Nocebo: Der böse Bruder von Placebo

20. September 2012
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Mit ihren Worten können Ärzte nicht nur heilen und Schmerz lindern, sondern auch verletzen und die Schmerzintensität verstärken. In ihrer Übersichtsarbeit untersuchten Mediziner, mit welchen Sätzen Ärzte ihre Patienten verunsichern und ihnen Schaden zufügen können.

Die Kehrseite des Placebo-Effektes (placebo lat. “ich werde gefallen”), die Nocebophänomene (nocebo lat. „ich werde schaden“), rückten erst in jüngster Zeit in den Fokus der Grundlagenwissenschaft und klinischen Medizin. Eine Recherche in der Datenbank PubMed am 4. September 2012 ergab 178 Einträge zum Thema „nocebo“, im Vergleich zu 157.120 Literaturstellen zum Thema „placebo“. Für ihren Beitrag über die neurobiologischen Mechansimen von Nocebophänomen recherchierten die Mediziner Winfried Häuser, Emil Hansen (Uniklinik Regensburg) und Paul Enck (Uniklinik Tübingen) in PubMed mit den Suchbegriffen „nocebo“ oder „nocebo effect“ Arbeiten, die zwischen 1960 und Dezember 2011 erschienen waren.

Definition und experimentelle Noceboforschung

Der Begriff „nocebo“ wurde ursprünglich verwendet, um den negativen Gegenpart von Placeobphänomenen zu benennen und unerwünschte von erwünschten Wirkungen eines Placebos (Scheinmedikament oder Scheinintervention) abzugrenzen. Heute werden beide Begriffe in einem weiteren Sinn verwendet: Nichtspezifische Effekte einer medizinischen Behandlung werden als Placeboeffekte bezeichnet, wenn sie nützlich sind, und als Noceboeffekte, wenn sie schädlich sind. Unter „Nocebo-Effekt“ versteht man Beschwerden und Symptomverschlimmerungen, die unter einer Scheinbehandlung und/oder durch gezielte oder unbeabsichtigte Suggestionen und/oder negative Erwartungen entstehen.

Eine Mitschuld tragen die Ärzte häufig selbst, erklärt der Psychosomatik-Experte Prof. Dr. Paul Enck gegenüber „bild der Wissenschaft“. Er kritisiert die von vielen Ärzten geäußerten „leichtsinnig dahergeredeten Verdachtsdiagnosen“. Als Nocebo-Antwort („nocebo response“) werden hingegen Beschwerden bezeichnet, die durch negative Erwartungen des Patienten und/oder (unbeabsichtigtigte negative) Suggestion der Behandler ohne eine (Schein-) Behandlung hervorgerufen werden. Aus den untersuchten Studien geht hervor, dass Noceboreaktionen durch alle Arten des Lernens erworben werden. Umgekehrt muss davon ausgegangen werden, dass solche Reaktionen, wenn sie im klinischen Alltag auftreten, sowohl durch Erwartungen wie durch Lernen in der Vergangenheit des Patienten erworben wurden.

Die richtigen Worte finden

Ärztliche Kommunikation und Therapieerwartungen des Patienten können sowohl erhebliche positive als auch negative Auswirkungen auf den Verlauf einer medizinischen Behandlung haben. „In der Medizin geht man von der Annahme aus, dass Angst und Schmerz verringert werden, wenn eine schmerzhafte Manipulation vorher angekündigt wird und man sich nach erfolgter Schmerzäußerung des Patienten mitfühlend äußert“, berichtet Winfried Häuser vom Klinikum Saarbrücken und der Klinik für Psychomatische Medizin und Psychotherapie, Technische Universität München. Eine Studie bei radiologischern Punktionen zeigte, dass Angst und Schmerz der Patienten verstärkt wurden, wenn die Ankündigung der Maßnahme negative Worte wie „stechen“, „brennen“, „wehtun“, „schlimm“ oder „Schmerz“ beinhaltete.

