Neuer Keim aus dem wilden Westen

6. April 2006
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Gleich mit mehreren Ausbrüchen machte in den vergangenen Monaten ein neuer Stamm des Bakteriums Clostridium difficile von sich reden. Er ist nicht nur gefährlicher als die alten, sondern auch noch resistent gegen Chinolone. Ob das allerdings wirklich von Bedeutung ist, ist umstritten. Trotzdem mahnen Experten auch in Deutschland zur Wachsamkeit.

Auf den ersten Blick passen die Meldungen, die seit etwa einem Dreivierteljahr vor allem aus Nordamerika, aber auch aus einigen europäischen Ländern kommen, hervorragend in die immer wieder aufflammenden Diskussionen über den unverantwortlichen Umgang mit Antibiotika. Nach Staphylokokken, die gegen das Antibiotikum Methicillin resistent sind und Pneumokokken, die unempfindlich geworden sind gegenüber Penicillin und/oder Makroliden, tritt jetzt ein Anaerobier in Erscheinung. Die Rede ist von einem gegen Fluorochinolone resistenten Clostridium difficile.

Antibiotika-assoziierte Kolitis: Viel aggressiver als gewohnt

Clostridium difficile gehört an sich zu den normalen Bewohnern des menschlichen Darms. Es tritt als Krankheitserreger nur dann in Erscheinung, wenn es im Rahmen einer Antibiotikatherapie zu einer pseudomembranösen Kolitis kommt. Das Antibiotikum dezimiert die normale Darmflora. Unter ungünstigen Umständen nehmen in dieser Situation die relativ unempfindlichen Clostridien überhand und können dann durch die Produktion von verschiedenen Toxinen zu einer schweren Darmentzündung mit Durchfällen führen. Das Ganze ist ein typisches Klinikproblem. Vor allem Ärzten auf Intensivstationen ist es in der Regel gut vertraut. Der neue Clostridium difficile-Stamm macht nun deswegen Schlagzeilen, weil bei den lokalen Epidemien, die er bisher ausgelöst hat, offenbar sehr viel mehr Menschen starben als gewöhnlich. Zwei gerade im New England Journal of Medicine publizierte Arbeiten sprechen von einer Letalität, die altersabhängig dreißig Prozent und mehr betrug. Vor allem Menschen im höheren Alter sind extrem gefährdet. Eine derartige Virulenz sind Ärzte von den herkömmlichen Clostridium difficile-Stämmen nicht gewohnt. Zwar ist eine pseudomembranöse Kolitis eine schwere Komplikation einer Antibiotikatherapie. Doch daß jemand daran stirbt, galt bisher als Ausnahme.

Deutschland: Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß…

Bei dem neuen, Chinolon-resistenten Stamm ist das anders. Genetische und phänotypische Untersuchungen haben gezeigt, dass Bakterien dieses Stamms Toxine produzieren, die bei Clostridium difficile bisher nicht in dieser Kombination aufgetreten sind. Sie sind offenbar die Ursache für die sehr viel schwereren Verläufe der Erkrankung. Experten wie der Berliner Infektiologe Professor Hartmut Lode von der Helios-Klinik Heckeshorn und der Mikrobiologe Professor Manfred Kist von der Uniklinik Freiburg plädieren deswegen für eine erhöhte Wachsamkeit bei allen Fällen von pseudomembranöser Kolitis auch in Deutschland. Zwar wurde der neue Stamm in Deutschland bisher nicht nachgewiesen. Das aber liegt vor allem daran, dass noch niemand den Nachweisversuch unternommen hat. In Kists Labor in Freiburg soll das demnächst geschehen, doch gelang es dem Mikrobiologen bisher nicht, einen Referenzstamm aus den USA oder Kanada zu bekommen, um die nötigen Vergleichsuntersuchungen durchführen zu können. Von offizieller Seite gibt es dafür zudem kein Geld. Das Freiburger Labor, das als nationales Referenzzentrum fungiert, muss die aufwändigen Genanalysen also selbst finanzieren, was nicht zu erhöhter Geschwindigkeit anspornt. Die klinischen Erfahrungen in Deutschland sind widersprüchlich. Professor Hartmut Lode zumindest weiß zu berichten, dass die Häufigkeit von Patienten mit pseudomembranöser Kolitis in letzter Zeit zugenommen hat. Diese Beobachtung könnte darauf hindeuten, dass auch bei uns die Virulenz von Clostridium difficile zunimmt, möglicherweise aufgrund des neuen Bakterienstamms. Kist allerdings, der seit Jahren eine Studie zur pseudomebranösen Kolitis betreut, hat das in den von ihm überblickten Kliniken nicht beobachtet. Er berichtet eher von einem Rückgang der Erkrankungszahlen, was dagegen spricht, dass der neue Stamm bereits Deutschland erreicht hat.

Die Chinolon-Resistenz könnte auch Zufall sein.

Unklar ist auch die Bedeutung der Chinolon-Resistenz. Klinisch ist sie vollkommen irrelevant, weil bei pseudomembranöser Kolitis nicht mit Chinolonen, sondern mit (oral appliziertem) Metronidazol oder Vancomycin therapiert wird. Bei der Ausbreitung des Keims könnte die Resistenz aber sehr wohl eine Rolle spielen. So bringen die Autoren der beiden Arbeiten im New England Journal of Medicine die These ins Spiel, dass der neue Stamm sich deswegen ausbreiten konnte, weil ein übermäßiger Gebrauch von Fluorochinolonen begünstigend auf die Vermehrung Chinolon-resistenter Keime wirke. Lode ist da sehr viel skeptischer. Er erinnert daran, dass es auch Epidemien in Kliniken gab, in denen nicht übermäßig viel mit Chinolonen gearbeitet wurde. Mit anderen Worten: Die Chinolonresistenz dieses speziellen Stamms könnte auch Zufall sein, und die Ausbreitung wäre eher der Virulenz des Stamms als dieser spezifischen Eigenschaft geschuldet.

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