Schummelei im OP

10. November 2008
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Verblindete randomisierte Studien sind in der evidenzbasierten Medizin der Goldstandard zur Erprobung neuer Therapien. Wenn es aber in der Chirurgie keine vergleichbare Operationstechnik gibt, darf dann der Patient zum Schein operiert werden? 

“Innovationstransfer” – Neue bessere Methoden möchte auch die Chirurgie so schnell wie möglich von Forschungslabor auf den Operationstisch bringen. Beim VII. Deutschen Kongress für Versorgungsforschung in Köln vor einigen Wochen diskutierten die Vertreter der schneidenden Zunft, wie Innovatiostransfer á la evidenzbasierter Medizin aussehen kann. Ob ein neuer Wirkstoff wirklich den ersehnten Durchbruch gegen die Krankheit bringt, entscheiden klinische Studien. Immer dann, wenn es zur neuen Substanz keine wirksame Alternative gibt, ist die randomisierte verblindete Studie im Vergleich zum Placebo das Maß allen Fortschritts. Gilt das auch für die Chirurgie? Darf man Patienten zum Schein operieren?

Hautschnitt statt Arthroskopie

Deutsche Ethikkommissionen haben bisher nicht viel von Placebo-OP’s gehalten. Von den rund 20 bis 25 Studien, die weltweit bisher mit Schein-Eingriffen kontrolliert wurden, stammt keine einzige aus Deutschland. “In den Versorgungsalltag lassen sich Ergebnisse, die unter Idealbedingungen einer klinischen Studie gewonnen worden sind, oft nur schwer übertragen.” meint Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Wer mittels Placebo-Chirurgie überprüft, ob ein Eingriff tatsächlich notwendig ist, erlebt sehr oft Überraschungen: Schon 1959 zeigte sich bei Patienten mit Angina pectoris, dass eine Ligation der linken inneren Brustwandarterie zum Schein bessere Ergebnisse bringt als die tatsächliche Operation.

Eines der bekanntesten Beispiele für den Placebo-Effekt in der Chirurgie ist die Arthroskopie bei der Kniegelenksarthrose. Am 11. Juli 2002 erschien im New England Journal of Medicine ein Artikel von Bruce Moseley vom amerikanischen Houston Veterans Affairs Medical Center. Ein kleiner Hautschnitt hat danach die gleiche heilbringende Wirkung wie eine Kniespülung oder eine arthoskopische Knorpelglättung. Sechs Jahre lang kritisierten Skeptiker immer wieder, dass männliche Veteranen um 75 wohl nicht als ideale Studiengruppe herhalten könnten. Vor zwei Monaten jedoch bestätigte Alexandra Kirkley von der kanadischen University of Western Ontario Moseleys Ergebnisse – mit sorgfältig ausgewählten “typischen” Arthrosepatienten. Die Studienziele waren genau definierte Parameter, die sich nicht nur an subjektivem Schmerz, sondern auch an der Beweglichkeit des Gelenks orientierten.

Zerstörtes Vertrauen

Auch weitere Veröffentlichungen zeigten immer wieder: Placebo ist oft ebenso wirksam wie der tiefe Schnitt. Also sollten die Ärzte in Zukunft dem Patienten die Wahrheit über ihre Tätigkeit vorenthalten, wenn sich der Scheinoperierte besser fühlt? Nein, sagt Hartwig Bauer. Placebo-Studien dienen der Wissenschaft, nicht der alltäglichen Fürsorge. Die Bedeutung eines Eingriffs sollen Chirurgen nur dann mit dem Placebo-Schnitt kontrollieren, “wenn wir uns nicht sicher sind, ob das Operationsprinzip entscheidend für das Befinden des Patienten ist.” Die Verwendung von Placebos allein ist kein Heilmittel. Eine Review über 114 Studien der Dänen Asbjørn Hróbartsson und Peter Gøtzsche zeigt das deutlich. Wenn die Placebo-Gruppe mit einer Negativkontrolle, also einem bewussten Verzicht auf die aktuelle Behandlung, verglichen wird, verschwindet der Placebo-Effekt. Denn oft sorgt allein die Teilnahme an der Studie für einen Aufschwung. Studienprobanden sind häufig Patienten, denen es zur Zeit ihrer Einwilligung besonders schlecht geht.

Auch Placebo-Operationen sind nicht ungefährlich. Schon die Narkose trägt zum Operationsrisiko bei größeren Eingriffen bei. Je nach Größe des Schnitts kommt dazu noch die Infektionsgefahr. Wichtigstes Argument ist schließlich das Vertrauen zwischen Arzt und Patient. Der Einsatz von Placebos außerhalb wissenschaftlicher Studien ist so etwas wie eine Mogelpackung. Es ist Betrug am Patienten – sagen Ärzte und viele Medizin-Ethiker. Dennoch, Placebos haben auch in der Chirurgie weniger Nebenwirkungen und führen letztendlich zu einem Therapieerfolg.

