Tablettenteilung: Keine halben Sachen?

5. Oktober 2012
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Dosisanpassung, Minderung der Tagestherapiekosten, Applikation über eine Sonde, Schluckstörungen – die Teilung von festen oralen Arzneiformen kann viele Gründe haben. Doch welche Arzneimittel dürfen nicht gemörsert oder gelöst werden, und wann ist eine Gabe über eine Sonde risikoreich?

Galenos, der griechische Arzt, hätte es sich vor nahezu 2000 Jahren bestimmt nicht träumen lassen, was aus seiner nach ihm benannten „formgebenden“ Lehre geworden ist. Obwohl Begriffe wie Freisetzungskinetik, osmotische Systeme und Liposome zu dieser Zeit nicht existierten, war man immer schon erfinderisch, wenn es darum ging, Arzneimittel in den Körper zu schleusen. Die Salben von einst sind, elegant verändert, unsere heutigen Transdermalen-Therapeutischen-Systeme (TTS) und gepresste Tonerde ist der Vorgänger der Tablette. Aus der Zeit, in der die Apotheke noch deutlich mehr mit der Eigenherstellung von Arzneimitteln beschäftigt war, stammt auch die umgangssprachliche Berufsbezeichnung „Pillendreher“.

Dosisanpassung, Minderung der Tagestherapiekosten, Applikation über eine Sonde, Schluckstörungen – die Teilung von festen oralen Arzneiformen kann viele Gründe haben. Auch wenn Sparen im Gesundheitswesen immer wichtiger wird, sollte die Arzneimittelsicherheit und die Compliance Vorrang vor monetären Aspekten haben. Das Teilen von Tabletten oder Dragees ist nur dann gefahrlos möglich, wenn man die pharmakologischen Eigenschaften und den galenischen Aufbau der Arzneiform kennt. Die geteilte Arzneiform muss den Arzneistoff mit der gleichen Kinetik und genauso quantitativ freisetzen wie die Unversehrte.

Gesetzgeber sehen Tablettenteilen in Heimen sehr kritisch

In der im Juni 2012 in Kraft getretenen neuen Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) wird explizit auf das Teilen von festen oralen Arzneiformen eingegangen. In § 34 ApBetrO schreibt der Gesetzgeber für das patientenindividuelle Stellen oder Verblistern von Arzneimitteln in der Apotheke so hohe Qualitätsanforderungen und Nachweispflichten vor, dass vermutlich kaum eine Apotheken eine den neuen Vorschriften entsprechende Verblisterung geteilter Tabletten leisten kann und darf.

Laut der ApBetrO-Novelle ist das Teilen von Tabletten auf Ausnahmefälle zu beschränken, der Arzt muss dies ausdrücklich wünschen. Die Apotheke ist verpflichtet, die Qualität der so veränderten Arzneimittel “nachgewiesenermaßen” aufrecht zu erhalten. So einen konkreten Nachweis zu führen, ist seitens der Apotheke nahezu unmöglich. Die „Validität der Stabilität der Qualität über den Haltbarkeitszeitraum des Blisters oder wiederverwendbaren Behältnisses“ muss dokumentiert werden. Die Hersteller werden derartige „Teilungslizenzen“ weder ausstellen können noch wollen. Wenn geeignete, niedrig dosierte Tabletten verfügbar sind, müssen diese gewählt werden. Die Apotheker müssen laut Novelle in ihrem Qualitätsmanagementsystem (QMS) festlegen, in welchen Ausnahmefällen Tabletten geteilt werden dürfen, wenn eine schriftliche ärztliche Anforderung vorliegt. „De facto müssen Ärzte also auf das Verordnen geteilter Tabletten in Heimen verzichten, zumindest, wenn sie gestellt oder verblistert werden“, so das Fazit der Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNO).

Fachinfo nicht immer informativ

Einer der führenden Fachleute auf dem Gebiet ist Professor Dr. Walter E. Haefeli, Facharzt für klinische Pharmakologie und Ärztlicher Direktor des Universitätklinikums Heidelberg. Nach einer im “European Journal of Clinical Pharmacology” publizierten Studie werden etwa ein Viertel aller Tabletten von ambulant behandelten Patienten geteilt. Besonders häufig Medikamente zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gerinnungshemmer und Cholesterinsenker. “Das Tablettenteilen kann aus mehreren Gründen heikel sein”, so Haefeli. Ein Defizit besteht nach Ansicht des Mediziners bei den Fachinformationen und den Beipackzetteln. Beide Informationsmedien gehen auf die Teilungsmöglichkeit von Tabletten nur unzureichend ein.

