Kiefergelenkskopfschmerz: Casus Cnacksus

1. Oktober 2013
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Patienten mit unklaren Kopfschmerzen leiden häufig an einer temporomandibulären Dysfunktion. Funktioniert das Kiefergelenk nicht, kann der zervikogene Schmerz groß sein. Forscher streiten über Therapieformen. Laut einer Studie können orofaziale Therapien helfen.

Es gibt nur wenige randomisiert-kontrollierte Studien zum Thema “manuelle Therapie bei craniomandibulärer Dysfunktion (CMD)”. Brasilianische Wissenschaftler um Betania Mara Franco Alves (Universität Minas Gerais) durchforsteten medizinische Datenbanken wie PubMed, EMBASE, die Cochrane Library sowie die Physiotherapy Evidence Database “PEDro” und kamen zu einem ernüchternden Ergebnis: Nur zwei Studien mittlerer Qualität waren in den Augen der Forscher auswertbar. Die Autoren fanden keine ausreichende Evidenz für die Effektivität der manuellen Therapie bei CMD.

Ein eigenes Bild machten sich Harry von Piekartz, Hochschule Osnabrück, und Tony Hall, Curtin-University of Technology, Australien. Sie führten eine randomisiert-kontrollierte Studie mit 43 Patienten durch, in der sie herausfinden wollten, ob eine spezielle orofaziale Manualtherapie bei der CMD helfen kann.

Die Forscher fanden ihre Studienteilnehmer in niederländischen Physiotherapiepraxen. Bei allen Patienten hatten Neurologen zuvor einen zervikogenen Kopfschmerz diagnostiziert. Sie wiesen einen Neck-Disability-Index (NDI) von über 15 auf und litten durchschnittlich seit über 4 Jahren an ihren Kopfschmerzen. Die Autoren fanden bei ihrer Untersuchung heraus, dass die Patienten mindestens ein Zeichen einer CMD aufwiesen.

“Knack-knack”

Über ein Drittel der Patienten wies sogar alle 4 Anzeichen einer CMD auf, also Gelenkgeräusche, Asymmetrien von > 2 mm bei der Mundöffnung, passive Bewegungsfreiheit bei einer passiven Mundöffnung von weniger als 53 mm und Schmerzen während des passiven Mundöffnens (> 32 mm auf der Visuellen Analogskala). Am häufigsten klagten die Patienten über Schmerzen beim Mundöffnen.

Die Wissenschaftler randomisierten die Patienten auf zwei Behandlungsgruppen: 21 Patienten erhielten eine gewöhnliche manuelle Therapie als Standardtherapie. 22 Patienten wurden zusätzlich mit einer orofazialen Manualtherapie behandelt. Dazu gehörten auch Techniken, die das kraniale Nervensystem desensitivieren sollen. Die Therapie fand in einem Zeitraum von 3–6 Wochen statt. Alle Patienten wurden in 6 Sitzungen jeweils 30 Minuten lang behandelt. Des Weiteren erhielten die Patienten Übungen als “Hausaufgaben”.

Die Orofazialgruppe profitierte deutlich

Während der Behandlung nahm die Range of Motion (ROM) bei den mit orofazialer Therapie behandelten Patienten deutlich zu, wie die Forscher in der Follow-up-Untersuchung nach 3 Monaten feststellten. Insbesondere wurden größere Bewegungsgrade bei der Extension und Rotation des Kopfes erreicht. Diese Verbesserungen waren in der Standardgruppe nicht messbar. Bis zum Follow-up 6 Monate nach Studienbeginn zeigte sich jedoch auch keine weitere Verbesserung der ROM in der Orofazialgruppe, was darauf hinweist, dass die Verbesserungen nur während der Intervention auftreten.

Diese Ergebnisse bestätigen die Review-Ergebnisse der brasilianischen Forscher also nur zum Teil: Reguläre manuelle Therapie bei CMD hilft nicht. Was jedoch anscheinend viel bewirkt, ist speziell die orofaziale Manualtherapie.

