zu berücksichtigen. Es wird vorgeschlagen, die Medikationsüberprüfung nach Entlassung in zwei Schritten durchzuführen, mit denen dem Zeitfaktor Rechnung getragen werden soll. Im ersten Schritt sollen die Punkte geprüft werden, die unmittelbar von Bedeutung sind. Weniger wichtige Fragen sollen in einem zweiten, späteren Schritt geklärt werden.

Nützlich ist die Auflistung von Werkzeugen und Hilfen zum Umgang mit der Entlassmedikation. Es werden Publikationen in Form von Print- und Onlinemedien zu den Bereichen Evidenz, Interaktionen, Dosierung bei Niereninsuffizienz, Priorisierung und zum Informationsmanagement gemacht. Sicher ein Schritt in die richtige Richtung. Aber derartige Empfehlungen helfen nur, wenn sie gekannt, verstanden und fachübergreifend angewendet werden. Zum Wohle des Patienten sollten Krankenhausärzte, niedergelassene Mediziner, Klinikpharmazeuten und Apotheker noch vernetzter arbeiten.

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13 Kommentare:

Dr. med. Otto Suleder
Dr. med. Otto Suleder

Im auch für die Klinik gültigen Sozialgesetzbuch V (fünftes Buch) ist das hier diskutierte wie folgt geregelt:

Ҥ 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung

(1) Ist im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung die Verordnung von Arzneimitteln erforderlich, hat das Krankenhaus dem weiterbehandelnden Vertragsarzt die Therapievorschläge unter Verwendung der Wirkstoffbezeichnungen mitzuteilen. Falls preisgünstigere Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung verfügbar sind, ist mindestens ein preisgünstigerer Therapievorschlag anzugeben. Abweichungen in den Fällen der Sätze 1 und 2 sind in medizinisch begründeten Ausnahmefällen zulässig.

(2) Ist im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung die Fortsetzung der im Krankenhaus begonnenen Arzneimitteltherapie in der vertragsärztlichen Versorgung für einen längeren Zeitraum notwendig, soll das Krankenhaus bei der Entlassung Arzneimittel anwenden, die auch bei Verordnung in der vertragsärztlichen Versorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sind, soweit dies ohne eine Beeinträchtigung der Behandlung im Einzelfall oder ohne eine Verlängerung der Verweildauer möglich ist.” (Gesetzeszitat Ende)

AAA (Abrechnung Aktuell Ärzte) schreibt im Internetauftritt:

“Medikation bei Entlassung aus dem Krankenhaus
Das Krankenhaus ist verpflichtet, dem Patienten bei der Entlassung aus der stationären Behandlung eine „ausreichende“ Menge der benötigten Arzneimittel mitzugeben. „Ausreichend“ bedeutet, dass der Patient genügend Zeit hat, zur weiteren Behandlung einen niedergelassenen Arzt aufzusuchen. Wenn die Entlassung unmittelbar vor dem Wochenende oder einem Feiertag erfolgt, sieht das Apothekengesetz (§ 14 Abs. 7) ausdrücklich vor, dass die zur Überbrückung benötigte Menge an Arzneimitteln aus Beständen der Krankenhausapotheke mitgegeben werden kann. Damit kann die Versorgung des Patienten auch an Wochenenden gewährleistet werden. Es muss keine Verordnung im „voraus“ bei noch stationären Patienten erfolgen.”

Würde man sich an diese Gesetze halten wären viele Probleme nicht vorhanden.

Sehr geehrter Herr Bittrich, auf welcher gesetzlichen Grundlage verordnen Sie bei der Entlassung aus stationärer Behandlung Großpackungen auf Kassen-Rezept. Das kann allenfalls der zur ambulanten Behandlung ermächtigte Chef- oder Oberarzt für die in seiner (persönlichen) Kassenambulanz ambulant behandelten GKV Mitglieder tun! Stationsärzte sind keine Vertragsärzte und sind nicht vom Zulassungsausschuss ermächtigt und haben somit auch keine Rezepte mit einer Kassenarztnummer.
Wie Sie oben lesen können, sollen Sie auch nicht Delix oder ähnliche Markennamen im selbstverständlich bei der Entlassung mitzugebenden (vorläufigen) Bericht empfehlen sondern die Wirksubstanz und ggf. sogar noch eine oder mehrere weitere mögliche(n) preiswerte Substanz(en) benennen.

