Kein Stich für die Leber

13. Oktober 2008
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Für die Diagnostik einer Leberfibrose war bisher die Biopsie das einzig verlässliche Instrument. Doch jetzt rücken Ärzte der Leber per Vibrator zuleibe – und feuern außerdem eine ganze Reihe von Testbatterien ab, um der Fibrose ihre Geheimnisse ohne Punktion zu entlocken.

So nah und doch so fern. Auch wenn die Leber unmittelbar unter dem Rippenbogen liegt, auch wenn sie groß, kompakt und gut zu tasten ist: Wer als Arzt genau wissen wollte, ob dieses Organ bindegewebliche Veränderungen zeigt oder nicht, der musste bisher rein stechen. Die Leberbiopsie war und ist der Goldstandard für die Fibrosediagnostik, weil sie es erlaubt, Fibrosesepten direkt unter dem Mikroskop anzufärben. Nur damit ist die bekannte Fünfstadieneinteilung (F0 bis F4) möglich, die in etwa abzuschätzen erlaubt, wie nahe ein betroffener Patient schon an einer dann irreversiblen Leberzirrhose ist – mit allen therapeutischen Konsequenzen wie etwa der Empfehlung zu einem invasiven Varizenscreening.

Leber vibrieren: Einfach, schnell und sehr präzise

Doch die Biopsie kommt in die Jahre. Erstens ist sie nicht zuverlässig: „Die Ergebnisse sind bei mindestens jedem fünften Patienten falsch“, sagt Dr. Dominique Thabut vom Hôpital Pitié Salpêtrière in Paris. Zum zweiten bekommt die Biopsie jetzt endlich Ernst zu nehmende Konkurrenz. Offiziell heißt die bisher vor allem in Frankreich untersuchte Technik „Elastizitätsmessung“. De facto handelt es sich bei Fibroscan – so der Handelsname – aber um einen Vibrator, der das Lebergewebe durch eine Pulswelle in Schwingungen versetzt. Wie schnell sich diese Welle im Gewebe ausbreitet, lässt sich mit Ultraschall bestimmen. Und das wiederum erlaubt eine Stadieneinteilung, die zumindest nach Auffassung der Protagonisten dieser Methode sehr genau mit den per Biopsie ermittelten Zirrhosestadien korreliert. „Die Methode ist einfach, schnell und nicht besonders teuer“, beschreibt Dr. Michel Beaugrand vom Hôpital Jean Verdier im französischen Bondy die Vorteile.

Beaugrand ist von der Methode so überzeugt, dass er sie jetzt auch als Screeningwerkzeug testet. Denn so ein Fibrosescreening kann eine feine Sache sein: Bei Menschen, die gerne mal einen über den Durst trinken, kann auf diese Weise abgeschätzt werden, wie sehr der Ethanolgenuss der Leber schon zugesetzt hat. Und im 21. Jahrhundert kommt außerdem die wachsende Gruppe der stark übergewichtigen Menschen als potenzielle Zielgruppe für ein Screening hinzu. Auch hier drohen schließlich wie beim Alkohol Steatose, Fettleberhepatitis und schlimmstenfalls Zirrhose.

Screeningstudien: Jeder zwanzigste hat ein Problem

Erste Daten zur Effektivität eines „Vibratorscreenings“ in Risikopopulationen hält Beaugrand für vielversprechend. In einer eigenen Studie hat er 227 Patienten mit alkoholischer Lebererkrankung untersucht. Bei 41 Patienten wurde der vorab definierte Grenzwert für die Diagnose einer Zirrhose von 13 Kilopascal erreicht. 34 dieser Patienten waren mit einer Leberbiopsie einverstanden, um die Diagnose zu verifizieren, was bei 33 Patienten auch gelang. Eine sehr hohe Trefferquote also. In einem zweiten Schritt untersuchen die Franzosen jetzt die Elastizitätsmessung bei einem Kollektiv von 1300 Menschen, das repräsentativ ist für die Gesamtbevölkerung. Ersten Ergebnissen zufolge liegt die Zirrhose-Rate hier bei einem halben Prozent, und weitere fünf Prozent sollen erhebliche Fibrosierungen haben. Wie es weitergeht bleibt abzuwarten. Vielleicht gibt es die Lebervibration ja nach dem Vorbild anderer Screeninguntersuchungen irgendwann als GKV-Leistung.