Studien weisen darauf hin, dass sich zervikogene Kopfschmerzen und die CMD gegenseitig bedingen. Die Studie von Harry von Piekartz und Toby Hall lässt die Patienten also hoffen: Zervikogene Kopfschmerzen können sich bessern, wenn eine – möglicherweise bisher unerkannte – CMD mittels orofazialer Manualtherapie behandelt wird.

111 Wertungen (3.86 ø)

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18 Kommentare:

Per Fossdal
Per Fossdal

Die CMD oder Funktionsstörungen im Kausystem werden von einem Mythos umgeben, das völlig unverständlich ist, siehe untenstehende Beiträge. Die Behandlung ist einfach – in 95% der Fälle können funktionell bedingte Kopf- Nacken oder Gesichtsschmerzen mit einer zentrischen, Front-Eckzahn geführten Schiene behandelt werden – in wenigen Tagen, ohne Medikamente oder manuelle Therapie.
Die ganzen Beschwerden entstehen , weil die Muskulatur verrückt spielt. Der Mensch kann als einziges? Wesen in der Tierwelt seine Kaumuskel durch Bruxismus trainieren und erreicht dann den höchsten Beißkraftquotienten (Kraft/Körpermasse) den es gibt.
Hat man die Prinzipien einer perfekten, Front-Eckzahngeführten Okklusion verstanden und eine Schiene nach diesen Prinzipien macht, ist der Schmerz schnell beseitigt.

Per Fossdal
zahnarzt
Kempten

#18 |
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Ich stimme Frau Müller voll und ganz zu. Wenn man die evidenzbasierte Studienlage anschaut, dann ist zu erkennen, dass nicht mit einer Monotherapie behandelt werden kann. Die Tendenz geht eher zur Sinnhaftigkeit von Psychotherapie und Aufbißschiene. Neueste Vergleiche zeigen, dass Schienentherapie mit Sperrung von 4mm und Spielraum in der Zentrik wahrscheinlich der wichtigste Ansatzpunkt ist (Prof. Türp, Basel). Ich persönlich erziele damit gute Erfolge. Eine wichtige Komponente ist das “Bewusstmachen des Problems” (v.a. bei Bruxismus), eventuell sogar mit Hilfe von Psychotherapie. Manuelle Therapie und Medikamente können von Fall zu Fall sinnvoll sein.
Arthralgie, Bruxismus und myofaszialer Schmerz (im Kaubereich) sind ein orthopädisches Problem, welches aber doch ausnahmsweise in die Hand des Zahnarztes gehört, da nur dieser in der Lage ist, Aufbißschienen zu fertigen.

#17 |
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Roman Semar
Roman Semar

Liebe Frau Voos
Ich bin Physiotherapeut betreibe seit jahren in meiner Praxis die MT auch bei der CMD mit grossem erfolg wie auch weniger Erfolg. Bei weniger Erfolg liegt es daran das Die Patienten sehr lange dieses Prblem haben und nicht erkannt wurde oder die Verordnungen wurden nach 6 MT nicht mehr verordnet.
Semar Roman

#16 |
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Oft sind die Ursachen für craniale Beschwerden im Becken/Hüftbereich zu suchen und die Schiefstände/Blockaden bis cranial einschließlich der Kiefergelenke von Therapeuten, die etwas von ihrem Handwerk verstehen, auszugleichen.
Eine eigenständige Kiefergelenksbehandlung ist meiner Meinung nach auf Dauer nicht erfolgreich, wenn die verursachenden Ungleichgewichte nicht mitbehandelt werden. Aufbißschienen und ggf. auch Psychotherapien helfen, die Muskulatur zusätzlich zu entspannen.
Aus diesem Grund halte ich auch die die oben konstruierte Studienbedingung mit isolierter Betrachtung/ Behandlung eines einzelnen Gelenkes ( hier das Kiefergelenk ) für nicht sinnvoll!
Ergebnisse solcher Studien liefern bestenfalls berufspolitischen Gesprächsstoff. Der Patient hat auf Dauer wohl nicht so viel davon…..