In einer anderen Studie wurde die Lokalanästhesie bei Schwangeren in einem Fall mit folgenden Worten angekündigt: „Wir werden Ihnen jetzt eine Lokalanästhesie geben, die den Bereich taub macht, wo wir die Epidural-Spinal-Anästhesie durchführen, damit es für Sie angenehm ist.“ Die zweite Gruppe bekam folgende Worte zu hören: „Sie werden jetzt einen Stich und ein Brennen am Rücken spüren, als hätte Sie eine Biene gestochen, das ist der schlimmste Teil der ganzen Prozedur.“ Der empfundene Schmerz war bei den Schwangeren der zweiten Gruppe signifikant stärker (Median der Schmerzintensität 5 versus 3 auf einer 11-stufigen Skala). „Die Aufklärung über mögliche Komplikationen einer Therapie und negative Erwartungen des Patienten erhöhen die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen“, betont Häuser.

Die Ärzte befänden sich in einem ethischen Dilemma: sie sind einerseits verpflichtet, ihre Patienten über die Behandlung und ihre möglichen Nebenwirkungen zu informieren, andererseits obliegt es dem Arzt, die Risiken eines medizinischen Eingriffs für den Patienten zu minimieren, inklusive der Risiken einer Aufklärung. Die referierten Studien zeigen jedoch, dass Nocebo-Antworten durch negative Suggestionen eines Auflärungsgesprächs induziert werden können. Patienten sind dafür vor allem in existenziell bedrohlichen Situationen, wie einer Operation, einer akuten schweren Krankheit oder einem Unfall stark empfänglich.

Lösungsstrategien für das Ärzte-Dilemma

Das Ärzteteam um Winfried Häuser empfiehlt folgende Lösungsstrategien, um das Dilemma zu reduzieren:

  • Fokussieren auf Verträglichkeit im Aufklärungsgespräch: Die Information über die Häufigkeit möglicher Nebenwirkungen kann positiv („Die meisten Patienten vertragen die Maßnahmen sehr gut“) oder negativ („5% der Patienten berichten über […] Nebenwirkung“) formuliert werden. Eine Studie zu Aufklärungsstrategien bei der Influenzaimpfung zeigt, dass Geimpfte weniger Nebenwirkungen nach der Impfung angaben, wenn die Anzahl der Personen, welche die Impfung gut vertragen, im Aufklärungsgespräch genannt werden, als Personen denen die Anzahl der Personen mit unerwünschten Wirkungen der Impfung berichtet wurde.

  • Beim Ansatz des „erlaubten Schweigens“ wird der Patient vor der Verschreibung des Medikaments gefragt, ob er damit einverstanden ist, keine Informationen über milde und/oder passagere Nebenwirkungen zu erfahren. Über schwerwiegende und/oder irreversible Nebenwirkungen muss der Patient jedoch aufgeklärt werden.

  • Patientenedukation: Eine systematische Übersichtsarbeit (4 Studien, 400 Patienten) zeigte, dass die Schulung von Patienten mit chronischen Schmerzen durch einen Apotheker – beispielsweise in Form von allgemeiner Information über eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Schmerztherapie – die Anzahl der unerwünschten Wirkungen von Medikamenten von 4,6 auf 1,6 reduzierte.

  • Kommunikationstraining mit Schauspieler-Patienten oder Rollenspiele im Medizinstudium vermitteln die Fähigkeit die Macht der Worte des Arztes gezielt und hilfreich für den Patienten zu nutzen. „Die Fertigkeit positive Suggestionen zu geben und negative zu vermeiden, sollte auch in der Pflegeausbildung vermehrt berücksichtigt werden“, empfiehlt Häusler.

Nocebo-Effekt bei Medikamenten

Besonders weit verbreitet dürfte der Nocebo-Effekt bei Medikamenten und deren Nebenwirkungen sein, vermuten Wissenschaftler. Wird ein Patient von der Gabe eines Mittels über dessen potentielle Nebenwirkungen aufgeklärt, so entwickeln viele Probanden ebendiese Symptome, selbst wenn sie ein Zuckerpräparat ohne Wirkstoffe erhalten haben. Die Kosten dieser Nocebo-Effekte bei Medikamenten belaufen sich allein in Deutschland laut Experten-Schätzungen auf zwei bis drei Milliarden Dollar im Jahr.

