Sepsis: Kombinationstherapie unvorteilhaft?

29. August 2012
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Nach wie vor ist die Sterblichkeitsrate von Patienten mit einer schweren Sepsis hoch. Jetzt konnte eine deutsche Studie zeigen, dass auch die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Antibiotika Sepsis-Patienten keinen Vorteil erbringt.

Eine schwere Sepsis zählt zu den häufigsten Todesursachen in deutschen Kliniken: Rund 50.000 Patienten erliegen Jahr für Jahr dieser schweren Form von Blutvergiftung. Am Anfang der Erkrankung steht eine meist relativ harmlose Infektion mit Bakterien oder Pilzen. Nicht immer gelingt es dem Immunsystem, die schädlichen Keime zu zerstören. Dann breiten sich die Infektion über den ganzen Körper aus – eine Sepsis entsteht. Meist passiert das, wenn die Abwehrkräfte ohnehin geschwächt sind: oft bei älteren Menschen oder nach einer schweren Operation.

Sepsen schwer erkennbar

Weil eine Sepsis relativ unspezifisch mit Fieber, niedrigem Blutdruck oder beschleunigtem Herzschlag beginnt, wird sie oft zu spät erkannt: Erst wenn die Patienten einen verwirrten Eindruck machen oder ihre Nieren schlecht arbeiten, wird deutlich, woran sie leiden. Da sich der Wechsel ins Stadium einer schweren Sepsis innerhalb weniger Stunden vollziehen kann, bleibt Ärzten dann keine Zeit mehr, den Erreger zu identifizieren und eine zielgenaue Medikation auszuwählen. Stattdessen setzen sie auf eine Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika, um die Ausbreitung der Infektion so rasch wie möglich zu stoppen.

Obwohl sich diese Maßnahme in vielen Fällen als erfolgreich erweist, gab es weltweit bislang noch keine prospektive und randomisierte Studie zur frühen empirischen Antibiotikatherapie von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock. Wichtige Fragen zur Sepsistherapie konnten daher nicht beantwortet werden. „Wir wussten zum Beispiel nicht, ob die Kombination zweier Antibiotika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen von Vorteil für die Behandlung von Sepsis-Patienten ist“, sagt Professor Frank Brunkhorst von der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Jena.

Weltweit erste prospektive Studie

Die deutsche Studiengruppe Kompetenznetz Sepsis (SepNet) hat diese Herausforderung angenommen und an 44 Intensivstationen in Deutschland weltweit zum ersten Mal im Rahmen einer klinischen Studie untersucht, wie sich die Therapie mit Breitspektrumantibiotika bei Patienten mit einer schweren Sepsis auswirkt. Wie Brunkhorst, Professor Tobias Welte von der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und ihre Kollegen kürzlich im Fachmagazin JAMA mitteilten, zeigen die Ergebnisse der MAXSEP-Studie, dass eine empirische Kombinationsbehandlung mit zwei Breitbandantibiotika im Vergleich zur Therapie mit einem Präparat nicht zu weniger Organversagen führt.

An der Studie nahmen 600 erwachsene Patienten teil, die an schwerer Sepsis oder an einem septischen Schock litten. Lungenentzündungen und Infektionen im Bauchraum waren die häufigsten Auslöser der schweren Blutvergiftungen. Nachdem die behandelnden Ärzte den Studienteilnehmern Blutproben entnommen hatten, wurden diese nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe mit 298 Patienten erhielt eine intravenöse Monotherapie mit dem Antibiotikum Meropenem, die andere Gruppe mit 302 Patienten bekam eine Kombinationstherapie aus Meropenem und Moxifloxacin verabreicht.

Biomarker bestimmt Therapiedauer

Die Ärzte maßen den Erfolg der Antibiotika-Therapie mit Hilfe des Biomarkers Procalcitonin. Sank dessen Konzentration im Blut unterhalb eines bestimmten Schwellenwerts, erhielten die Patienten keine Antibiotika mehr. „Die Behandlungsdauer betrug im Durchschnitt nur acht Tage und war damit um fast 50 Prozent kürzer als üblich“, sagt Brunkhorst. Schwere Nebenwirkungen traten unter der Behandlung mit den Breitspektrum-Antibiotika in beiden Studiengruppen nicht auf.