Hände weg von der Matrix

Retard– und Depotpräparate, magensaftresistente Formen, flüssig gefüllte Kapseln und Tabletten mit einer Masse von weniger als 60 mg sollten grundsätzlich nicht geteilt werden. Auch Manteltabletten wollen so bleiben, wie sie sind: Zubereitungen mit beispielsweise Nifedipin oder Tramadol enthalten den unretardierten Wirkstoff in einer äußeren Schicht und die retardierte Matrix im Inneren. Je nach Art der Zubereitung lutscht der Patient die Tablette so lang, bis ein anderer Geschmack ihm signalisiert zu schlucken. Die Wirkstoffmatrix gelangt in den Magen und wird dort langsam resorbiert. Der Umkarton des Arzneimittels ist häufig mit einem auffälligen „SL“ gekennzeichnet. Das steht jedoch nicht, wie oft gedacht, für sublingual sondern für „schnell und langsam“.

Besonders tückisch ist das genaue Teilen von Tabletten mit ACE-Hemmern. Je nach Produkt kommt es bei bis zu 72 Prozent der Teilversuche zu einer Abweichung von 10 Prozent der Wirkstoffmenge, so eine Studie von Kämmerer et al. Keinesfalls geteilt werden sollten folgende Arzneiformen:

  • magensaftresistente Filmtabletten oder Kapseln
  • Manteltabletten
  • Push-Pull-Tabletten
  • Retardfilmtabletten
  • Weichgelatinekapseln
  • Hartkapseln mit Granulat- oder Pulverfüllung
  • Zuckerdragees

Wenn – dann

Ist eine Teilung unumgänglich und geprüft, ob die Tablette aus pharmakologisch-galenischen Gesichtspunkten geteilt werden darf, kann dies auf unterschiedliche Arten passieren. Die Industrie bietet hierzu zahlreiche Gerätetypen von Tablettenteilern an. Sinnvoll sind solche, bei denen eine Tablettenhälfte im Gerät verbleibt. Bei der Auswahl sollte zudem an die Zielgruppe gedacht werden: Ein betagter Patient hat häufig Schwierigkeiten, das Gerät zu öffnen und die oft kleine Teiltablette einzunehmen.

Bei sehr großen Tabletten oder fehlerhafter Anwendung wird der Tablettenteiler zum Tablettenpulverisierer. Das Teilen sollte zügig und mit voller Stärke geschehen. Denn ein langsames, vorsichtiges Steigern der Kraft führt bei vielen Präparaten zu einem schlechten Bruch. Zerkleinerte Tabletten sollten vor Sonnenlicht geschützt und nicht zu lange lagern. Ist für eine Sondengabe das Auflösen oder Suspendieren der Tabletten oder des Kapselinhaltes erforderlich, so sollte dies stets unmittelbar vor der Applikation erfolgen.

Messer schneiden nicht immer gut ab

Ob für die Teilung ein Messer sinnvoll ist, wird unterschiedlich beurteilt. „Tablettenteiler halbieren nicht jede Tablette exakt – ein Messer macht das erstaunlich gut“, so das Resümee vom Zentrallabor Deutscher Apotheker (ZL). Dies untersuchte an zwölf verschiedenen Arzneimitteln die unterschiedlichen Teilungsergebnisse. Es wurden je 30 Tabletten geteilt. Fünf Tablettenteiler erzeugten dabei häufig zu leichte oder zu schwere Bruchstücke. Selbst der beste arbeitete nur bei neun Präparaten ordnungsgemäß. Ähnlich gut schnitt das Messer ab, etwas schlechter die bloße Hand.