Unbeabsichtigte negative Suggestionen im klinischen Alltag

Folgende Beispiele zum Thema: „Was Ärzte lieber nicht sagen sollten“, sammelte Häusler bei Kollegen auf einem Ärztekongress:
  • Auslösen von Verunsicherung:
    „Vielleicht hilft dieses Medikament.“
    „Probieren wir mal dieses Mittel aus.“
    „Versuchen Sie, Ihre Medikamente regelmäßig zu nehmen.“

  • Fachjargon:
    „Wir verkabeln Sie jetzt.“ (Anschließen an das Überwachungsgerät)
    „Dann schneiden wir Sie in ganz viele dünne Scheiben.“ (Kernspintomographie)
    „Wir hängen Sie jetzt an die künstliche Nase.“ (Atemhilfe über Atemmaske)
    „Wir haben nach Metastasen gesucht – der Befund war negativ.“

  • Doppeldeutige Worte:
    „Dann machen wir Sie jetzt fertig.“ (Vorbereitung zur Operation)
    „Jetzt schläfern wir Sie ein, gleich ist alles vorbei.“ (Narkoseeinleitung)
    „Ich hole noch schnell etwas aus dem Giftschrank (Narkosemittel-Safe), dann können wir anfangen.”

  • Negative Suggestionen:
    „Sie sind ein Risikopatient.“
    „Das tut schon immer höllisch weh.“
    „Sie sollten überhaupt nichts Schweres mehr heben. Nicht, dass Sie zum Schluss noch gelähmt sind.“
    „Ihr Rückenmarkskanal ist stark eingeengt. Das Rückenmark wird abgequetscht.“

  • Fokussierung der Aufmerksamkeit:
    „Ist Ihnen übel?“ (Aufwachraum)
    „Rühren Sie sich, wenn Sie Schmerzen haben.“ (Aufwachraum)

  • Unwirksamkeit von Verneinungen und Verkleinerungen:
    „Sie brauchen keine Angst zu haben.“
    „Das blutet jetzt mal ein bisschen.“

219 Wertungen (4.62 ø)
Medizin

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16 Kommentare:

Dr. med. Annette Rausch
Dr. med. Annette Rausch

Evtl. könnte auch das Buch zum Thema “psychogener Tod”

Schmid GB (2009) Tod durch Vorstellungskraft: Das Geheimnis psychogener Todesfälle (2. ed.). Springer-Verlag, Wien

einige Leute interessieren.

#16 |
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Ärztin

@Prof. Dr. Thomas Neuhann:

Die von Ihnen erwähnte BGH-Rechtssprechung interessiert mich sehr. Könnten Sie nähere Auskunft geben?

Freundliche Grüße
A. R.-L.

#15 |
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Traurig dass man Studiengelder ausgibt für eine Sache die selbstverständlich sein sollte…

#14 |
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Nichtmedizinische Berufe

Ach ja, das mit dem Puls J.M.K., wer kennt schon diesen Witz, wenn der gute Doktor dem älteren Mann derart ausschreit:

“Donner Wetter, mit so einem Herzen, werden Sie noch sehr lang leben!”

Erstaunt und besorgt antwortet der Patient: “hmm ich bin aber schon 90 Jahre alt …”

Der stolze Doktor: “Na, was habe ich denn gesagt!?” ;-)

Beruhigend ist das schon oder ? :-)

#13 |
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Susan Köcher
Susan Köcher

Ganz toll war der Kommentar eines Facharztes (Endokrinologe) auf eine Frage von mir: “Sterben müssen wir ja alle”. Ich mußte leider alle 4 Wochen zu einer Blutuntersuchung zu ihm. Ich brauchte grundsätzlich diese vier Wochen, um seelisch wieder ins Gleichgewicht zu kommen,da er auch andere tolle Sprüche hatte, mich niederputze oder auch anbrüllte. Ich war heilfroh als ich wieder zu meinem Hausarzt durfte! (Er war auch nicht nur bei mir so. Andere Patienten haben ähnliches erzählt; wir hatten ja genug Zeit – immer 3-4 Std. im Wartezimmer – um Erfahrungen auszutauschen.)
Im übrigen wird der sog. “bedside manner” in den USA schon lange thematisiert. Ärtze haben es sicherlich nicht leicht, aber ein Teil der Heilung hat bereits mit dem Auftreten des Artzes zu tun. Danke an alle, bei denen es besser klappt!

