Kinderchirurgie: Knirpse brauchen’s klein

28. Oktober 2013
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Minimalinvasive Operationen verringern nicht nur das körperliche und seelische Trauma von Kindern, sie können auch Leben retten – wenn sie von erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden. DocCheck berichtet vom 4. Weltkongress für Kinderchirurgie in Berlin.

Jährlich erkranken in Deutschland etwa 2000 Kinder und Jugendliche neu an Krebs. Doch ihre Heilungschancen sind in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Bei soliden Tumoren verzeichnen Ärzte heute eine stadienunabhängige Überlebensrate von 75 %. Gelingt es, den soliden Tumor chirurgisch komplett zu entfernen, überleben sogar mehr als 90 % der Kinder langfristig. Gute Chancen haben Kinder mit einem Nierentumor, einem Lebertumor oder einem bösartigen Weichteiltumor. Vor 30 Jahren glich eine Tumorerkrankung noch nahezu einem Todesurteil für die betroffenen Kinder. Damals lag die stadienunabhängige Überlebensrate gerade einmal bei 20 %. Wenn der Krebs allerdings bereits gestreut hat, sehen die Zahlen von heute auch weniger erfreulich aus. Dann überleben nur etwa 30 bis 40 % der Kinder ihre Krebserkrankung.

Was tun, wenn der Krebs bei Kindern gestreut hat?

Dieser Frage ging Prof. Dr. Jörg Fuchs, ärztlicher Direktor der Kinderchirurgie und Kinderurologie am Universitätsklinikum Tübingen auf dem 4. Weltkongress für Kinderchirurgie, der vom 13. bis 16. Oktober in Berlin stattfand, nach. Wenn sich bereits in Lunge, Leber, Hirn oder Knochen Metastasen gebildet haben, müssen sich viele der betroffenen Kinder einer intensiven Chemotherapie, Bestrahlung, einer radikalen Chirurgie oder sogar einer Knochenmarkstransplantation unterziehen. Bei den 30 bis 40 % der jungen Patienten, die ihre Krebserkrankung besiegen, führe die intensive Behandlung meist zu relevanten Spätfolgen, so Prof. Fuchs. Die Kinder und Jugendlichen hätten dann mit einer Herzinsuffizienz, Nierenfunktionsproblemen, Lungenfibrose durch Bestrahlung oder auch mit Zweittumorerkrankungen zu kämpfen. Effektive Erstoperationen könnten helfen. Doch dabei komme es vor allem auf die richtige Technik an und die könne am effektivsten von erfahrenen Kinderchirurgen in ausgewiesenen onkologischen Zentren angewandt werden. „Die optimale chirurgische Versorgung ist einerseits nur ein Mosaikstein in der Gesamtbehandlung krebskranker Kinder, andererseits aber einer der wichtigsten Einflussfaktoren für das Überleben der Patienten“, so Fuchs.

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Professor Dr. med. Jörg Fuchs, Präsident der DGKCH, Ärztlicher Direktor der Kinderchirurgie und Kinderurologie mit Poliklinik am Universitätsklinikum Tübingen, © WOFAPS 2013/DGKCH

Minimalinvasive OPs von erfahrenen Chirurgen

„Wenn wir Metastasen mit der sogenannten Knopflochchirurgie entfernen, können sich die kleinen Patienten deutlich schneller vom Operationstrauma erholen und frühzeitiger einer Chemotherapie zugeführt werden“, berichtete Prof. Fuchs. So konnte zum Beispiel bei Nierentumoren gezeigt werden, dass eine chirurgische Entfernung von Lungenmetastasen die Überlebensrate der Kinder auf nahezu 75 % verbessert und nur noch in ausgewählten Fällen eine Lungenbestrahlung notwendig sei. Damit könnten die Spätschäden für die Kinder reduziert werden. Ähnliches gelte auch für Lebermetastasen bei Nierentumoren und Lungenmetastasen bei Lebertumoren. Neue interventionelle Methoden zur präoperativen Markierung von Lungenmetastasen mittels Computertomographie würden heute mit minimalinvasiven Operationen kombiniert werden, um Metastasen sicher zu entfernen. Die enge Zusammenarbeit von Kinderärzten mehrerer Fachrichtungen sei bei den kleinen Patienten mit metastasiertem Krebs im wahrsten Sinne des Wortes lebenswichtig, so der Experte. Werden die Betroffenen in kinderonkologischen Spezialzentren behandelt, richte sich ihre Versorgung streng nach der Auswertung internationaler Behandlungsprotokolle. Auch der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom Mai dieses Jahres, der sich mit der Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von jungen Patienten mit Krebserkrankungen befasst, empfiehlt betroffenen Eltern, ihre Kinder in einem solchen Spezialzentrum behandeln zu lassen.