Beide Methoden erfordern viel und das Messer darf weder scharf noch spitz sein. „Es ist an beiden Enden zu fassen und von oben gleichmäßig auf die Bruchkerbe der Tablette zu drücken.“, so ein Beitrag in der Aprilausgabe der Zeitschrift TEST. Tipp: ein Taschentuch als Unterlage erleichtert die Prozedur. Nach Ansicht von Prof. Haefeli erlaubt ein Küchemesser keine exakte Teilung. Auch Apotheker Dr. Wolfgang Kircher ist überzeugt: „Küchenmesser, Scheren oder Ähnliches eignen sich nicht. Mit ihnen erhält man meist ungleich große Stücke, und schlimmstenfalls verletzt man sich damit noch“.

Ab in den Mörser?

Noch kritischer als das Teilen von Tabletten ist das Mörsern. Hierbei wird die galenische Struktur einer oralen Darreichungsform noch stärker als beim Teilen verändert. Stein- oder Keramik-Mörser sind für Tabletten gänzlich ungeeigen. In ihren Poren können erhebliche Mengen des gemörserten Pharmakons zurückbleiben. Auswaschen hilft nicht, weil die feuchten Rückstände verklumpen. Sinnvoll sind mechanische Geräte aus Kunststoff, bei dem eine Art Pistill in eine Mulde geschraubt wird und die Tablette dann pulverisiert.

Ab durch die Sonde

Müssen in der Klinik Arzneimittel über eine Sonde verabreicht werden, wird meist die Krankenhausapotheke um Rat gefragt. Pflegeheime hingegen kontaktieren häufig die öffentliche Apotheke und benötigen eine klare Aussage, ob eine Arzneiform zerkleinert und über eine Sonde verabreicht werden darf. Eine Ernährungssonde kann gastral, duodenal und jejunal angebracht sein. Liegt die Sonde im Dünndarm, entfällt die Funktion des Magens als Speicherreservoir. Überdies ist zu beachten, dass der pH-Wert in den unterschiedlichen Abschnitten differiert. So beträgt er im Magen circa 1,5 und im Dünndarm etwa 8.

Bei der Applikation von Arzneistoffen über eine Sonde müssen viele Fragen geklärt werden. Ist der Arzneistoff UV-Licht-stabil, unempfindlich gegenüber Magensäure und –Magenenzymen? Auch über Wechselwirkungen zwischen Arzneistoff und Sondennahrung sollte gedacht werden. Zu klären ist überdies, ob der Arzneistoff die Magen-Darm-Motilität beeinflusst. Schließlich spielt sogar das Material der Sonde und ihr Durchmesser eine Rolle. Bestimmte Lösungsvermittler können mit Sondenmaterialien wie PVC reagieren und daraus Weichmacher herauslösen.

Die Durchmesser der Sonden werden meist als Außendurchmesser in Charrière (CH) oder French-Size (F) angegeben. Für die Applikation von Arzneistoffen ist jedoch der Innendurchmesser wichtig. Wenn in der Sonde Arzneistoffpellets stecken bleiben, ist dies problematisch. Bei Polyurethan-Sonden sind hier im Vergleich zu Silikonkautschuk-Sonden dünnere Wandstärken möglich.

Die Bundesapothekerkammer hat in ihrer Stellungnahme zur Qualitätssicherung bei der Versorgung der Bewohner von Heimen Hinweise für die Arzneistoffapplikation über Sonde definiert:

Verabreichung von Arzneimitteln über Sonde

  • Arzneimittel sind ohne entsprechende Hintergrundinformationen nicht über die Sonde zu applizieren.
  • Wenn möglich, sollten flüssige orale Arzneiformen verwendet werden (Tropfen, Saft), die vor der Applikation über die Sonde mit 10 ml Wasser verdünnt werden.
  • Stark viskose oder hoch konzentrierte Lösungen sind vor der Applikation mit mindestens 30 ml Wasser zu verdünnen.
  • Tabletten sollen – so ein Mörsern möglich ist – unmittelbar vor der Gabe fein zerrieben und mit 15 ml Wasser aufgenommen werden.
  • Unterschiedliche Tabletten immer einzeln mörsern.
  • Grundsätzlich dürfen Retardarzneiformen nicht gemörsert werden. Nur in einigen wenigen Fällen ist eine grobe Zerkleinerung möglich.
  • Vor Gabe des Arzneimittels sollte die Sonde mit 30 ml Wasser gespült werden. Werden mehrere Arzneimittel nacheinander appliziert, sollte die Sonde zwischen jeder Gabe mit 10 ml Wasser gespült werden. Nach der letzten Gabe sollte mit 30 ml Wasser gespült werden.
  • Bei Gabe in den Zwölffingerdarm darf die Bolusgesamtmenge von 50 ml nicht überschritten werden.

