Guter Draht nach oben

20. Februar 2007
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Cluster-Kopfschmerz gehört zu den Dingen, die man seinem ärgsten Feind nicht wünscht. Tief im Hirn laufen Zellen Amok und treiben das Bewusstsein in den Wahnsinn. Doch es gibt Hoffnung: Ein Draht im Kopf kann die Zellen zur Räson bringen. Manchmal.

Als vor einigen Jahren die ersten kurzen Filmsequenzen mit Parkinson-Patienten die Runde machten, die einen tiefen Hirnstimulator implantiert bekommen hatten, da staunte die Fachwelt nicht schlecht. In der "Off-Phase" erstarrte Patienten bewegten sich wieder, und zwar im wahrsten Sinne des Wortes auf Knopfdruck. Es dauerte nicht lange, bis die Neurologen mit der Hirnstimulation auch bei anderen Indikationen erste Erfahrungen sammelten.

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Ein Taktstock gegen den Schmerz

Zu einem der interessantesten Einsatzgebiete hat sich seither der Cluster-Kopfschmerz entwickelt, eine chronische Kopfschmerzerkrankung, die durch streng einseitige Schmerzattacken gekennzeichnet ist, die einige Minuten bis wenige Stunden dauern. Die dabei erreichten Schmerzpegel gehören zu den höchsten, die der menschliche Körper überhaupt auszulösen imstande ist. Nur einem Teil der Patienten kann durch den Kalziumantagonisten Verapamil geholfen werden. Andere aber, vor allem jene mit chronischen Verlaufsformen, sprechen kaum auf irgendwelche Therapien an. Einige wählen deswegen sogar den Freitod. Kein Wunder, dass therapeutische Neuerungen wie die tiefe Hirnstimulation (THS) große Aufmerksamkeit auf sich ziehen, auch wenn der Cluster-Kopfschmerz mit einer Prävalenz von nur einem Hundertstel Promille zu den seltensten chronischen Schmerzsyndromen überhaupt zählt.
Bei der THS werden die Schrittmacherzentren für die Clusterschmerzen im unteren Hypothalamus elektrisch gekitzelt. Dass Neurologen überhaupt etwas über diese Schrittmacherzentren wissen, verdanken sie der Positronenemissionstomographie (PET). Bei Patienten, die während einer Attacke untersucht wurden, leuchtete den Untersuchern ein haselnussgroßes Areal tief im Hirninneren entgegen, das zur Zielregion für die stereotaktische Implantation der THS-Elektrode wurde. Vor allem eine italienische Arbeitsgruppe in Mailand hat mit dem neuen Verfahren Erfahrungen gesammelt. Erst kürzlich wurden Langzeitergebnisse bei 16 Patienten vorgelegt, die den eindrucksvollen Erfolg der Maßnahme belegen. Die Ärzte um Dr. Massimo Leone haben darüber in der Fachzeitschrift Neurology berichtet. Im Mittel wurden die Patienten 23 Monate lang nachbeobachtet. "13 der 16 Patienten waren nach dieser Zeit noch immer weitgehend oder sogar komplett schmerzfrei", so Leone über den Erfolg der Therapie. Bei den drei anderen haben sich die Schmerzen zumindest gebessert.

Gefährlicher Wildwuchs bei der Cluster-Operation?

Die Erfolge der Italiener und anderer Arbeitsgruppen haben auch in Deutschland dazu geführt, dass neurochirurgische Zentren zunehmend THS-Implantationen bei Cluster-Patienten vornehmen. "Das wird zum Teil sehr voreilig gemacht, mitunter sogar ohne einen Neurologen hinzu zu ziehen", kritisiert Privatdozent Arne May, der am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf die Kopfschmerzambulanz leitet. Nur ein sehr geringer Teil der Clusterpatienten, nämlich jene mit sonst therapieresistenten chronischen, nicht episodischen Beschwerden komme überhaupt für dieses Verfahren in Frage. Die Beschränkung auf extreme Fälle macht Sinn, denn obwohl noch nicht sehr viele Cluster-Patienten operiert wurden, hat es bereits einen Todesfall bei der Operation gegeben. Auch dass die Operation wirklich das gewünschte Ergebnis liefert, ist längst nicht garantiert: "Durch die Erfolgsberichte werden bei den Patienten ungeheure Erwartungen geweckt, die oft nicht gehalten werden können", so May im Gespräch mit dem DocCheck-Newsletter. Vor allem vor der trügerischen Hoffnung, nach Implantation der THS-Elektrode müsse nur ein Schalter umgelegt werden, und dann seien alle Probleme vergessen, kann May nicht genug warnen. Ohne eine systematische Vor- und Nachbetreuung kann die THS-Implantation zu einem Misserfolg werden. Häufig müsse monatelang an der genauen Einstellung des Stimulators gearbeitet werden. Und jede Umstellung bedarf wiederum einiger Wochen Nachbeobachtung, bis die Veränderung überhaupt spürbar wird.

Wer es gut macht, hat zu siebzig Prozent Erfolg

An dieser Form der systematischen Nachbetreuung aber scheint es in Deutschland im Moment zu hapern. "Die Italiener machen das besser, und deswegen sind dort die Ergebnisse auch so gut", betont May. In Deutschland hingegen nutzen Neurochirurgen mitunter den PR-Effekt der tiefen Hirnstimulation bei Cluster-Patienten, ohne die Nachbetreuung gewährleisten zu können, etwa dann, wenn der Wohnort des Patienten ein paar hundert Kilometer entfernt ist. Trotz seiner Kritik an der Praxis ist auch May froh, dass es das neue Verfahren gibt: "Die THS ist bei chronischen Cluster-Patienten, denen sonst nichts hilft, ein hervorragendes Verfahren mit einer Erfolgschance von etwa siebzig Prozent."

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