Placebos aus der Apotheke

Die Einstellung von Ärzten zum Thema “Placebo” ist also durchaus zwiespältig. Eine aktuelle Umfrage unter amerikanischen Rheumatologen und Internisten ergab, dass rund die Hälfte ihren Patienten regelmäßig Placebos verschreiben. Sehr oft verwendeten sie dabei den Ausdruck “Die Medizin richtet sich nicht direkt gegen Ihre Krankheit, wird Ihnen aber helfen.” Meist handelt es sich um Vitamine oder Analgetika, zuweilen aber auch Antibiotika, die unerwünschte Wirkungen haben könnten. Eine dänische Studie kam in einer ähnlichen Umfrage auf 86 Prozent placebo-verordnender Ärzte. Bei Studien erfährt nur etwa jeder zweite Teilnehmer, ob er zur Kontrollgruppe gehörte oder das Verum-Präparat bekam, berichtete Jos Kleijnen von der New York University schon 2002.

Die Diskussion, ob der Einsatz von Placebos im Operationssaal unethisch ist, wird sich wohl noch eine Weile hinziehen. Wichtig sei aber, so meint Hartwig Bauer, dass die Risiken bei einem “Schein-Eingriff” vernachlässigbar klein seien. Auch solle der Patient um mögliche Konsequenzen Bescheid wissen. Vorerst wird also Placebo-Chirurgie als Mittel für den Innovationstransfer wohl nur dann zum Einsatz kommen, wenn sich der Wert einer Operation anders nicht untersuchen lässt.

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Allgemein

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14 Kommentare:

Gesundheits- und Krankenpfleger

@mm doch Selbstheilungskräfte des Körpers sind mir sehr wohl bekannt, ja auch aus eigener Erfahrung an meinem Körper. auf diese setze ich immer wieder. Doch lügen und gaukeln darf man nicht.

@dottore: Sie kennen wahrscheinlich nur die heutige profitbringende Pharmazie. Sehr viele ernst zu nehmende modern eingestellte Mediziner greifen wieder sehr gerne zu alten Heilmitteln, die schon in der Antike ihren Platz hatten.

Wir sollten hier beim Thema bleiben! Ein vorgetäuschter chirurgischer Eingriff und das ist ein Hautschnitt mit anschließender Naht, ist eben nicht in Ordnung; dieser Eingriff kann Strafrechtlich verfolgt werden, es ist Körperverletzung.
In 34 Berufsjahren habe ich noch keinen Prozeß erlebt, wenn mal etwas schief gelaufen ist und man zu dem Patienten offen und ehrlich war !!! Denn diese Ehrlichkeit wird durch das Vertrauen des Patienten immer wieder belohnt, er ist sich sicher, daß er nicht angelogen wird, er bleibt auch für die Zukunft als dankbarer und mündiger Patient erhalten..

#14 |
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marina geyer
marina geyer

lieber rg, von selbstheilungskräften des körpers haben sie scheinbar noch nicht gehört. nunja, da kann weder ein pharmariese was verdienen, noch sind nebenwirkungen zu befürchten.

#13 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Niveaulos !!!
welche Macheschaften !!!
welche Ignoranz !!!
welche Selbstherrlichkeit !!!
von wegen, “wer heilt hat Recht” das ist keine Heilung, das ist Schalatanerie, und mit dem Finger zeigen viele auf die Heipraktiker. Diese verwenden wenigstens noch Mittel mit wirksamen Substanzen….

#12 |
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Dipl. KT P.M. Berchid
Dipl. KT P.M. Berchid

-wer heilt tut recht!

#11 |
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ute kortebein
ute kortebein

bedenkenswert, wieviele “befürworter” dieser schummelei ihre billigung bescheinigen. fragt sich nur, ob sie sich selbst unter diesen voraussetzungen unters messer legen würden, denn ich bezweifle, daß am eigenen klientel der plazebo-effekt ebenfalls so leichtfertig getestet wird. vorsicht wäre dann auch bei den privat-versicherten geboten, denn wir wollen schließlich nicht tatsächlich noch vor dem kadi landen, auch wenn wir zu denen gehören, die zu gut versichert sind. schließlich haben wir einen eid geschworen, und wenn wir dem patienten dann doch mal einen schnitt zuviel zugefügt haben sollten, der placebo-effekt sich nicht einstellen will oder das entfernte organ eigentlich noch ganz gut in schuß war, ist das ja schließlich auch nur menschlich, denn das wir auch nur menschen sind, das will man uns ja wohl nicht absprechen wollen, auch wenn wir uns selbst gerne mal zu den auserwählten gottes aufspielen. das bringt die macht dse berufes nun mal so mit sich.