Weg von (zu) intensiver Therapie

„Das Problem ist, dass zu viele Einrichtungen krebskranke Kinder operieren. Die Unerfahrenheit der Chirurgen wird im Anschluss an die Operation mit einer höheren Therapieintensität wieder ausgeglichen. Die Spätfolgen haben die Kinder und Jugendlichen zu tragen“, gibt Prof. Fuchs zu bedenken. Dabei sollten sich die therapeutischen Bemühungen eigentlich in eine ganz andere Richtung bewegen. „Nach diesen grandiosen Erfolgen in der pädiatrischen Krebstherapie, die in kaum einer anderen medizinischen Fachdisziplin derart wiederzufinden sind, fragen wir uns heute, ob wir Kinder nicht zu stark behandeln“, so Prof. Fuchs. Er verwies dabei auf das erhöhte Risiko vieler strahlenbehandelter Kinder, rund 10 Jahre nach ihrer Genesung an Leukämie zu erkranken. Ziel sei es nun, den bestverträglichen Mittelweg zu finden und Kindern mit guten Überlebenschancen möglicherweise überflüssige Spätfolgen zu ersparen.

Schlüssellochchirurgie vor allem bei Kindern nützlich

Dass Säuglinge und Kinder auch außerhalb von Tumoroperationen von der minimalinvasiven Chirurgie profitieren können, berichtete Prof. Dr. Philipp Szavay, Chefarzt der Kinderchirurgie am Kinderspital des Luzerner Kantonspitals. Seit der ersten laparoskopischen Blinddarmoperation eines Kindes im Oktober 1989 konnten laut des Experten vor allem im Bereich der Neugeborenen- und Säuglingschirurgie mit minimalinvasiven Verfahren große Fortschritte erzielt werden. Ein anschauliches Beispiel dafür sei die Korrektur der Ösophagusatresie, einer seltenen, angeborenen Kontinuitätsunterbrechung der Speiseröhre, die in den allermeisten Fällen mit einer Verbindung zur Luftröhre einhergeht. Eine solche Fehlbildung muss unmittelbar nach der Geburt operiert werden. „Hier konnte die minimalinvasive Korrektur, in dem Fall mittels einer Brustspiegelung, etabliert werden. Die Methode weist nicht nur mit herkömmlichen Verfahren vergleichbar gute funktionelle Ergebnisse auf, sondern bietet darüber hinaus sogar wesentliche Vorteile für den Patienten. Die Öffnung des Brustkorbes bei einer herkömmlichen Operation wird hier vermieden und mir ihr das Verwachsen von Rippen und die damit einhergehende Schiefstellungen der Wirbelsäule“, so Prof. Szavay. Auch der kosmetische Aspekt sei nicht zu vernachlässigen, denn eine minimalinvasive OP erspare Kindern mitwachsende Narben.

Auch bei rekonstruktiven Verfahren in der Kinderurologie, wie der sogenannten Nierenbackenplastik bei einer angeborenen Enge des Abgangs des Harnleiters am Nierenbecken, würden die kleinen Patienten bereits in vielen Zentren laparoskopisch operiert.

Minimalinvasive Verfahren nicht immer möglich

Allerdings seien der Schlüssellochchirurgie bei Kindern auch Grenzen gesetzt, so Prof. Szavay. Das gelte etwa für den Einsatz von CO2, das in den Körper eingeblasen werde, um die Sicht des Operateurs zu verbessern. „Dabei besteht die Gefahr, dass das Kind auskühlt oder sein Blut als Folge des erhöhten CO2-Gehalts übersäuert“, so der Experte. Bei längeren Eingriffen müsse der Arzt daher Risiko und Nutzen genau abwägen und dafür bedürfe es einer großen Expertise – auch der beteiligten Kinder-Anästhesisten. Auch er empfahl betroffenen Familien, entsprechende Eingriffe nur an kinderchirurgischen Zentren mit Erfahrung im Bereich minimalinvasiver Operationstechniken durchführen zu lassen. Prof. Szavay schloss mit den Worten: „Als Kinderchirurgen liegt uns die weitere Reduzierung des operativen Traumas, auch in Form des operativen Zugangsweges, sehr am Herzen. Damit unterstreichen wir, auch bei der Unvermeidbarkeit einer Operation, den Anspruch des Kindes auf körperliche Unversehrtheit.“

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