Vorsicht Computer!

17. Januar 2006
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Elektronische Verordnungsprogramme können Fehler bei der Arzneimitteltherapie vermeiden. Trotzdem gab es in Pittsburgh nach der Einführung eines solchen Systems mehr Tote als vorher. Ein Warnschuss vor allzu blindem Vertrauen in die Technik.

Elektronische Verordnungsprogramme in Krankenhäusern, in der internationalen Literatur “computerized order entry systems” (CPOE) genannt, können die Häufigkeit von versehentlichen Medikationsfehlern zum Teil drastisch reduzieren. Dieser Zusammenhang wurde mittlerweile in zahlreichen Studien nachgewiesen. Unter anderem kommt es zu weniger Fehldosierungen. Kontraindikationen werden seltener übersehen und Indikationen häufiger als solche erkannt. Insbesondere die Antibiotikatherapie lässt sich besser auf Erreger und Resistenzsituation abstimmen. Kaum ein klinischer Pharmakologe zweifelt deswegen heute noch den prinzipiellen Nutzen solcher Systeme an. Umso nachdenklicher muss das Ergebnis einer Studie stimmen, die jetzt in der Fachzeitschrift Pediatrics veröffentlicht wurde. Auf einer pädiatrischen Intensivstation im Klinikum der Universität Pittsburgh stieg die Sterblichkeit nach Einführung eines CPOE steil an.

Der Arzt verbringt zu viel Zeit am Computer

Zum Hintergrund: In Pittsburgh wurde als Reaktion auf die immer zahlreicher werdenden Untersuchungen, die die geringere Fehlerhäufigkeit bei Einsatz eines CPOE dokumentierten, im Jahr 2002 die gesamte pädiatrische Universitätsklinik mit einem solchen Werkzeug ausgerüstet. Die Ärzte wählen ihren Patienten und das zu applizierende Medikament seither in einem Menü-/Submenü-System aus und geben die gewählte Dosis, das Dosierungsintervall und den Applikationsweg an. Mit diesen Informationen und unter Verwendung medizinischer Informationen aus der elektronischen Patientenakte des Krankenhauses werden Erinnerungen und Warnungen erzeugt, wenn eine Applikation vergessen wurde, ein Dosierungsfehler vorliegt oder eine Kontraindikation nicht beachtet wurde. Weil die Pittsburgher Klinik eine der ersten rein pädiatrischen Einrichtungen war, die komplett auf ein CPOE umgestellt wurde, wurde das Programm evaluiert. Tatsächlich führt es, wie in anderen Untersuchungen in anderen Einrichtungen wiederholt beschrieben, klinikweit zu weniger Medikationsfehlern.

Als das Team der pädiatrischen Intensivstation jedoch etwas genauer hinsah und die spezielle Situation auf dieser Station mit schwerkranken Kindern untersuchte, kam es zu einer unerwarteten Entdeckung: Die Sterblichkeit auf der Intensivstation stieg nach der Einführung des Systems Ende Oktober 2002 von vorher 2,8 Prozent auf nachher 6,57 Prozent an. Auch nach Herausrechnung anderer Faktoren blieb unterm Strich ein statistisch hochsignifikantes, 3,2-fach erhöhtes Sterberisiko. Wie konnte es dazu kommen? Die Autoren um Yong Han und Richard Orr sind der Auffassung, dass die Ärzte und Intensivpfleger durch die verpflichtende Bedienung des Systems mehr Zeit als vorher benötigten, um potenziell lebensrettende Behandlungen zu initiieren und weniger Zeit am Patientenbett verbrachten. Mit anderen Worten: Die eingespielten Abläufe könnten durch die Einführung des neuen Systems so sehr gestört worden sein, dass es sich sogar in der Sterblichkeit der Patienten niederschlug. Da es sich um eine retrospektive Untersuchung ohne Kontrollgruppe handelte, können die Autoren diese These natürlich nicht beweisen. Sie haben allerdings Hinweise, etwa den, dass die vorgegebenen Zeitkorridore für die Applikation von Medikamenten vorher im Großen und Ganzen eingehalten wurden, nachher aber in der Hälfte der Fälle nicht mehr.

Autoren sehen eine Mahnung zu mehr Wachsamkeit

Methodisch hat die Untersuchung eine Reihe von Schwächen. Gravierend ist der unterschiedliche Beobachtungszeitraum. So gingen in die Sterblichkeitsberechnung die Daten von insgesamt 1394 Kinder ein, die in den 13 Monaten vor Einführung des Systems starben, aber nur von 548 Kindern in fünf Monaten danach. Das ist insofern unglücklich, als diese fünf Monate die Wintermonate waren. Die Autoren machen allerdings geltend, dass der Unterschied auch dann bestehen bleibt, wenn der entsprechende Zeitraum des Vorjahres gewählt und der Rest ignoriert wird. Ebenfalls problematisch ist, dass die Einführung des CPOE mit der Einführung einer klinikweiten elektronischen Akte einherging. Die Probleme könnten also auch damit zusammenhängen, dass die Umstellung auf die elektronische Akte nicht reibungslos klappte. Auch bezieht sich die Studie lediglich auf den Spezialfall einer Intensivstation, in der es stärker als auf Normalstationen auf die Einhaltung von Zeitfenstern und auf die am Patientenbett verbrachte Zeit ankommt.

Die Autoren ziehen aus ihren Beobachtungen den vorsichtigen Schluss, dass es nicht weise sei, eine elektronische Akte und ein CPOE parallel einzuführen. Sie empfehlen eine schrittweise Umstellung, um den Übergang zu erleichtern. Auch mahnen sie an, die Folgen einer Umstellung der Arzneimittelapplikation auf elektronische Systeme genauer zu untersuchen, und nicht nur die Fehlerhäufigkeit, sondern auch die Sterblichkeit zu evaluieren.

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