Diese gesetzlichen Bestimmungen sind eindeutig und verständlich. Leider gibt es offensichtlich keine wirksame und sanktionsbewehrte Kontrolle der Einhaltung dieser Gesetze im Krankenhausbereich, wohingegen der Kassenarzt/Vertragsarzt schon für die Mißachtung von Richtlinien (z.B. Arzneimittel-Richtlinien) der Selbstverwaltung sanktioniert wird, deren rechtliche Verbindlichkeit viel geringer ist als die der von der Legislative (Deutscher Bundestag/Bundesrat) erlassenen Gesetze.
Frau Günther,
zur Beurteilung ob Clexane weiter nötig ist oder nicht, benötigt der nunmehr zuständige und für die Verordnung verantwortliche und gegenüber dem Prüfungsausschuss begründungspflichtige Vertragsarzt den Grund für die Antikoagulation in der Klinik einerseits und für die Notwendigkeit der Fortsetzung zu Hause andererseits. War der Grund z.B. die Immobilisation in der Klinik und muss der Patient nach der Enlassung nicht mehr im Bett liegen,
würde der Vertragsarzt für die Kosten der weiteren Thromboseprophylaxe in Regreß genommen, weil sich die Risikokonstellation für eine Thrombose entscheidend reduziert hätte. Solche Informationen erhält er aber gerade meistens nicht oder viel zu spät- s. untenstehende Diskussion.
Es wäre tatsächlich dumm den Ärzten zu unterstellen eine mitdenkende Schwester für dumm zu halten. Wie Ihnen schon von Kollegen Leschnik geraten, bitten Sie doch den Arzt, dass er Sie schlau macht und Ihnen erläutert, warum nach seiner Meinung eine solche Prophylaxe nicht mehr eforderlich ist.

Dr. med. Otto Suleder
langjähriges Mitglied und ehemaliger Vorsitzender einer Prüfungskomission bzw. des Prüfungsausschusses u.a. auch für die Prüfung der AM- Verordnung der Vertragsärzte.
Internist