Auch die Labormediziner scharren mit den Hufen

Möglicherweise wird ein Fibrosescreening aber auch ganz anders aussehen. Neben der Elastizitäsmessung werden nämlich auch noch diverse laborchemische Testbatterien auf ihre Tauglichkeit als Screeningwerkzeuge hin untersucht. In Frage kommen einerseits unspezifische Kombinationstests wie FibroTest oder Hepascore. Sie werten gängige und weniger gängige Parameter der Leberdysfunktion aus, um daraus Rückschlüsse über das Ausmaß einer Fibrose zu ziehen. Mehr Hoffnung setzen viele Experten allerdings in fibrosespezifische Tests, die Matrixkomponenten und andere Strukturproteine der Leber messen.

Ein Beispiel dafür ist der ELF-Test, der unter anderem Hyaluronsäure und leberspezifische Metalloproteinasen misst. Er wurde von Professor William Rosenberg vom University College London in einem Kollektiv von 921 Patienten mit unspezifischen Lebererkrankungen validiert. Die Treffsicherheit bei der Vorhersage des Fibrosestadiums lag dabei bei um die 80 Prozent. „Bei Kindern war die Quote noch sehr viel höher, was wohl daran liegt, dass Kinder eine Leberfibrose in Reinform entwickeln, die nicht durch andere Faktoren überlagert wird“, so Rosenberg. Vibrator oder Labortest, wer gewinnt? Vielleicht beide: Die Anhänger von Labortests und Vibratormethodik wollen jedenfalls zusammenarbeiten, um die ungeliebte Leberbiopsie zumindest im Fibrosestaging gemeinsam aufs Altenteil zu befördern.

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3 Kommentare:

Dr. Jörg Thumfart
Dr. Jörg Thumfart

Ich möchte Prof. Haroske entschieden wiedersprechen. Für den Patienten wird es in jedem Fall angenehmer, mit einer Nicht-invasiven Technik untersucht zu werden. Die Möglichkeit einer nachfolgenden Biopsie besteht ja weiterhin. Und ein Screening im Sinne einer Untersuchung breiter Risikogruppen ohne konkreten Befund – da wird wohl niemand widersprechen wollen – kann nur auf eienr nicht-invasiven Methode basieren, da sonst die Betroffenen einfach nicht mitmachen.

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Dr. Jörg Thumfart
Dr. Jörg Thumfart

Ich möchte Prof. Haroske entschieden wiedersprechen. Für den Patienten wird es in jedem Fall angenehmer, mit einer Nicht-invasiven Technik untersucht zu werden. Die Möglichkeit einer nachfolgenden Biopsie besteht ja weiterhin. Und ein Screening im Sinne einer Untersuchung breiter Risikogruppen ohne konkreten Befund – da wird wohl niemand widersprechen wollen – kann nur auf eienr nicht-invasiven Methode basieren, da sonst die Betroffenen einfach nicht mitmachen.

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Also wieder mal zwei Methoden, die den Goldstandard überflüssig machen. Erkenntnistheoretisch hoch problematisch, weil ein durch eine bestimmte Methode definiertes Phänomen (hier die Fibrose) durch wirklich alternative Verfahren niemals komplett widergespiegelt werden kann. Man muss sich dann schon auf eine übergeordnete Zielvariable einigen. Außerdem vergaß der Berichterstatter zu erwähnen, dass bisher vor allem die indikationskritischen mittleren Fibrosegrade durch die Alternativverfahren schlecht reproduzierbar sind. Es sei die Frage erlaubt, ob hier wieder einmal einer lifestyle-orientierten Methode, nämlich der Erfassung des “sicheren Herantrinkens” an die Zirrhose der Weg geebnet werden soll.

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