#12 |
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Dipl. Psych. Ulrike Winkel
Dipl. Psych. Ulrike Winkel

Nur formal: der zitierte Herr Hansen heißt nicht Emil sondern Ernil.

#11 |
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Nichtmedizinische Berufe

@ Dr. med. Philipp Stachwitz!

Wie wäre es mit dieser positiven Variante von “Ist Ihnen übel?”: “Geht es Ihnen gut”? Dies kann mit Sicherheit gar nicht schaden … ;-)

@ alle!

Eben merkwürdigerweise, jedesmal wenn ich zu meinem Hausarzt gehe, der fragt mich immer, wie es mir geht oder ob es mir gut geht, allerdings wenn er selbst guter Laune ist. Andernfalls, allerdings immer öfter, weil er nach so vielen Jahren älter wird, fragt er mich, was er für mich tun kann, sicherlich deswegen, weil seine Praxis voller Patienten überfüllt wird, die mit unglücklichen Mienen auf ihn warten etc.

Aber am Rand, wäre es sicherlich darauf zurückzuführen, daß ich selber selten zum Arzt gehe, d.h. nur dann wenn ich wirklich erkrankt bin und nicht bloß wegen Bagatellen, denn wenn ich z. B. noch mit einer Erkältung meine ZuHause verlasse, um 3/4 Std lang die ganze Stadt zu Fuß zu überqueren, komme ich schon gesund beim Arzt an, um ihm nur noch Witze erzählen zu können, damit wir beide mal lachen und er auch dabei gesund bleiben, nach allen Patienten, die ihm hoffnungslos das Leben schwer machen ;-)

Selbstverständlich hat es weitgehend nur im Fall einer Erkältung eine logische Erklärung oder einer Erkrankung, die Bewegungen erfordert, wenn es im Endeffekt zur Heilung führt…

#10 |
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Quintessenz: “Was ist heute die vorrangige Aufgabe des Arztes?”
“Zu heilen!” – Völlig falsch: “Sich abzusichern”.

Für die, die den Dr.T.N. nicht kennen sollten: hier spricht der berechtigte Frust. Sollte aber nicht so stehen bleiben.
Meint der sehende Beobachter.

#9 |
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MRT und LWS-am Bild ändert sich nichts- @ Dr. Neefe- das Wissen um eine strukturelle “Schwäche” beeinflusst aber möglicherweise durchaus positiv meinen Übungsablauf sowohl qualitativ als auch quantitativ.Ist ein schwieriges Thema.

#8 |
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Um mal mit Erich Kästner zu sprechen: “Wo bleibt das Positive?!” Eine Liste am Ende mit guten Beispielen wäre schön. So lässt einen der – ohne Zweifel gute – Artikel etwas ratlos zurück.

Ich zumindest bin mir nicht so sicher, wie denn die positive Variante von “Ist Ihnen übel?” lautet.

#7 |
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Bedenkenswerte Notizen zur CCSVI bei MS Diskussion :)