#13 |
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Frau Günther, ich kann Sie nur zu gut verstehen! Bitte lassen Sie sich nicht entmutigen einfach zu fragen! In diesem Chaos entstehen Fehler und wirklich jeder mitdenkende Kopf wird benötigt! Mag sein, dass der Hausarzt mit den Nerven durch ist, weil auch er ohne vernünftige Angaben die Fragen nicht beantworten kann, weil er selber nicht versteht, was in der Klinik gemacht wurde! Mag sein dass er genervt klingt am Telefon- ins eine Ohr rein und aus dem anderen raus: Sie machen es genau richtig !! wenn Sie fragen. Und auch beim nächsten Mal in der selben Situation: Wieder fragen! So reagiert man richtig! Mir wäre es auch völlig egal, ob Sie den Arztbericht öffnen dürfen. In diesem Fall ist es einfach das Richtige! (Ausnahme evt. Enlassung aus einer Psych.Klinik). Wenn ich sicher bin, dass eine Handlung richtig ist, ohne jeden Zweifel, dann mache ich es! Ob das juristisch sicher ist, mag eine andere Frage sein: Aber wenn ich in den Knast komme, habe ich das Recht auf 30 Minuten frische Luft und Ausgang am Tag: Das wäre doch schon weit mehr, als die Lebensqualität eines Landarztes hergibt. Ich wäre als Hausarzt so etwas von froh, wenn meine Patienten ein gestelltes Medikamentenschälchen übers Wochenende bekommen würden: Wie oft werden Sie mit Clexane oder gesteigerte Diurese entlassen am Freitag und ich erfahre erst Montag davon, weil ich abends um 20.00 Uhr einen Bericht im Fach liegen habe. Selbst dann bekommen die Patienten auch ihr Clexane nur zufällig, wenn ich hinterhertelefoniere und aktiv nachfrage, ob sie denn auch ihre Thrombosespritzen haben ? Ich muss doch davon ausgehen, dass die Patienten im Krankenhaus aufgeklärt wurden und deshalb ihre Spritzen vom Notdienst bekommen haben! Ist aber oft nicht so: Die wissen von gar nichts und haben nichts mitbekommen!
Zu anderen Kommentaren hier: Es ist wirklich die Realität, dass oft Kurzbriefe nicht geschrieben sind! Auch wenn ich “die Kirche im Dorf lasse” (mag sein, dass ein Landarzt in einem Kuhdorf lebt, aber ich glaube so geht der Spruch) ändert sich nichts daran! Es ist eine Katastrophe! Und es geht absolut gar nicht (!!) um den Austausch von Original (wie Delix) zu Ramipril! Es geht darum, dass ich genau verstehen und begründen muss, warum “ich” (war ja gar nicht “ich” – aber das interessiert bei Regressverhandlungen nicht!!) mich für Cymbalta entschieden habe und nicht auch die Leitsubstanz Citalopram reichte. Oder warum “ich” mich für Oxygesic entschieden habe und nicht Morphin ret reichte. Warum ein Schmerzpflaster (auch Generikum-Pflaster sind teuer!) und nicht orales ret. Morphin plus MCP plus Movicol.Einfach gebründen: “Weil das Krankenhaus das so wollte” oder “weil ich da gute Erfahrungen mit gemacht” oder “weil es nicht so obstipierend wirkt” zählt nicht! Es muss eine Patienten und einzelfallbezogene Individualbegründung sein. Ich muss beweisen, dass ich es mit einem anderen Leitsubstanzen-Generika versucht habe und begründen, warum das nicht ging und dann auch nicht 3 günstige Medikamente überspringen! sondern das nächst günstige nehmen (z.B: Mirtazapin, Opipramol …) und nicht gleich Cymbalta! An M.B.: Ich habe nun in 10 Jahren Niederlassung noch nicht einmal von einer internistischen Klinik gehört, die selber Rezepte ausstellen kann/darf. Ich selber sehe ein großes Problem bei uns auf dem Lande, dass wir Hausärzte aufgrund der demographischen Probleme und der überalterten Hausärzteschaft irgendwann einmal der Arbeit nicht mehr hinterherkommen werden. Ich kann auch nicht verstehen, warum es so ein Geschacher um die Verteilung der Möglichkeiten (Ambulanzen, Zulassungen, Rezeptmöglichkeiten ..) gibt. Viele hausärztliche Kollegen scheinen Angst zu haben, dass ihnen die Butter vom Brot genommen wird und das mag dazu führen, dass wir Hausärzte selber schuld