Abrechnen wie Gott in Frankreich

6. Dezember 2007
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Über den EBM 2008 schütteln nicht nur Niedergelassene den Kopf - zu kompliziert und kaum besser als der Vorgänger. Warum setzt die Politik auf Reformen, die niemandem nutzen? Alternativen gäbe es zuhauf, wie der Blick ins Ausland zeigt. Ob Frankreich oder Großbritannien: Nahezu überall kommen Ärzte leichter an ihr Geld.

Beispiel Großbritannien. Rund 100.000 Pfund pro Jahr verdient ein niedergelassener Hausarzt – bei sechs Wochen Urlaub und durchschnittlich 9,6 Arbeitsstunden pro Tag. Wer auf der Insel keine eigene Praxis hat und lieber abwesende Kollegen vertritt, kommt ebenfalls auf einen honorablen Schnitt. “Locums” heißen jene Ärzte, die als Springer unterwegs sind – und pro Stunde zwischen 75 und 100 Pfund verdienen. Zwar geben sie davon einen Anteil von etwa 25 Pfund an die vermittelnde Agentur ab, doch der Vorteil liegt auf der Hand: Sie können dadurch auf alle weiteren Formalitäten verzichten und sich ausschließlich um ihre Patienten kümmern. Time is money.

Tatsächlich erweist sich das britische Gesundheitssystem bei näherer Betrachtung als womöglich überlebensfähigeres Pendant zum deutschen EBM-Vergütungswahn. Denn finanziert wird das NHS-System über Steuergelder, wie ein Papier der britischen Botschaft in Deutschland attestiert:

“Der NHS garantiert allen Menschen, die in Großbritannien leben, eine kostenlose medizinische Versorgung. Zu mehr als 80 Prozent werden die Kosten für den NHS aus Steuergeldern und Sozialversicherungsbeiträgen finanziert, so dass Mitglieder der Gemeinschaft, die keine medizinischen Leistungen in Anspruch nehmen, die Kosten für Mitglieder mittragen, bei denen ein Behandlungsbedarf besteht”.

Kopfpauschalen statt Einzelleistungen – 700.000 Euro im Jahr

Während sich deutsche Ärzte mit den Regelungen des EBM auseinandersetzen müssen, profitieren ihre britischen Kollegen von einer einfachen Logik des Gesetzgebers: Kopfpauschalen statt Einzelleistungsabrechnungen sind die bessere Alternative. Tatsächlich setzt die staatliche NHS auf dieses Modell, und vergütet neben den Festbeträgen sogar mehr – nämlich dann, wenn der Arzt in bestimmten Fällen einen besonderen Therapieerfolg vorweisen kann. Hinter der Idee dieser “target payments” freilich steckt staatlicher Eigennutz: Wer seine Patienten nachhaltig und schnell heilt, sorgt für eine deutliche Entlastung des Gesundheitssystems. Eine Leistung, die den Briten den steuermittel-finanzierten Bonus wert ist.

Diese Form der leistungsorientierten Vergütung wurde in Großbritannien im Rahmen einer allgemeinen Reform des Gesundheitssystems für Allgemeinärzte im Jahr 2005 flächendeckend umgesetzt, seitdem herrscht unter Medizinern auf der Insel Hochstimmung. Die 24-Stunden-Bereitschaft gehört nunmehr der Vergangenheit an, vor allem: Britische Doktoren verspürten einen Einkommensschub von satten 30 Prozent – hierzulande eine kaum vorstellbare Größenordnung. Um in den Genuss der zusätzlichen Vergütungen zu gelangen, müssen die Ärzte jedoch auf Leitlinien bei der Therapie setzen und Qualitätsstandards einhalten. Das Prinzip scheint aufzugehen: Rund 30 Prozent des gesamten Einkommens von durchschnittlich 150.000 Euro eines britischen Hausarztes kommt auf diese Weise zustande.

Frankreich – Grand Nation in Sachen Gesundheitswesen?