Pharmatricks bei Pharmatrix

Unverzichtbar für die Frage darf man Mörsern, Lösen oder über Sonde verabreichen ist die nicht kommerzielle Webseite PHARMATRIX. Hier stehen unabhängige Informationen zu Arzneimitteln für Fachkreise zu verschiedenen Themen wie Peroralia, Sondenapplikation, Antiinfektiva, Perfusoren, Onkologie, neue in- und ausländische Arzneimittel, cmr-Potenzial von Arzneistoffen, Recht und Qualität im Gesundheitswesen und andere Themen zur Verfügung. Ursprünglich wurde PHARMATRIX an der Universitätsapotheke des Universitätsklinikums Tübingen als Informationsservice entwickelt. Jetzt zeichnet der Apotheker für Arzneimittelinformation und Klinische Pharmazie Andreas Pfaff dafür verantwortlich. Der Ratsuchende erfährt, ob ein Arzneimittel teilbar, zermörserbar, suspendierbar etc ist.

Sucht man nach einem Arzneimittel erfährt man beispielsweise:

„Sondenapplikation möglich – jedoch nicht mörsern, da dann Verlust der Wirkung durch Zerstörung der Magensaftresistenz! Die Antra MUPS Tablette enthält magensaftresistente Mikropellets mit einem Durchmesser von etwa 0,5 mm. Die Austrittsöffnung der Sonde sollte mind. einen Durchmesser von 8 CH oder 1,6 mm haben. Zur Sondenapplikation die Tablette direkt in Spritze (Volumen > 20 ml) geben, in die Spritze dann 20-25 ml Apfelsaft (durch den schwach sauren pH wird ein frühzeitiges Auflösen des Eudragit-Überzugs der Pellets vermieden) aufnehmen und zerfallen lassen (ca. 3 min), milchige Suspension mehrfach schütteln bis eine gleichmäßige Suspension vorliegt, die Spritze auf den Trichteransatz der Sonde ansetzen, Spritze mit Inhalt erneut schwenken und ca. 10 ml der Suspension langsam über die Sonde applizieren. Diesen Vorgang wiederholen bis die Spritze geleert ist. Anschließend nochmals ~ 20 ml Wasser aufnehmen und nachspülen, um vollständige Wirkstoffzufuhr sicherzustellen (Firmeninformation). **Bei der Applikation über eine Dünndarmsonde kann insbesondere bei kleinem Durchmesser die Tablette auch zermösert werden. Die Resorption des oral aufgenommenen Omeprazols findet im Dünndarm statt. Die Bioverfügbarkeit wird nicht durch Nahrung oder Antazida beeinflusst (FI).

Teilbar oder nicht, das ist hier die Frage…

Prinzip Teilbarkeit Sondengängigkeit Anmerkung
Tablette, rasch zerfallend + +
Zuckerdragee +
Filmtablette, wasserlöslicher Film + + evtl. bitterer Geschmack Lichtschutz beachten
Magensaftresistente Filmtablette Nach Zerkleinerung ist Gabe über eine Duodenalsonde möglich
Retardfilmtablette
Retardtablette (+/-) Einfluss auf die Freisetzungkinetik muss geklärt sein
Manteltablette
Push-Pull-Tablette
Hartkapsel, Pulverfüllung + Kapseln können entleert werden
Hartkapsel, Granulatfüllung + Kapseln können entleert werden
Magensaftresistente Kapsel
Weichgelatinekapsel (+) pastöser oder flüssiger (meist lipophiler) Inhalt kann entleert werden
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Medizin, Pharmazie

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9 Kommentare:

Brigitte Wrobel
Brigitte Wrobel

Sehr gute Zusammenfassung. Guter Leizfaden für den HV.

#9 |
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Erika Feuerbach
Erika Feuerbach

Vielen Dank für die ausführliche Information.Auch ich bin eifrige Kostensparerin, erhalte leider manchmal Brösel und ungleichgroße Teile.(Ich verwende ein schweres Kochmesser).Für Patienten selbst scheint mir das Verfahren nicht geeignet, denn Sie können ja selten abschätzen, wie weit die so entstandenen Ungenauigkeiten noch vertretbar sind.