daran sind, dass Kliniken nicht selber Rezepte ausstellen dürfen. In meinen Augen wäre das auch eine Lösung, zumindest den Übergang der ersten Tagen nach dem Aufenthalt sicherer zu gestalten. Dann wäre auch die Klinik noch für z.B. eine Woche Rückfragen des Altenheimes zuständig (ist ja auch gut so, denn die Frage kann der Arzt, der zuletzt betreut hat am besten beantworten!) und dürfte nicht einfach auf den Hausarzt verweisen, der selber “0” Infos hat. Trotzdem wird das das Problem nicht lösen, dass auf kurz oder lang, der Hausarzt mit seinem Privatvermögen dafür haften soll, was die Klinik eingeleitet hat udn die Alternative alles im ambulanten Bereich erstmal umzustellen auch mit Gefahren verbunden ist. Ich bin mir ganz sicher: Das wird sich nur durch ein Standartkassenformular “Kurzbericht” lösen lassen, in dem man Entlassungsmedikamente mit PZN (Preis ermittelt dann die Prüfstelle) eintragen kann. Jede Klinik muss dann eine Art fallzahlabhängiges Punktebudget haben, dass verbraucht wird, wenn sie Medikamente verordnet. Eine Überschreitung führt zum Regress! Das Problem kann niemals gelöst werden, wenn nur der “Weiterverschreiber” in Haftung genommen wird und der “Erstverordner” persönlich keine finanziellen Konsequenzen zu fürchten hat. Das führt ja soweit, dass Kliniken teure patentgeschützte Medikamente kostenlos bekommen, also einen finanziellen Vorteil haben, wenn Sie teuere Medikamente einleiten. Für die Pharmainustrie ist das gut investiert: Denn der KV Arzt würde sonst die Finger davon lassen – und jetzt muss er!
Um eines klar zu stellen: Ich gebe den Kollegen im Krankenhaus keine Schuld an dem Fehlen der Aztberichte und der o.g. “Katastrophen”! Ich empfinde eher Mitleid aufgrund der grauenhaften Arbeitsbedingungen in den Kliniken. Es werden einfach die Stellen weggespart. Und wenn man sieht, wie viele Kliniken schließen müssen, ist auch klar, dass gespart werden muss. Zudem gibt es ein Ärzteblatt voller Kliniken, die Ärzte suchen und wenn eine Stelle mal nicht weggespart wurde, ist sie unbesetzt. Es gibt immer mehr Ärztinnen, die versuchen Familie und Beruf zu verienen, auch bei den Hausärzten. Das “Leitbild” eines “guten Arztlebens” hat sich geändert (ist auch gut so!). Auch für die Männer gilt: Gut ist nicht wer von morgens bis abends arbeitet und nur ein guter Arzt ist. Man muss auch ein guter Papa und guter Freund sein. Es gibt noch mehr im Leben .. Selbst, wenn die Anzahl der Hausärzte gleich bliebe würde so die zur Verfügung stehende Arbeitszeit sinken. Und dann auch noch die Demographische Entwicklung der älter werdenden Bevölkerung. Und die Tatsache, dass man früher eher gestorben ist an vielen Erkankungen und heute lange krank weiterlebt. (Je besser die Medizin, desto kranker die Gesamtbevölkerung). Und die rasant wachsenden Ansprüche: Es ist immer mehr möglich, und jeder will es natürlich! Es wird alles komplizierter! Und dann die ausufernde Bürokratie! Und die Pharmaindustrie, die wie ein Haifisch alles Geld im Gesundheitssystem wegfrist. Und die juristischen Ansprüche der Patienten: Halbgott in Weiss – das war mal. Jetzt ist es der Halbgott in Schwarz. Ich sage nur: Dokumentation, Patientenbrief, Patientengesetz… Wie soll das alles zusammen gehen, wenn nicht unendlich viel Geld zugeschossen wird. Es mangelt doch überall an Ärzten. Ich hatte eine Patientin mit einem Abi von 1,8 welche keinen Studienplatz bekommen hat. Bei meiner Tochter in der Klasse ist im Moment der beste Notendurchschnitt 2,0- Wo soll das alles hinführen ?? Also keine Schuldzuweisung. Die Probleme sind bestimmt nicht von den Krankenhausärzten gemacht! Aber trotzdem kann in diesem System nicht nur die eine Seite haftbar gemacht werden für die Entlassungsmedikation und die andere Seite, die die Hauptverantwortung trägt, keine Konsequenzen zu befürchten haben. Entwede alle oder keiner!