#6 |
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Pacebo/Nocebo tangiert den Kern der Behandlungsführung. Aber wer weiss schon was das ist? Und wen interessiert das (es gab mal Internisten- und Allgemeinchirurgen- Bücher dazu, hiessen meistens “Rationale Therapie der….”)? Der Arzt als Placobo fällt eben dann weg, wenn es keine Gebührenordnungsziffer dafür gibt. Passt denn das Thema überhaupt in das Schema einer Hochleistungs-“health shopping”-Organisation? Die angesprochenen Juristen sind nicht wirklich ein Problem, nur ein Mediziner-Feindklischee. Im Lebenmsmittel-Einzelhandel ist die Sache auch nicht einfacher oder ungefährlicher, nur dass Kaufleute besser mit Juristen umgehen können. Schlussfolgerung: wir Ärzte sind es offensichtlich nicht, die in der Lage wären, aus unserem immer noch hohen Prestige in der Gesellschaft strategische Entwicklungen für Gesundheit und Krankheit zu prägen. Und führende Funktionäre der medizinischen Assistenzberufe wollen das alles sogar noch einmal wiederholen und selbst falsch machen. Ich denke, Nocebo ist auch dann, wenn ich von einer differenzierten Publikumszeitschrift detailliertere Ansagen bekomme als vom konsultierten Kollegen. Was also tun: Als Analyse unter vereinfachten Bedingungen kommt die Zahnersatzberatung inkl. Materialwirtschafts-Verwirrungslisten unserer Dentalkollegen infrage (eine Farce ohne jeden Arztimpetus, wenn man voraussetzt, dass Patienten eigene Beiträge zur Behandlung liefern müssen, auch noch einem Beruf und einem aktiven Leben nachgehen). Für das Oberseminar können wir uns dann die Endoprothetik anderer Körperregionen vornehmen. Die Fragen der Nachschaupflichten bei selbst eingestellten Antibiotika- und Antidepressiva-Behandlungen lassen wir mal weg, wäre zu schwierig. Und der Kollegenhinweis auf die “Rückenbilder” wird sicher weiterhin ein Thema für uns Eklektiker bleiben, die kein eigenes MRT betreiben. Unsere DDR Kollegen haben das nach der grossen Vereinigung alles mit einem Blick wegen ihrer Vergleichsmöglichkeiten erkannt: im “Westen” kommt es auf das “Mäusekino” an, die flackernden Buntlichtdioden auf der dichtesten Medizintechniklandschaft der Welt. Jahrmarkt eben, nicht nur für Patienten, auch für Funktionäre. Meine Hypothese ist erst einmal, Palcebo/Nocebo werden sich wandeln. Als Anhaltspunkt für den Wandel achte man auf die nächsten Schritte der PKV und die Reaktionen ihrer Versicherten (es sind ja genügend Ärzte darunter, mal sehen, ob die das richtig mitkriegen). Dann kann sich zeigen, dass Placebo und Nocebo unter anderem soziale Interventionsvariablen darstellen. Also auch nicht unbedingt eine Metier, von dem Ärzte viel verstehen. Für Erste reduzieren wir am besten die (Behandler-) Ansprüche so lange, bis wir mit der Wirklichkeit klarkommen. Eben Pech gehabt, wenn man glaubt, das Thema sei irgendeine “Heilkunde”.

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Simone Georg
Simone Georg

Die Verstärkung des Effekts erfolgt dann durch gut geschultes Pflegepersonal. Patientin fragt:”Was hat denn der Doktor damit gemeint? Ich quetsche mir das Rückenmark ab?” Antwort des Pflegers: ” Jaa, bleiben Sie bloß liegen, wenn Sie sich nur minimal bewegen, können wir nichts mehr für Sie tun!” Die Patientin hat morgens vor Aufnahme in die Klinik noch Sport gemacht in Form von Rückengymnastik. Sie bleibt liegen….und hat drei Tage später höllische Schmerzen wegen der mangelnden Bewegung und der tollen Matraze.

