Lasix adé!

13. April 2006
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Wer Wasser einlagert, bekommt Furosemid. Klare Sache? Ärzte aus Illinois sind sich da nicht mehr so sicher. In einer Studie mit dekompensierten Patienten haben sie jetzt Salz und Wasser per Ultrafiltration aus dem Körper geholt - mit besseren Ergebnissen als je zuvor.

Wenn ein Eigenname zu einem Gattungsbegriff wird, ist jeder Hersteller am Ziel aller Träume. Was Tempo für den Bereich der Taschentücher geschafft hat, kann Lasix bei den Schleifendiuretika für sich beanspruchen. Lasix ist zum Synonym für die rasche Entwässerung bei dekompensierter Herzinsuffizienz geworden.

 

 

Die Blockade des Natrium-Kalium-Chlorid-Chlorid-Cotransporters der Nieren führt zu einer forcierten Ausscheidung von Kochsalz und Wasser, die unter Umständen so massiv ausfällt, dass der behandelnde Arzt den Beinen beim Dünnerwerden zusehen kann. Doch selbst Furosemid ist kein Säulenheiliger. Ein Ärzteteam um Maria Rosa Constanzo von der Midwest Heart Foundation in Lombard, Illinois, hat den Platzhirschen jetzt gegen eine Ultrafiltrationsmaschine antreten lassen. Fazit: Das Medikament hat verloren.

Ergebnisse entladen: die UNLOAD-Studie auf dem ACC-Kongress in Atlanta

Die mechanische Rekompensation bei Herzinsuffizienzpatienten mittels Filtration des Blutes ist an sich keine neue Sache. Auf Intensivstationen wird das durchaus gemacht, wenn sonst nichts geht, vor allem bei Patienten mit Nierenversagen, die ohnehin eine Dialyse benötigen. Was Constanzo und ihre Kollegen aber in ihrer UNLOAD genannten Studie getestet haben, geht einen entscheidenden Schritt weiter. Bei UNLOAD war die Ultrafiltration das primäre Therapieverfahren, das eingesetzt wurde, wenn ein kardial dekompensierter Patient in die Notaufnahme kam. Möglich wurde das unter anderem durch eine technische Weiterentwicklung des Filtrationsverfahrens. Das vor drei Jahren in den USA eingeführte Gerät Aquadex FlexFlow des Unternehmens chf solutions arbeitet mit einem normalen, periphervenösen Zugang und kann dem Körper über diesen schonenden Weg pro Stunde etwa einen halben Liter Flüssigkeit entziehen. Es sind zudem niemals mehr als etwa 33 Milliliter Blut außerhalb des Körpers, was Kreislaufkomplikationen minimiert. In der randomisierten, kontrollierten UNLOAD-Studie – UNLOAD steht für Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure – wurden nun an 20 Kliniken in den USA insgesamt 200 Patienten entweder mit einer aggressiven, intravenösen Diuretikatherapie rekompensiert oder aber direkt an die Ultrafiltrationsmaschine angeschlossen. Bei Entlassung sowie nach 10, 30 und 90 Tagen wurden der Gewichts- und Flüssigkeitsverlust evaluiert. Es erfolgte außerdem eine ökonomische Bewertung, in der die mittelfristigen Kosten beider Strategien verglichen wurden.

Trotz teurem Material spart Hi-Tech Kosten

Das Ergebnis erstaunte nicht nur die Studienleiter, sondern auch mehrere tausend Ärzte, die sich die Präsentation in der Hot topic-Session des Kongresses des American College of Cardiology in Atlanta im US-Bundesstaat Georgia angehört haben. Die Gewichtsabnahme bei jenen Patienten, die mittels Ultrafiltration behandelt wurden, war um knapp die Hälfte größer als bei Diurese-Therapie mit intravenösen Diuretika. "Nach 90 Tagen war es dann in der Filtrationsgruppe bei 44 Prozent weniger Patienten zu einer Rehospitalisierung gekommen", so Constanzo. Dies lässt sich in eine 64prozentige Verringerung der Krankenhaustage übersetzen. Auch die Zahl der Besuche in der Notaufnahme beziehungsweise die Zahl ungeplanter Praxisbesuche lag um mehr als die Hälfte niedriger, wenn die Rekompensation mechanisch erfolgt war. In absoluten Zahlen ausgedrückt mussten 18 Prozent der Patienten, bei denen die Ultrafiltration eingesetzt wurde, bis zum Follow up nach 90 Tagen erneut in die Klinik, gegenüber 32 Prozent bei iv-Diurese. Die Konsequenz war ein Kostenvorteil für die mechanische Filtration. Obwohl für den Filter rund 800 US-Dollar berappt werden müssen, wurden diese Kosten durch Ersparnisse bei den Klinikaufenthalten überkompensiert.

Liegt es am unterschiedlichen Salzgehalt des Filtrats?

Was sind die Gründe für diesen doch deutlichen Vorteil? Constanzo stellte in Atlanta mehrere Erklärungsansätze zur Diskussion. So unterschied sich nach der Rekompensation nicht nur das Gewicht, sondern auch die Medikation der Teilnehmer in beiden Gruppen. "Die Patienten mit Ultrafiltration brauchten später weniger Diuretika als jene, die medikamentös behandelt wurden", so Constanzo. Dies könnte dazu geführt haben, dass die Therapiereserve etwas größer war. Die ambulant behandelnden Ärzte hatten wieder mehr Spielraum bei eventuell erforderlichen Dosiserhöhungen, was Klinikeinweisungen herausgezögert haben könnte. Eine andere Hypothese besagt, dass die mechanische Rekompensation nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ zu anderen Ergebnisse führt als die iv-Diurese. So habe das mechanische Ultrafiltrat denselben Salzgehalt wie das Blutserum der Patienten, wie Constanzo betonte. Beim Einsatz von Furosemid dagegen wird pro Volumen mehr Kochsalz ausgeschieden, was möglicherweise von Nachteil sein könnte.

Bleibt die Frage, ob der Einsatz eines mechanischen Filtrationsverfahrens im Alltag einer Notaufnahme wirklich praxistauglich ist. Constanzo bejahte das in Atlanta uneingeschränkt: "Die Behandlung mittels Ultrafiltration dauerte im Mittel etwa acht Stunden", sagte sie. In Anbetracht der Tatsache, dass schwer kardial dekompensierte Patienten auch bei intravenöser Rekompensation nach der stationären Aufnahme zunächst im Bett lägen, sei das tragbar. Eine zweite Filtrationsrunde war nur bei einem Teil der Patienten nötig.

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