#12 |
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Weitere medizinische Berufe

Vielleicht mal aus der Sicht der Pflegekräfte:

Wie oft habe ich schon erlebt dass Pat. am Freitagabend in die Häuslichkeit entlassen wurden mit einer gestellten Med. box von Freitagabend bis Samstag mittag..
Dazu ein Pflegeüberleitbogen mit Medplan und Arztbrief mit Medplan die sich widersprechen..
Und bei Rückruf auf Station wird man durchs Telefon gezogen, wie man es denn wagen kann den ARZTbrief zu öffnen, das gehe NUR den Hausarzt etwas an..

Am Montag darauf hört man sich noch das “Gejammer” des HA an, wieso der komplette Medplan in der Klinik denn geändert wurde und nimmt den geänderten Plan wieder mit, der dann (Überraschung!!!) genau der gleiche ist, wie vor Klinikeinweisung.. (“Clexane?? – Wofür!? – Der bewegt sich genug, braucht er nicht.”)

Und unsereins steht kopfschüttelnd da, wenn der Pat. 2Wochen später wieder in die Klinik muss..

Wie reagiert man gegenüber den Ärzten richtig, ohne als dumme kleine Schwester die ihre Kompetenzen überschreitet, dazustehen?

#11 |
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14 Verschreibungen oder manchmal sogar mehr bei multimorbiden Patienten sind keine Seltenheiten; der Marcoumarpatient z.B. hat dann auf Grund einer Penicillinverordnung einen INR-Wert von 7,1 ! Macht man sich die (zeitraubende)Mühe einer Interaktionsprüfung findensich praktisch immer schwerwiegende Wechselwir-kungen, auf die schon bei der Verordnung gedacht werden sollte. Bei alten Patienten wird mit den 08/15 Dosierungen,besonders bei Psychpharmaka, Hypnotika und Analgetika eine eklatante Überdosierung mit den häufigen Folgen wie Desorientierung ,Schwindel, Stürzen etc.gesetzt, nicht so selten werden dann noch vom Notdienst weitere Medika verordnet ……….

#10 |
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Bla

#9 |
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@ M.B.
Dann stellt Ihre Abteilung offensichtlich eine rühmliche Ausnahme dar. Der Regelfall ist es nach meiner Erfahrung nicht. Sie haben sicher Recht, der Austausch eines Präparats gegen ein Generikum ist kein Problem, aber eben der Austausch eines patentgeschützten gegen ein ähnlich wirksames generisch erhältliches. Hier darf man schon eine Begründung erwarten, bzw. dass zumindest ein (meist auch Leitliniengerechter) Therapieversuch mit einem patentfreien Medikament unternommen wird.
Bei dem von Ihnen genannten Beispiel einer extrem kostenintensiven Therapie würde ich sogar erst recht eine frühzeitige Rücksprache vor Entlassung erwarten, da in solchen Fällen ohne Geltendmachung einer Praxisbesonderheit die Regressschwelle nach kürzester Zeit überschritten ist…

#8 |
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Ich kann insb. Kollege Leschnik nur zustimmen.
Hatte diese Wochen einen Typ1-Diabetiker zur Neueinstellung im Krankenhaus. Anruf vom Altenheim: Den Brief haben wir noch nicht, der Patient lehnt es ab zu essen und zu trinken, im Krankenhaus kann uns keiner helfen. Wieviel sollen wir denn jetzt spritzen?
Eigentlich sollte man so einen Patienten direkt wieder einweisen.
Habe mich dann notdürftig an dem alten Schema dran langehangelt und erstmal das Haldol abgesetzt. Nach über 6 Stunden kam dann ein Kürzestarztbrief in Form einer Medikationsauflistung. Eine Epikrise habe ich bis heute nicht.

#7 |
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M.D. Manfred Engel
M.D. Manfred Engel

Naja – ich habe gerade über Weihnachten/Neujahr erlebt, dass in Berlin alte Patienten OHNE MEDIKAMENTE entlassen wurden- soll heissen, es wurde zwar etwas verordnet, aber keine Medikation mitgegegeben – SO GEHT´s JA AUCH NICHT .

#6 |
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Heilpraktiker

12 verschiedene Medi´s das ärgert nicht nur mal den Hausarzt sondern vor allem auch den Patient. Wenn dann noch vom Hausarzt “billigere” Generika verschrieben werden welche dann in vielen Fällen, wegen einer anderen Galenik, auch noch eine andere (oft schlechtere) Wirkug haben, ärgert dass den Patienten noch mehr.
Folglich landen eine Vielzahl der verordneten Medikmente im Hausmüll und damit auch im Grundwasser…..
Sorry, zum Wohle des Patienten sollte meiner Meinung nach das System grundlegend geändert werden.
Eine engere Zusammenarbeit der im Artikel beschriebenen Fachkreise ist für die Lösung des Problems meiner Meinung nach nicht ausreichend.

Die Leitlinien sind mit Vorsicht zu geniessen: http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/leitlinien-werden-zunehmend-durch-pharmahersteller-beeinflusst-a-890556.html

#5 |
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Stefanie Roché
Stefanie Roché

Das Problem ist doch ein doppeltes, zum einen, dass Kliniker eben wenig mitbekommen von den Budgetproblemen der Niedergelassenen, aber auch dass der notorische Sparzwang im Gesundheitswesen absurde Blueten treibt:
Der Druck, Patienten immer frueher zu entlassen fuehrt eben genau dazu, dass sie oft NICHT mit Entlassmedikation nach Hause gehen, sondern mit voll laufender Akutbehandlung.
Damit bleibt sehr viel an den Niedergelassenen haengen. Und ja, es waere wirklich angebacht, dem Patienten einen Kurzbrief mit dem weiteren Vorgehen mitzugeben. Wenn nicht mal dafuer Zeit ist, dann nicht, weil keiner es machen moechte, sondern weil eben auch da die wirtschaftlichen Massnahmen das Patientenwohl und die Qualitaet der Behandlung in keiner Weise beruecksichtigen.

