Instrument – verzweifelt gesucht

29. Februar 2008
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Brechen bei diagnostischen oder therapeutischen Interventionen kleine Geräteteile ab, kann dies unvorhersehbare Folgen für den Träger haben, warnt die amerikanische Food and Drug Association (FDA). Die Fallbeschreibung eines Patienten nach Herzkatheteruntersuchung verdeutlicht das Problem.

Nicht nur bei Operationen werden Tupfer oder Klemmen mitunter im Körper vergessen. Auch Wochen oder Monate nach einem diagnostischen oder therapeutischen Eingriff kann es zu unerklärlichen Symptomen kommen. Dann könnte ein so genanntes “Unretrieved Device Fragment” (UDF) die Ursache sein. UDFs sind abgebrochene Kleinteile von Geräten, die nach entsprechenden Interventionen im Körper verbleiben, und dramatische akute, aber auch zeitlich verzögerte Folgen haben können.

Der Führungsdraht brach

Während einer Herzkatheteruntersuchung verblieb ein Teil des Führungsdrahtes in einer Koronararterie, nachdem er gebrochen war, beschreibt Robert Fischer der FDA einen realen Zwischenfall in der Novemberausgabe des Journals Nursing 2007. Versuche, den verlorenen Teil des Drahtes zu bergen, scheiterten. Der Draht durchbohrte die Koronararterie, sodass der Patient an einer Herztamponade verstarb. In diesem Fall hatte der Arzt den Führungsdraht zuvor so verformt, dass das Material während der Prozedur wegen der Manipulation schließlich brach.

Kleine Ursache, große Wirkung

Brüche von Katheterspitzen oder Führungsdrähten können laut Fischer in folgenden nicht bestimmungsmäßigen Techniken im Gebrauch medizinischer Geräte begründet sein:

  • Das Zurückziehen des Katheters über eine liegende Nadel
  • Verformen eines Gerätes, um es der Patientenanatomie anzupassen, obwohl dieses zur Umformung nicht vorgesehen ist
  • Anwendung von Gewalt und Drehungen bzw. Rotationskräften bei der Einbringung oder Entfernung eines Katheters
  • Anwendung zu kleiner oder großer Geräte
  • Off-Label-Gebrauch
  • Gebrauch von alten oder verschlissenen häufig benutzten Geräten wie Endoskopen

Daneben können natürlich auch Fehler in der Herstellung, beim Designs oder Materialfehler verantwortlich sein wie auch Beschädigungen durch Versand und Lagerung.

Jährlich erhält das Center for Devices and Radiological Health der FDA über 1.000 Berichte über UDFs. Nicht immer ist mit unmittelbaren Folgen für die Patienten zu rechnen. Möglich ist etwa die Mobilisierung und/oder Erhitzung eines metallischen Gerätefragments anlässlich einer Magnetresonanzuntersuchung. Befindet sich das UDF in der Nähe lebenswichtiger Organe oder Blutgefäße, kann dies schwerwiegende Folgen haben. Besonders gefährlich wird es für Patienten, die nicht ahnen, dass sie Träger eines Gerätekleinteiles sind. Ahnungslos können natürlich auch behandelnde Ärzte sein, zumal wenn kein derartiges Ereignis in der Krankenakte dokumentiert wurde, möglicherweise nicht einmal bemerkt wurde.

Gefahr erkannt und eher gebannt

Nach Empfehlungen der FDA lässt sich die Gefahr jedoch minimieren. Wichtig ist, Geräte entsprechen ihres bestimmungsgemäßen Gebrauchs zu verwenden. Geräte sollten vor und nach dem Gebrauch auf Schäden überprüft werden. Das Aufbewahren beschädigter Geräte erleichtert die spätere Analyse des Ereignisses. Patienten sind von Zwischenfällen zu informieren und über mögliche Risiken zu beraten. Der Patient sollte informiert sein über: Materialzusammensetzung, Größe und Lokalisation des Fragments, potenzielle Mechanismen von Verletzungen wie Wanderung und Infektion sowie Prozeduren oder Behandlungen, die es zu vermeiden gilt wie Magnetresonanztomografie bei metallischen Fragmenten.

Eine Lösung für vergessene Tupfer oder OP-Besteck könnten so genannte RFID Chips sein. Sind medizinische Geräte oder Instrumente mit einem Chip ausgestattet, können diese mit einem Scanner elektronisch kontrolliert und geortet werden – bevor ein Patient wieder zugenäht wird.

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