#15 |
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Ich kenne auch keine randomisierte Studie. gemäß eigener Erfahrung ist es sinnvoll den Patient manualtherapeutisch vom Becken beginnend nach oben behandeln zu lassen. Die häufige, durch muskuläre Spannungen bedingte Beckentorsion kann Ursache oder Folge weiter cranial liegender Spannungen der Wirbelsäule sein. Stressbedingtes Knirschen kann Verspannungen auslösen oder ein “Ventil” zum Abarbeiten vorhandener Spannungen sein. Das spielt therapeutisch keine Rolle. Die das Becken gegen die Lendenwirbel bzw die Oberschenkel gegenüber dem Becken stabilisierenden rumpfnahen Muskeln sind groß und stark.
Man stelle sich den Mast eines Segelschiffes vor. Er ruht auf dem Punkt und ist mit Drahtseilen verspannt. Hoffentlich symmetrisch….Ist er unten schon krumm, dann ist er es oben auch.
“Oben” beim Patient sind die kleinen Nackenmuskeln, die supra- und infrahyoidale Muskulatur und die Kaumuskulatur, die reflektorisch zusammenspielen.

Erst bekommt der Patient eine Entlastungsschiene, mit dieser geht er zur Physiotherapie. Die Bißposition mit der Schiene wird nach manueller Vorbehandlung nachkorrigiert. Ohne Schiene rezidivieren die orthopädischen Befunde zu schnell. Ohne Manualtherapie lösen sich die Spannungen nur bei einfachen Fällen bzw. im Anfangsstadium. Spätsymptome können eingeschränkte Mundöffnung, Schwindel, Tinnitus, gelegentlich auch Beschwerden der Augenmuskeln und distale strukturelle Beschwerden, z.B. Knie oder Achillessehne sein, wenn andere Ursachen fehlen.

Viele Wege führen dabei nach Rom. Es spielt keine Rolle ob ein “klassischer” Physiotherapeut, ein Osteopath und/oder ein Dorntherapeut behandelt. Entscheidend ist wie gut er seine Technik beherrscht.

#14 |
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Heilpraktiker Dirk Laurent
Heilpraktiker Dirk Laurent

Um dieses Thema von Seiten der Körepertherapie zu beleuchten: Im Bereich des Stressmanagements haben wir es überdurchschnittlich häufig mit Patienten zu tun die Knirscher und / oder Presser sind. Also Menschen die bei Stress und Anspannung die Zähne zusammenbeißen, -pressen oder eben während der Nacht knirschen. Diese Patienten haben fast alle mit Spannungskopfschmerz zu tun der vom Nacken her nach vorne aufsteigt. Nach zwei bis drei Wochen Training (Dynamische Entspannung/Rossini Methode) von 10 Minuten pro Tag, nehmen die Beschwerden deutlich ab. Hier sind sowohl die Beschwerden im Kieferbereich wie: schmerzhaftes öffnen des Mundes und Kieferknacken gemeint als auch die Kopfschmerzen. Hier besteht also ein causaler Zusammenhang zwischen Stress und damit aufgebauter Körperspannung und einer Verbesserung durch dynamische Entspannungsverfahren. Der Beobachtungszeitraum für diese Erfahrungen liegt bei ca. 5 Jahren.

#13 |
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Annika Diederichs
Annika Diederichs

Zum Verlauf des M. masseter denke ich, der ist in der Normalversion durchaus funktional. Man denke einmal daran, was für Kräfte auf den UK wirken, wenn wir ein Stück aus etwas herausbeißen wollen. Da muß der UK nach cranio-dorsal gegengezogen werden, wenn die Hauerchen im Schinken stecken. Was sollte dagegen eine Möglichkeit, den UK kräftig vorschieben zu können, für einen Zweck erfüllen? Außerdem möchte ich anmerken, daß meine Kiefergelenke schmerzen, wenn ich den UK kräftig vorschiebe, ibs. gegen Widerstand und der Schmerz wirkt auch noch länger nach.