Dass Gesundheitssysteme auch ohne direkte Steuerfinanzierung dennoch besser funktionieren als hierzulande, demonstriert der Blick nach Frankreich. Dort sind nahezu alle Arbeitnehmer über die nationale Krankenversicherung CNAMTS versichert. Allerdings müssten die Franzosen fast ein Drittel der Behandlungskosten in Form von einer Selbstbeteiligung aufbringen – wogegen sie sich über private Zusatzversicherungen absichern. Getragen wird das System wie in Deutschland über die Lohnbeiträge der Versicherten. Doch im Vergleich zu Deutschland verzichten die Franzosen auf Konstrukte á la EBM. Abrechnungsfibeln in Bibelstärke sind Ärzten in Paris oder Nantes nicht bekannt.

Wozu auch? Bereits vor fünf Jahren gestand die staatliche Krankenversicherung den Ärzten ein Mindest-Entgelt von 20 Euro pro Praxisbesuch. In einem zweiten Schritt erhöhte man die Honorare für Hausbesuche auf immerhin 30 Euro.

Bonbon für Franzosen

In Frankreich unterscheidet man zwischen zwei Kategorien von Ärzten, den tariflich gebundenen Ärzten (médecins conventionnés) und jenen, die ihr Honorar vollkommen frei vereinbaren können (médecins non conventionnés). Wer als Arzt auf die absolut freie Honorarvereinbarungsoption setzt, kann demnach enorm verdienen, vorausgesetzt, er verfügt über einen soliden und zahlungskräftigen Kundenstamm, der nicht auf die Kostenerstattung der Kassen angewiesen ist. Trickreich ist die französische Variante der Privatliquidation allemal: Im Vergleich zu Deutschland sind Ärzte bei Privatpatienten nicht an die GOÄ gebunden – den EBM für die Kassenklientel gibt es ohnehin nicht, der Staat hat feste Sätze vorgelegt, die von den Kassen übernommen werden.

Das französische Gesundheitssystem hält für seine Doktoren ein weiteres Bonbon parat. In der französischen Republik gilt nach wie vor die uneingeschränkte Niederlassungsfreiheit. Auf diese Weise darf sich jeder der rund 190.000 Ärzte an jedem beliebigen Ort niederlassen. Es geht demnach um weitaus mehr als um den EBM an sich – das gesamte System der Selbstverwaltung, dessen Bestandteil Konstrukte wie EBM und GOÄ hierzulande sind, scheint dort vollkommen überflüssig. Der Staat regelt die Belange seiner Ärzte – und gewährt ihnen dabei weitaus mehr Freiheiten und Möglichkeiten, als in Deutschland unter diesem Gesundheitssystem möglich. Die Weltgesundheitsorganisation WHO jedenfalls lobte Frankreichs Gesundheitswesen als eins der effektivsten und besten der Welt – der Staat könnte, wenn er nur wollte, auch hierzulande umdenken.

Traumländer für den Klinik-Doc

Doch nicht nur Niedergelassene profitieren von den ausländischen Honorierungssystemen, die vor allem durch eine Eigenschaft glänzen: Einfachheit. Auch Kliniker müssen sich fern der Heimat über Löhne wundern – die liegen im Ausland nämlich deutlich über das hiesige Niveau. In Luzern beispielsweise bringen es schon Assistenzärzte auf bis zu 6.200 Euro im Monat, Oberärzte verdienen mehr als 7.100 Euro. Hinzu kommen geringere Steuern und Sozialabgaben als hierzulande, Bruttogehälter von über 60.000 Euro im Jahr sind keine Seltenheit. Gerade für deutsche Ärzte ist das Alpenland ein beliebtes Ziel, denn die Erteilung der Arbeitsgenehmigung ist nach Wegfall des Inländervorrang nur noch Formsache. In Großbritannien wiederum liegen die Bruttojahresgehälter bei bis zu 63.000 Euro, für Bereitschaftsdienste gibt es zusätzliche Zulagen – auf diese Weise bessert sich das einkommen um bis zu 50 Prozent weiter auf. “Damit sind die Verdienstmöglichkeiten für Ärzte dort etwa doppelt so hoch wie in Deutschland” kommentierte die “Süddeutsche Zeitung” konsterniert.

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