Qualität oder Qual – das ist hier die Frage

21. Mai 2008
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Nach den Nutzenbewertungen stehen dem deutschen Gesundheitswesen jetzt die Kosten-Nutzen-Analysen für Arzneimittel ins Haus. Das IQWIG hat den ersten Entwurf der Methodik für diese Analysen vorgelegt - und erntet dafür von mehreren Seiten Kritik.

Es ist eine Crux mit dem medizinischen Fortschritt: Im Prinzip will ihn jeder haben. Nur im Geldbeutel spüren möchte ihn niemand. Dabei braucht es nur einen kurzen Blick auf die teils absurd hohen Preise moderner Medikamente um zu realisieren, dass im Gesundheitswesen der Zukunft nicht mehr alles für alle bezahlbar sein wird.

Auf der Suche nach Werkzeugen für die Rationierung

Viele Ärzte sehen diesen Zeitpunkt längst gekommen: Medizin werde längst stillschweigend rationiert, sagte beispielsweise Privatdozent Dr. Ulrich Graeven von der Arbeitsgemeinschaft Internistischer Onkologen kürzlich bei einem gesundheitspolitischen Forum in Berlin. Und weiter: “Wenn der Patient annehmen muss, dass der Arzt ein Agent der Rationierung ist, dann ist das Arzt-Patienten-Verhältnis fundamental gestört.” Die Frage ist: Wenn nicht auf Arztebene rationiert werden soll, wo dann? Andere Gesundheitssysteme lösen dieses Problem durch eine Instanz, die Kosten und Nutzen von medizinischen Maßnahmen ermittelt. In Deutschland gibt es das IQWIG, das aber bisher nur Nutzenbewertungen gemacht hat, und die Kosten außen vor ließ. Das soll demnächst anders werden: Das am 1. April 2007 in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz regelt die Einführung von Kosten-Nutzen-Analysen, die ebenfalls beim IQWIG angesiedelt sind. Das IQWIG hat kürzlich den ersten Entwurf einer Methodik für diese Kosten-Nutzen-Analysen vorgelegt. Dieser Entwurf wird derzeit überarbeitet. Man muss dazu wissen, dass es zwei beratende Gremien aus Gesundheitsökonomen gab, eine internationale Gruppe unter Leitung von Professor Jamie Caro von der McGill University in Kanada und eine nationale Gruppe unter Leitung von Professor Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen. Zumindest der Leiter der nationalen Gruppe geht mit dem, was das IQWIG vorgelegt hat, scharf ins Gericht.

QALY – die quälende Frage

Wasem gab in Berlin einen groben Überblick über die wichtigsten Kritikpunkte. So plädierte er eindringlich dafür, dass bei der Kosten-Nutzen-Analyse eine breite Perspektive eingenommen werden sollte, bei der auf Kostenseite nicht nur der “Geldbeutel” der Gesetzlichen Krankenversicherung Berücksichtigung findet. Dies sei auch von der Bundesregierung so angestrebt worden, betonte Wasem: “Das IQWIG lehnt das aber bisher ab.” Der zweite Kritikpunkt geht dahin, dass die Methodik des IQWIG keine indikationsübergreifenden Kosten-Nutzen-Größen als Outcome-Parameter vorsieht. Das klassische Beispiel für eine solche Größe ist das qualitätsadjustierte Lebensjahr (QALY). Ein QALY gibt an, wie viel Geld ein gewonnenes Lebensjahr von akzeptabler Lebensqualität bei einer Therapie mit dem Medikament XY kostet. Dadurch wird es möglich, beispielsweise eine kardiologische mit einer rheumatologischen oder einer onkologischen Therapie hinsichtlich ihres Kosten-Nutzen-Verhältnisses unmittelbar zu vergleichen. “Das IQWIG möchte dagegen bisher ausschließlich krankheitsspezifische Outcome-Parameter ermitteln”, so Wasem. Das sei deswegen problematisch, weil hohe Therapiekosten bei unterschiedlichen Krankheiten unbewusst als unterschiedlich opportun gewertet würden, was zu Diskriminierungen führen könne. Ein weiterer Kritikpunkt bezieht sich schließlich auf den Zeithorizont für die Kosten-Nutzen-Bewertung. Hier würden bei Kosten und Nutzen unterschiedliche Messlatten angelegt, was das Ergebnis verfälsche.

Über Rationierung entscheiden muss die ganze Gesellschaft

Der Leiter der internationalen Beratergruppe, Jamie Caro teilt die Kritik Wasems nicht in allen Punkten. Insbesondere zweifelt er an der Eignung der QALYs als universellem Maßstab für Erstattungsentscheidungen. Er betont allerdings auch, dass die QALYs deswegen nicht völlig ignoriert werden sollten. Klar ist, dass auch Kosten-Nutzen-Analysen die Frage, wer die Entscheidung über eine Rationierung im Gesundheitswesen zu treffen hat, nicht beantworten: “Die Entscheidung, welches Kosten-Nutzen-Verhältnis vertretbar ist, müssen andere treffen”, so Wasem. So gesehen ist der Job des Gesundheitsökonomen eine dankbare Sache.

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