#12 |
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Es gibt cervikogene, CMD-bedingte Spannungskopfschmerzen und Kombinationen daraus. Besonders für die kraniomandibulären Dysfunktionen müssen Muskeln aktiviert werden, was wiederum die Psyche ins Spiel bringt. Dieses System lässt sich bis ins Becken und darüber hinaus durchkonstruieren. Mit richtiger und somit fachübergreifender Diagnose lässt sich bei adäquater Therapie hochzuverlässig Erfolg erzielen und ist gar nicht schwer.

#11 |
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Solveigh Fuchs
Solveigh Fuchs

@ Dr. Heiko w. Jakob:
Das Fugen-S ist nicht eindeutig geregelt, siehe auch:
http://tinyurl.com/m9jfawl
Oder auch hier, in lustiger Form:
http://tinyurl.com/qa26hyq
MfG
Eule

#10 |
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Heilpraktikerin

Wichtig bei einem komplexen Krankheitsbild wie der CMD ist eine umfangreiche Diagnostik und eine manuell-osteopathische Therapie, die den gesamten Körper einschließt.
Dies ist bedeutsam, um nicht den Schmerzort an einem anderen Körperbereich zu verschieben und so z. B. persistierende Knieschmerzen zu erzeugen. Wenn der Patient von den Füßen her nach oben behandelt wird und das Kiefergelenk der Ort zur Feineinstellung und letzten Korrektur ist, funktioniert das Ganze sehr gut. Ich spreche da aus jahrelanger Erfahrung.
Ein ebenfalls nicht zu unterschätzendes Element ist die Psyche, denn oft leben Patienten ihren Stress über Zähneknirschen und Pressen aus. Eine Behandlung kann nur dann Erfolg haben, wenn auch diese Aspekte berücksichtigt werden.

#9 |
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Dr. Heiko w. Jakob
Dr. Heiko w. Jakob

und…. bitte bitte nicht “Kiefergelenks..wasauchimmer” schreiben! Es sind ja auch keine Kniegelenksbeschwerden, sondern Kniegelenkbeschwerden.

Mit dem “S” sind wir eher so beim Niveau “Kiefernklinik” wie sie zu meinen Studienzeiten gerne genannt wurde… ;-)

#8 |
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@ A. Dietz: sind Sie sich bezüglich des Faserverlaufs sicher?

#7 |
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Nichtmedizinische Berufe

P.S. Wenn mein Kiefer knackt, dann hört man es oft meterweit. Keine sehr angenehme, eher peinliche Sache, wenn es in der Öffentlichkeit geschieht.

Bitte, was ist die “AZ23 Lösung”?

#6 |
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Nichtmedizinische Berufe

Guten Tag,

vielen Dank für diesen Artikel, der mir als Patienten wieder etwas an Informationen gibt.

Ich bin mit dem Thema CMD seit sehr vielen Jahren konfrontiert. Als Nebenbefund einer ziemlich “wüsten” Weisheitszahnresektion fand man nebenbei noch einen knöchernen Sporn an einem Kiefergelenksköpfchen. Die Art und Weise, wie dieser beseitigt werden sollte, fand ich doch etwas abschreckend.

Manuelle Therapie hilft, zumindest bei mir, wenn sie gut gemacht wird. Selbst eine Thaimassage schafft Erleichterung.

Die ganze Problematik ist m.E. nur in Zusammenarbeit von Zahnarzt, ggf. Kieferchirurgen, Physiotherapie und Psychologen zu therapieren.