#4 |
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Norbert Manteuffel
Norbert Manteuffel

Der Hausarzt, der liebe Gott

#3 |
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…wunderbar realitätsnah, wie Kollege Leschnik die derzeitige Situation beschreibt …eigentlich eine Katastrophe, die einem Nachbehandler generell ein ungutes Gefühl bereitet…wie ist das noch in den “neuen Zeiten von QM und sonstigem Blablabla”…seit über 20 Jahren sehe ich nur eine Entfernung von heroen Zielen einer besseren Vernetzung von Klinik und Praxis zum Wohle einer besseren Patientenversorgung und Wahrung einer Patientenversorgung, die es einem als Hausarzt möglich macht, nach einem arbeitsreichen Tag die erforderliche Entspannung und Ruhe zu finden, um auch am folgendem Tag seiner Berufung ohne die existentielle Bedrohung eines möglichen Regresses nachgehen zu können….und so manches Mal ist weniger MEHR, gerade, wenn es um die Entlassungsmedikation von Kliniken geht, die mancher Verführung der Pharmazie und noch z.T. haltlosen “Pseudostudien” erlegen sind…..in diesem Sinne…wahren wir weiterhin einen kritischen Blick auf das, was uns so manches mal unterkommt.

#2 |
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Eine Lösung kann es nur geben wenn folgende 2 Aspekte berücksichtigt werden:
1) Es kann nicht sein, dass nur der niedergelassene Arzt mit seinem Privatvermögen in Regress genommen werden kann!! Es muss eine Art standardisierten Kurzbericht geben, in dem der entlassende Klinikkollege seine Medikamente eintragen kann. Hier muss schon mittels EDV ein Index für zukünftige Medikamentenkosten durch den jeweiligen Patienten und eine Belastung eines “virtuellen Punktebudgets” erfolgen, für das bei Überschreitung mit Heller und Pfenning schon vom Krankenhaus gehaftet werden muss- entweder wir müssen alle haften und Niemand! Derjenige der die Medikamente erstverordnet, trägt schließlich die Hauptverantwortung- haften müssen aber nur die Hausärzte, die die angesetzte Medikation fortführen sollen. Mir sind in diesem Zusammenhang hauptsächlich Antidepressiva aufgefallen, bei denen die psych. Kliniken immer nur das Teuerste ansetzen (wir wissen auch alle warum!).
2) Bei Allem Verständnis für den Zeitmangel muss aber bereits ein Kurzbericht alle Informationen und Begründungen enthalten, die sich auf Veränderungen der Medikation beziehen. Ich soll schon am Entlassungstag PPI, Heparin, Schmerzmitteln oder teure Antidepressiva verordnen, für die ich bei Regressen auch haftbar gemacht werden kann. Also muss ich auch am Entlassungstag schon wissen, warum diese Medikamente angesetzt wurden und vor Allem, warum nicht günstige Mittel ausreichten. Und da reicht nicht der Satz: “Wegen der Depression leiteten wir Cymbalta ein” Da muss schon stehen “Wegen der Kontraindikation XY konnten wir nicht das aus wirtschaftlicher Sicht erforderliche XY einleiten, sondern mussten uns für das teure XY entscheiden” Warum muss es immer das neuste und teuerste Antidepressivum, oder Opioid sein ? Ich finde selbst in den vollständigen Berichten niemals eine Begründung, warum man in diesem speziellen Fall dem Wirtschaftlichkeitsgebot ein Generikum zu verordnen nicht folgen konnte und ein noch patentiertes Originalpräparat gewählt hat. Wenn ich in den Kliniken anrufe hat doch der arme Assistent, nur den Bericht schreiben müssen, weil der betreuende Arzt im Urlaub war … Eine Begründung bekommt man einfach nicht! Und wenn man einen an die Strippe bekommt, der den Patienten auch kennt kommen Begründungen, wie: “weil wir das immer so machen” oder “weil wir damit hier sehr gute Erfahrungen sammeln konnten”. Super! Das nützt mir gar nichts! Ich denke da nützt in Zukunft nur eine sofortige Wiedereinweisung: Lebensbedrohliche Fälle sind einzuweisen. Das Vorenthalten einer Medikation kann lebensbedrohlich sein und die Verordnung einer Medikation ohne Erklärung im Arztbericht auch! Also was tun? Man bekommt oft die Kollegen nicht ans Telefon und nie die gewünschte Antwort. Die Patienten kann man auch nicht fragen. Die stehen ja mit einem Bündel Fragen in der Hausarztpraxis und berichten “ewig keinen Arzt gesehen zu haben”. Der eine Arzt den sie heute gesehen haben habe nur gesagt: “Fragen Sie ihren Hausarzt, ich schreibe alles in den Bericht- aber jetzt muss ich in die Notaufnahme”. Wer hier denkt, ich übertreibe ??– Es ist in Wirklichkeit noch viel schlimmer: Oft habe ich nach Entlassung nicht einmal einen Kurzbericht! Die Altenheime klingeln sturm, weil sie endlich von mir einen Medikamentenplan möchten und die Krankenhaussekretärinnen kommen einfach nicht an Ärzte heran, die uns endlich den Kurzbericht faxen könnten! So werden alte Einträge und MEdikamentenangaben aus der Kurve von Schwester XY gefaxt ohne ärztliche Unterschrift, nur “damit ich schon mal was habe”. Teilweise soll man im Notdienst wildfremden Patienten was aufschreiben, was nur aus der Kurve kopiert wurde, weil es den Kurzbericht noch nicht gibt! Der Hausarzt hat ja auch mal Wochenende und man hat die Entlassung am Mittwoch vor 14.00 Uhr eben nicht hinbekommen. Da der Patient aber auch nichts an Tabletten mitbekommen hat und sofort 3 verschiedene Medikamente einnehmen soll, muss der wildfremde Notdienst für die Medikation herhalten, obwohl es nicht einmal einen unterschriebenen Kurzbericht gibt. Aussagen wie “wir geben grundsätzlich keine Medikamente mehr- nicht mal für einen Tag” “das machen wir gar nicht mehr” “das dürfen wir nicht mehr” hört man hier als Begründung dafür, warum man das Antibiotikum nich einmal für den einen Nachmittag dem Patienten mitgegeben hat, damit sich bei seim Hausarzt (ohne Bericht) vorstellen kann am nächsten Tag, weil der wenigstens den kleinen Vorteil hat, die Leute zu kennen.

