Pädiatrischer Notfall: Knirpsgerecht dosieren

13. September 2012
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Kindernotfälle sind oft von Hektik geprägt - alles muss schnell gehen. Gerade die Verabreichung von Medikamenten muss rasch erfolgen. Die Konsequenz: Falsche Dosierungen. Doch Apps, Lineale und Bänder können eine wertvolle Hilfe sein.

Die Pharmakotherapie bei Kindern unterscheidet sind vor allem bei Neugeborenen und Säuglingen deutlich von der Therapie der Erwachsenen. Eine Reduzierung der Dosis kann notwendig werden, da die Metabolisierungsleistung der Leber erst mit einem Alter von drei bis 12 Monaten komplett entwickelt ist. Auch die Niere ist erst nach sechs Monaten ausgereift. Wegen dieser Phänomene ist die Halbwertzeit von Medikamenten verlängert und es besteht die Gefahr der Kumulation der Wirkstoffe. Die Blut-Hirn-Schranke ist auch noch unausgereift, so sind neurotoxische Wirkungen möglich. Durch den geringeren Fettanteil, aber den höheren Gewichtsanteil des Neugeborenen ist die verlängerte Wirkung von Barbituraten und Opioiden oder Opiaten erklärbar.

Mehr oder weniger?

Andererseits haben Kinder im Vergleich einen deutlich gesteigerten Grundumsatz, eine höhere Herzfrequenz und meist eine größere renale Eliminationsrate. Eine besondere Rolle spielt auch die Körperoberfläche und ein im Vergleich zum Erwachsenen größerer Extrazellularraum. Außerdem sind einige spezifische Rezeptoren noch nicht voll ausgeprägt. Dies bedingt, dass nicht wenige Arzneistoffe erheblich höher im Vergleich zum Körpergewicht eines Erwachsenen dosiert werden müssen. Viele Pharmaka verteilen sich im Extrazellularraum, dessen Größe besser mit der Körperoberfläche als mit dem Körpergewicht korreliert. Dies gilt jedoch nur für die Sättigungsdosis, die vom Verteilungsvolumen bestimmt wird.

Dass Kinder für viele Pharmaka eine höhere Erhaltungsdosis pro kg Körpergewicht benötigen als Erwachsene, hat jedoch meist einen anderen Grund. Kinder haben in Relation zum Körpergewicht oft eine größere Fremdstoffclearance als Erwachsene. Diese Clearance korreliert besser mit der Körperoberfläche als mit dem Körpergewicht. Lediglich für Früh- und Neugeborene gilt dies nicht, da die Arzneistoffclearance bestimmenden Stoffwechselwege der Leber und die exkretorischen Funktionen der Niere bei der Geburt noch nicht voll ausgebildet sind. Auch die noch nicht ausgereiften metabolischen Vorgänge beeinflussen die Dosierung. Ein Neugeborener verfügt über andere CYP-Enzymsubtypen als ein Kleinkind.

Dosisanpassung ist kein Kinderspiel

Didaktisch reduziert: es gibt keine simple Formel, mit der man die Dosierung eines Medikamentes für Kinder errechnen kann. Jede Dosierung ist ein Einzelfall, der von diversen Eigenschaften des Pharmakons, dem Gewicht und der Körperoberfläche des Kindes abhängig ist. Auch für erfahrene Notärzte und Rettungsassistenten ist ein Kindernotfall immer noch eine medizinische Herausforderung. Selbst in für die Versorgung von pädiatrischen Notfällen spezialisierten Kliniken wurde eine Inzidenz von Medikamentenfehldosierungen in Höhe von zehn Prozent festgestellt.

In der präklinischen Situation der Notfallmedizin wird die Fehlerrate sicherlich noch höher sein. Das Kind ist dem Notarzt nicht bekannt, ebenso das Gewicht und die Vorerkrankungen. Gerade bei der Reanimation werden Medikamente wie Adrenalin nicht selten falsch dosiert. Hilfreich können Systeme sein, mit denen die Dosierung von Notfallmedikamenten, der richtigen Tubus– oder Spatelgröße und die Intubationstiefe ermittelt werden können. Auf dem Markt werden mehrere Systeme angeboten.