Unter den 551 Patienten, die in der Endauswertung berücksichtigt wurden, gab es weder einen statistisch signifikanten Unterschied im Organversagen noch in der Sterblichkeit der Probanden: 28 Tage nach dem jeweiligen Behandlungsbeginn waren 66 Patienten (23,9 Prozent) in der Kombinationstherapie-Gruppe verstorben, verglichen mit 59 Todesfällen (21,9 Prozent) in der Monotherapie-Gruppe. 90 Tage nach dem jeweiligen Behandlungsbeginn waren 96 Patienten (35,3 Prozent) in der Kombinationstherapie-Gruppe verstorben, verglichen mit 84 Todesfällen (32,1 Prozent) in der Monotherapie-Gruppe.

Meropenem nur für Patienten mit hohem Sterberisiko

„Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass Meropenem ein hochwirksames Antibiotikum in der Primärtherapie von Sepsis-Patienten ist und die Kombination mit Moxifloxacin bei den üblicherweise in Deutschlande auftretenden Erregern keinen Vorteil erbringt“, sagt Welte, der Direktor der Klinik für Pneumologie an der MHH ist. „Die Anwendung von Meropenem sollte jedoch auf Patienten mit hohem Sterberisiko beschränkt bleiben.“

Die Therapiedauer, so der Mediziner, müsse an die Blutkulturergebnisse angepasst und möglichst kurz gehalten werden. „Gerade weil die Gefahr besteht, dass bakterielle Infektionserreger verstärkt Resistenzen gegen Antibiotika entwickeln, gilt es den Verbrauch dieser Substanzen möglichst niedrig zu halten“, findet Welte.

„Die MAXSEP-Studie beweist eindrucksvoll, dass bei Sepsis-Patienten mit einem normalen Risikoprofil die Zahl der Antibiotika und die Dauer ihrer Anwendung begrenzt werden kann.“

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5 Kommentare:

Dr. Christoph Truckenbrodt
Dr. Christoph Truckenbrodt

Der Kollege Petzold hat 100% recht und das ganze Dilemma liegt doch wohl an der seltsamen Verschreibungspraxis, daß bei jederr Bagatellinfektion gleich mit Gyrasehemmern und Cephalosporinen geschossen wird. Da hab ich es als Tierarzt besser, denn ich nehme das Antibiotikum das nach Kosten Nutzenanalyse am besten hilft, denn der Bauer zahlt mir die Dienstleistung pauschal, egal welches AB ich einsetze. Mir winkt auch keine Pseudofortbildung in der Karibik, wenn ich viel von dem AB XY einsetze. Da sollten sich die Kollegen aus der Humanmedizin mal die AB Leitlinien unter ihre Kopfkissen legen.

#5 |
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Ich empfehle den Damen und Herren Kollegen, mit der gebotetenen Gründlichkeit zu arbeiten und eine ordentliche Prognose zu stellen: Bei RECHTZEITIGEM Einsatz genügt bei Wundinfektionen fast immer ein “uralt”-Antibiotikum wie Penizillin oder Tetracyclin oder ein lokal verabreichtes konzentrirtes Sulfonamid. Die Hauptindikation für Reserveantibiotika sind iatrogen verschlampte Fälle und erst in zweiter Linie per se schwer behandelbare Infektionen.

#4 |
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Dr. Stefan Mauß
Dr. Stefan Mauß

…ich erinnere mich an HNO-Kollegen, welche die Cirofloxacin-Infusionslösung in Gehörgänge träufelten…

#3 |
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Roland Menne
Roland Menne

Wobei das Ciprofloxacin im ambulanten Bereich verfeuert wurde. Da es Merpenem nicht als orales Präparat gibt ist die Gefahr hier deutlich geringer.

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Dr. Stefan Mauß
Dr. Stefan Mauß

Ich fürchte, dass es Meropenem irgendwann wie damals Ciprofloxacin gehen wird. Als es entwickelt wurde, sollte es ein Reserveantibiotikum für schwere Infektionen sein, und heute? Da wird es leider fast für jede Bagatellinfektion verschrieben- die Resistenzlage spricht ja Bände…Es wiederholt sich leider vieles in der Geschichte der Chemotherapeutika.

#1 |
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