Es gibt zunehmend ausländische Kollegen in den Krankenhäusern, die nicht einmal richtig deutsch sprechen. Der Zeitdruck nimmt immer mehr zu: Wie soll sich hier in absehbarer Zukunft was an der Kommunikation ändern? Durch eine Leitlinie, die den Hausärzten sagt “Wenn Du nicht genug Zeit hast, verschiebe einfach einen Teil der Arbeit auf Morgen”. Nur gibt es dann auch nicht mehr Zeit! Zusammenfassung: Der Kurzbericht mit einer wirtschaftlichen Verordnung und allen notwenigen Angaben muss bei Entlassung vorhanden sien! Sowohl die Wirtschaftlichkeit und das Vorhandensein der notwendigen Angaben muss überprüfbar sein! Deshalb muss auch der Kurzbericht in Zukunft auf einem kontrollierbaren standardisierten Kassenformular erfolgen. Ohne Einreichung dieses Formulars sollten die Krankenhäuser ihrer Posten nicht abrechnen dürfen, da dieses Formular dann obligater Bestandteil der Leistung sein sollte. Sollten Begründungen fehlen oder Ein Budget überschritten werden sollte das Krankenhaus finanziell in Regress genommen werden. Natürlich wäre das noch mehr Bürokratie und eine enorme Belastung für die Krankenhäuser: Aber die einzig denkbare Alternative dazu wäre, den Hausärzten ihre Regresse wegzunehmen und auch sie juristisch immer freizusprechen, wenn sie einen Behandlungsfehler begehen, indem Sie erst einmal die aus der Kurve kopierten Medikamente verordnet haben.

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