#10 |
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Dr. med. Gabriele Stengel
Dr. med. Gabriele Stengel

Es ist doch wohl eher unserer Eitelkeit als Operateur als der Wunsch keinen Rechtsstreit zu provozieren, der uns konfusioniert.
Schmerzen werden nun mal zentral verarbeitet und jeder Orthaopäde wird mir bestätigen, dass er so bei manchem Rö/CT Bild schon gedacht hatte, warum der nicht im Rollstuhl sitzt?
Oder geht es gar um pecuniäre Aspekte, da wir z.B. in Deutschland ein Land sind mit überüberdurschschnittlich vielen Knie-OPs?

#9 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Tja, da scheinen doch manche, die den Äskulapaufkleber auf der Windschutzscheibe haben, sehr oberflächlich mit der Würde des Patienten um zu gehen. Von mündigen Patienten haben diese Leute wohl noch nichts gehört. Viele Patienten schauen ehrfurchts – und vertrauensvoll zu ihrem Arzt auf. Kann ein rechtschaffener und korrekter Mensch solche “Machenschaften” sich auf seine Fahnen schreiben ? Wenn “Ja” dann sollen sie dies auch auf ihr “Arztschild” am Eingang schreiben, vielleicht den Zusatz “Ich bin nicht ehrlich und mißbrauche Ihr Vertrauen zu Ihrem Wohl”

#8 |
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Peter VonRüsten
Peter VonRüsten

der zweck heiligt die/das mittel….

unsere krankheiten spielen sich wahrhaft nur im kopf ab…

placebo heilt diesen kopf…..

einige kommentare stellen tatsächlich die ärztliche realität auf den kopf…

naja..mal schauen was die zukunft uns da noch bescheren wird ?

#7 |
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Dr. med. Udo Kredlau
Dr. med. Udo Kredlau

Zum einen werden sich die Autoren dieser Studie ja wohl vorher um die rechtliche Situation Gedanken gemacht haben, gerade in Amerika. Die “Probanden”/Patienten müssen ja auch zugestimmt haben, sodaß nicht unbedingt von Körperverletzung die Rede sein kann, maximal von Unehrlichkeit.
Zum anderen werden ja in der alltäglichen Praxis auch Eingriffe mit einer anderen Verfahrensweise beendet, als dies vorher vielleicht geplant war. Solange die Aufklärung korrekt war, ist dies auch keine Körperverletzung.
Und bevor wir den Staatsanwalt einschalten: müssen wir uns als Ärzte auch selbstkritsch fragen, ob die Indikationsstellung zu solch einem Eingriff korrekt war? Zudem kommt in unserer Gesellschaft die Erwartungshaltung dazu, man könne alles reparieren und das möglichst sofort…..
Ich denke hier kommen viele Aspekte zusammen, insgesamt scheint die Antwort wohl nicht so einfach zu sein.
Im Zweifelsfall würde ich auch eher für “nil nocere” tendieren.

#6 |
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marina geyer
marina geyer

wer heilt, hat recht… nur nicht in deutschland. selbst wenn in einem placeboversuch deutlich die selbstheilungskraft aktiviert wird, kann das dem praktizierenden einen gefängnisaufenthalt bescheren, wie die reaktion hier deutlich zeigt.

#5 |
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Walfried Tschauder
Walfried Tschauder

Da sieht man wieder, wie in der Medizin mit Statistiken jongliert wird!
Hat wohl schon jemand untersucht, wie es möglich ist, daß ein Mensch, der in seinem Leben jedwede Medizin verweigert hat, 107 Jahre alt werden konnte? Was sagen die medizinischen Statistiker dazu?

#4 |
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ute kortebein
ute kortebein

also da kann ich RG nur vollkommen recht geben! das soetwas legal ist, kann ich mir nicht denken, das sollte man einem medizinrechtler vorlegen, denn wie sieht es mit der patientenaufklärungspflicht aus? wenn ich soetwas nachträglich herausbekäme, würde ich die klinik, bzw. die ärzte bis zum verfassungsgericht verklagen.

#3 |
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Ich würde das nicht ganz so dogmatisch sehen. Schon die Tatsache, dass die Schein-OP einen ähnlichen Outcome haben kann, wie der richtige Eingriff sollte einem doch zu denken geben. Da enstpricht der harmlose Hautschnitt dann doch wohl eher dem stets geforderten “nil nocere”.

#2 |
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Gesundheits- und Krankenpfleger

Das ist keine Wissenschaft mehr, ich würde den Arzt verklagen, denn meine OP-Einwilligung lautet auf Arthroskopie und nicht auf Hautschnitt. Ei Hautschnitt kann in LA gemacht werden, eine Arthroskopie erfordert eine umfangreichere LA oder Regionalanästhesie, bzw. Vollnarkose. Das ist dann Körperverletzung! zudem ein schwerer Vertrauensmissbrauch. Und wie sieht dann die Honorarrechnung aus? diese ist da wohl auch Betrug !!!

#1 |
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