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Medizinjournalist

Die Beste Form ist immer noch die AZ23 Lösung, wobei die AZ Standards sagen Nr. 35 wär besser

#4 |
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Zahnarzt

Der Casus Cnacksus ist in diesem Fall die in Stein gemeißelte Vorstellung über die Funktion des TMJ mit ihren fatalen Auswirkungen auf Muskulatur, Nerven und Psyche. Wenn man die wahre Funktion nicht kennt, kann man auch nicht erfolgreich therapieren.
Schon allein die ungeheure Fülle der Arbeiten in diesem Bereich müsste einen ernsthaften “Forscher” doch stutzig machen. Unsere diagnostischen Möglichkeiten sind doch heutzutage nicht schlecht. Und doch verzeichnen wir in praktisch allen Arbeiten keinen, aber auch gar keinen Erfolg.
Könnte es vielleicht doch sein, dass sich die Wissenschaft beim Problem um das TMJ seit Jahrhunderten irrt? Dass das TMJ vielleicht ganz anders funktioniert, als wir uns das so vorstellen?
Betrachten wir einen bemuskelten Schädel von der Seite. Da müsste es doch schon einem Medizinstudenten auffallen, dass die Entwicklungsgeschichte sich offenbar einen Fehler geleistet hat. Die Fasern des m. masseter laufen von oben hinten nach vorn unten. Dieser Verlauf ist, wenn wir von der gegenwärtigen Vorstellung ausgehen falsch. Er müsste anders herum verlaufen. Da kommt man ins Grübeln, wer hat sich nun geirrt hat, unsere Mediziner oder die Entwicklungsgeschichte?
Es gibt noch viele andere Beispiele, die zeigen, dass die Wissenschaft keinen Durchblick hat. Solange das so ist, ist auch jede sogenannte wissenschaftliche Arbeit reine Esoterik.

#3 |
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Diese Studien können gar keine Ergebnisse liefern, da es kein einheitliches Kranheitsbild CMD gibt. CMD ist eher ein Sammelbegriff für eine Symptomgruppe mit unterschiedlicher Ätiologie. Es gibt verschiedste Einteilungen und Schweregrade. Ursachen können ein einfache Zahnfehlstellung über Para- und Hyperfunktion – bis hin zum strukturellen Substanzverlust sein. CMD beschränkt sich bei Weitem nicht nur auf das Kiefergelenk, ein komplexes Gesamtsystem muss mit in die Betrachtung einfließen.
Welche Patienten wurden denn mit wem verglichen?
Orofaziale Manualtherapie hilft u.a. einen ev. vorhandenen Hypertonus zu behandeln, nur ist das eben nicht alles.

#2 |
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Zervikogene Kopfschmerzen und Kopfschmerzen bei CMD sind etwas diagnostisch deutlich unterschiedliches. Zervikogene Kopfschmerzen haben strenge Diagnosekriterien. Für die CMD werden zu Jahresbeginn 2013 ebenfalls überarbeitete Diagnosekriterien erscheinen, nachdem es in den letzten Jahren nur die Forschungskriterien gab, die in der klinischen Anwendung nicht unproblematisch waren. Die Diagnose wird künftig einfacher zu stellen sein. Bei beiden Erkrankungen findet sich eine erhöhe Muskelanspannung der perikranialen Muskulatur – es handelt sich jedoch um deutlich unterschiedliche Erkrankungen und die Mehrzahl der Patienten in der Studie wird eher nicht an einem zervikogenen Kopfschmerz nach den international anerkannten Diagnosekriterien gelitten haben. Der zervikogene Kopfschmerz wird deutlich überdiagnostiziert. Der Zusammenhang zwischen primären Kopfschmerzerkrankungen (zB Migräne) und CMD ist klinisch evident und wird zunehmend auch in Studien gezeigt. Den Autoren ist unbedingt zuzustimmen, das eine spezialisierte Therapie und “nicht irgendwas” von Physiotherapeuten angwendet werden sollte. Gute Wirksamkeit zeigen ergänzend trizyklische Antidepressiva, Entspannungsverfahren (PMR, Biofeedback).

#1 |
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