#8 |
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Mgr. Alois Komorous
Mgr. Alois Komorous

Obwohl Einige dieses Thema als ueberfaellig betrachten, finde ich dies geeignet, da auf diesem Gebiet immerwieder viele Fehler passieren. Manchmal sogar von den Aerzten. Deswegen vielen Dank.

#7 |
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Die Hinweise sind mehr als überfällig! Als Krankenhaus apothekerin habe ich und natürlich alle Kollegen uns schon seit Jahren in unseren Häusern mit diesen Fragen beschäftigt und entsprechende Informationen an Ärzte und Pflegepersonal gegeben. Da liegt in anderen Bereichen wohl noch vieles im Argen.

#6 |
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Angelika Lauer
Angelika Lauer

Das Teilen von Tabletten scheint leider weit verbreitet zu sein. Abgesehen von Dosierungsungenauigkeiten, veränderter Freisetzungskinetik, Haltbarkeit und Hygiene gibt es noch ein Gefährdungs- und Hygieneproblem durch Benutzung der Tablettenteiler. Die Verschleppung von Arznei- und Hilfsstoffen in Tablettenteilern ist sicher auch nicht außer Acht zu lassen. Wer sich einen Tablettenteiler im Heim oder auf einer Station im Krankenhaus angesehen hat, sieht, dass die Reinigung eines solchen Gerätes oft unzureichend ausfällt. Dann lieber: Teilen – nein, danke.

#5 |
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Gottfried Lilge
Gottfried Lilge

Eindeutige, standardisierte, aussagekräftige Kennzeichnungen auf den Verpackungen der festen oralen Arzneiformen in Form von Blistern minimieren diese Probleme.

#4 |
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Rosina Grahnert
Rosina Grahnert

Wie schon erwähnt, steht sparen sowohl beim Arzt als auch
beim Patienten im Votdergrund. Wenn ich aber als Apothekerin den Arzt aufmerksam mache, dass z. B. die verordnete retardierte Form nicht zum Teilen vorgesehen ist, da dann die Retardwirkung verloren geht und ich als Antwort bekomme: “Glauben Sie mir, es ist mir noch keiner gestorben”, dann frage ich mich: Wieso unterscheiden wir überhaupt in retardiert und nicht retardiert?
Mein nächstes Problem sind die sogenannten Schmuckkerben.
Wieso kennzeichnet man die Packungen nicht eindeutig,
ob die enthaltenen Tabletten teilbar sind und in wieviel
Teile. Man würde uns und dem Patienten in der Apotheke viel Zeit ersparen.

#3 |
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Harry Maatz
Harry Maatz

Sie kaprizieren sich sehr auf die “Heimversorgung” Genauso kritisch ist aber die Lage im niedergelassenen Bereich! Früher fast nicht, aber in den letzten Jahren unter dem Kostendruck immer häufiger habe ich nach Einweisung von Patienten in die Klinik Medikationen erlebt, wo niedergelassene Ärzte in haarsträubender Weise Arzneimittel in höherer Dosierung verordnen zur Einzelgabe in Hälften oder gar Vierteln – ohne jede Rücksicht (oder Ahnung?), ob dies bei der Zubereitung möglich ist. Und meist werden die Tabletten usw. dann in Küche mit dem Schälmesser auf Vorrat geteilt und in Döschen ohne jeden Schutz verpackt . . . dank unheilvoller Allianz von Gesetzgeber und Krankenkassen. Ich habe viele Patienten, die während ihres Klinikaufenthaltes plötzlich “ganze” Tabletten kriegten, aufgeklärt. Ob diese sich anschließend beim Hausarzt durchsetzen konnten, ist eher zweifelhaft.

#2 |
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Nichtmedizinische Berufe

Herzlichen Dank für diese Informationen, die für mich als Patienten sehr wertvoll sind. Ich teile 2 Tabletten derzeit, Bisprolol und ein Schlafmittel, weil ich einfach meinem Arzt Kosten sparen möchte und nicht so häufig ein Rezept benötige. Scheinbar muß ich das jetzt überdenken.

#1 |
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