Farbenlehre: Kindernotfallband

Das Kindernotfallband, auch als Broselow-Tape bezeichnet, wird an der Ferse des flach ausgestreckt liegenden Kindes angelegt. Die zur Ermittlung der Scheitelhöhe passende Karte enthält alle wichtigen Informationen für die Therapie. Das Hilfsmittel ist sehr robust verarbeitet, verbraucht jedoch deshalb mehr Platz als Linealsysteme. Das Konzept der längenbasierten, farbcodierten Dosierung ist nicht neu und wurde von Jim Broselow schon weltweit etabliert.

Es ist ein einfaches, sicheres System zur Dosierung von Medikamenten und zur Auswahl passender Ausrüstung beim Kindernotfall. Es gibt Halskrausen, farbcodierte Spritzen und Narkosewagen. In den USA gibt es sogar für “over-the counter-Medikamente” bunte Papierbänder, Meßlöffel und Dosierungshilfen in den Broselow-Farben. In Dänemark trägt jedes Baby oder Kind in der Klinik ein Armband mit der Broselowfarbe. Fehler durch Schätzen, Rechnen oder Erinnern falscher Dosierungen werden eliminiert.

In Südafrika existieren farbcodierte Taschen, in denen alles für die Notfallversorgung eines Säuglings oder Kindes entsprechender Farbcodierung vorgehalten war. Ist das System in Rettungsdienst und Klinik erst mal etabliert, erleichtert es die Arbeit enorm. „Kommen mit einem Kind Broselow blau“, so lautet dann die Anmeldung des Rettungsteams in der Klinik. Egal ob Notaufnahme, Kreißsaal, Schockraum, Intensivstation oder OP, der Farbcode macht die Therapie sicherer.

„Leider hat es etliche Jahre gedauert, dieses System auf deutsch herauszubringen und die rechtlichen Bedingungen zu klären. Herausgekommen ist ein Infoflip mit Dosierungen, Angaben zu Vitalparametern, Defibrillations/ Kardioversionsenergien etc.“, so der Mitenwickler Thomas Oliver Zugck, Oberarzt am Westküstenklinikum Heide. Apps (PEDIASAFE, Artemis, SafeDose), die teilweise kostenlos geladen werden können, komplettieren das Programm.

Vermessen: Mit dem Lineal zur richtigen Dosierung

Vor dem Hintergrund des Tapes entstand die Idee eines pädiatrischen Notfalllineals. Mit dem Lineal kann man zusätzlich über eine Längenmessung eine Gewichtsschätzung vornehmen. Diese Methode ist erwiesenermaßen der Schätzung über Formeln deutlich überlegen. Das Notfalllineal ist klein, handlich und leicht anwendbar. Es wird ausgeklappt, an das Kind angelegt und liefert dann Informationen über die alters- und größentypischen Normwerte, hilft bei der Auswahl der Beatmungshilfsmittel. So lässt sich ablesen, welche Spatelgröße notwendig ist und welche Beatmungstiefe eingestellt werden soll.

Kernaspekt ist sicherlich die Dosierung der gängigen Notfallmedikamente. Die Dosierung wir auch in ml angegeben. Beim Adrenalin kann der Anwender sogar die Menge für eine i.m.-Injektion bei Anaphylaxien ablesen. Sehr löblich, praxisnah und aktuell. Wären jetzt noch die Mengen für eine nasale Applikation mit einem so genannten MAD-Katheter verzeichnet, blieben keine Wünsche offen.

Einer der Initiatoren des Notfalllineals ist Dr. Jost Kaufmann, Oberarzt der Abteilung für Kinderanästhesie am Kinderkrankenhaus der Stadt Köln. „Das von uns entwickelte Lineal soll mit seiner tabellarischen Zusammenstellung von altersbezogenen Normwerten, zu empfehlenden Ausrüstungsgegenständen und Dosierungsempfehlungen eine ähnliche Funktion wie ein Auszug aus einem Kitteltaschenbuch erfüllen, so der Notfallmediziner. NRW-Gesundheitsministerin Barbara Steffens (Grüne) hält das Lineal als Hilfsmittel im Rettungsdienst für geeignet.

Egal ob Tape mit dem umfangreichen Tasche-, Koffer- und Hilfsmittelsystem oder Notfalllineal: diese System machen die Pharmakotherapie zwar nicht kinderleicht, erleichtern sie aber enorm.

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