#4 |
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Ein exzellenter Artikel, der so viele dahingesagte, schlaffe Routineäußerungen – es lassen sich noch wenigstens Abertausende weitere hinzufügen – zum Thema macht und die Konsequenzen mit einem Ausrufungszeichen klar macht.
Das Problem liegt aber – das muß fairerweise auch gesagt werden – in der Verrechtlichung der Medizin und in der Rechtsprechung zur Aufklärungsrüge (“wenn man dem Doktor nichts Falsches nachweisen kann, dann packen wir ihn eben bei der Aufklärung – da ist die Chance, daß irgendwas an der Dokumentation (wohlgemerkt: nicht an der Aufklärung!!!) zu packen ist, groß.”).
Der BGH hat eine sehr kluge und vernünftige Rechtsprechungspraxis dazu entwickelt. Das Problem ist, daß die Richter der unteren Instanzen (LG und OLG) oft von geradezu peinlicher Unkenntnis über die entsprechende differenzierte Rechtsprechung des BGH sind und eine Berufung zum BGH kaum je möglich/zugelassen ist. Zudem sind die Anwälte der Ärzte auch weitgehend nicht mit der vollen Differenziertheit der höchstrichterlichen Rechtsprechung vertraut und vermeiden entsprechend die Konfrontation mit der unteren Instanz – aus nicht zuletzt auch “praktischen” Gesichtspunkten (“demnächst bin ich wieder vor diesem Senat – vielleicht mit einer schlechtren Ausgangssituation – dann will ich auch einen Vergleich hinkriegen…”)
Die allermeisten Kollegen haben sich selbst schon gar nicht mit dieser Differenziertheit auseinandergesetzt, sondern ziehen sich auf “mir soll keiner was nachsagen können, daß ich’s nicht gesagt habe” zurück.
So ist halt die wirkliche WElt: “Wenn die jetzt alle einen so um’s Verrecken drankriegen wollen, dann berate ich eben so knallig”
Quintessenz: “Was ist heute die vorrangige Aufgabe des Arztes?”
“Zu heilen!” – Völlig falsch: “Sich abzusichern”.

#3 |
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Lieber Herr Kollege Neefe !
Ich stimme ihnen 100%ig zu. Die Bilder tragen wirklich zu solchen “nocebo”effekten bei. Hier gibt es einen Kollegen, der sagt den Patientin ins Gesicht: “Kein Wunder, dass Sie Schmerzen haben. Ihr Rücken ist Schrott!” Auf meine Frage, warum das so gesagt wird, kam die Antwort: Die Leute kommen immer wieder mit diesen Beschwerden und fragen immer die gleichen Fragen. So wissen Sie ohne viel Gelaber, was Sache ist und hören endlich auf zu fragen, da sie nun eine sinnvolle Erklärung haben.”
Ich stimme dem natürlich nicht zu. Aber trotzdem steckt manchmal auch “Angst” hinter der Sache. Z.B. Angst vor Knochentumor oder Metastasen. Ich selber hatte hier schon Patienten (einige!), die kamen mit einer typischen Lumbalgie. Keine neurologishcen Ausfälle. Auslöser: Im garten verhoben. Wie immer zunächst 1-2 Monate mit KG und NSAR behandelt und immer schön regelm. auf Alarmzeichen geachtet (Zehen- und Hackengang ….) Dann nach 2 Moanten NMR und Metastatsen oder ein Plasmozytom aufgedeckt. Natürlich kam dann die Frage: “Warum haben Sie mich schon “damals” (vor 2 Moanten) zum NMR geschickt ? Also scheint zwar ein NMR oft die Situation zu verschärfen, insbesondere, wenn man das mit “schrott” erklärt. Auf der anderen Seite gibt es viele Patienten mit “NMR-Wunderheilung” wenn sie sehen: Ich habe nun den Beweis: Sterben werde ich nicht daran. Keine Metastasen. Ich gebe auch zu, dass mir als Arzt nach meinen o.g. Erfahrungen dieses auch etwas die “Sorgen” nimmt. Es hat also auch mit “dem Patienten die Angst nehmen, indem man ihm beweist, dass es nichts Schlimmes ist” zu tun und auch mit “juristischer Absicherung”-. Wenn man nun wies woran man ist, und weder Angst auf der Arztseite, noch auf der Patientenseite besteht, hat ein relativ frühes NMR auch was Gutes.

#2 |
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Sage ich seit Jahren ! 1990 wurde bereits an beschwerdefreien Menschen mittels MRT der LWS folgendes gefunden:In der Altersgruppe 20 bis 39 haben 21 % einen BS-Vorfall ! 56 % eine Protrusio ! Warum werden so viele Bilder,ohne neurologische Defizite gemacht ? Danach dem Patient gegenüber geäußert:Ihr Bandscheibenschaden ist schuld.Was ändert sich durch dann verordnete physikalische Maßnahmen am Bild,aber weil muskuläre Störung ursächlich,geht es besser.Im Kopf bleibt aber Bandscheibe kaputt und Schonen ! Die Chronifizierung nimmt seinen Lauf!

#1 |
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